放射科質量檢查評審內容扣分得分

1、浙江省綜合性醫(yī)院放射質控檢查標準（2015年版）扣分醫(yī)院，總200分（二級醫(yī)院除缺項外，計應得總分）分，得分率評審項 目分 值評審內容評審方法扣 分得 分扣分理由一、學 科建設 和設 置、布 局、設 備設施 符合放 射診療 管理規(guī)3放射科診斷（包括常規(guī)X線、）實行統(tǒng)一管理查任命書，排班表，各自獨立扣 3分，有 輪轉計劃但未實施扣13分。3服務項目符合放射診療管 理規(guī)定，與醫(yī)院診療科目和 功能任務T查服務項目，醫(yī)院診療科目許可登記。2影像設備與三級醫(yī)院服務 功能相匹配，能夠滿足臨床 診治疑難重癥及開展醫(yī)療 技術等服務需求。包括：64排及以上、數(shù)字 X線（、）、1.5T 及以上、數(shù)字胃腸機、乳腺X

2、線線機、胃 腸X線機、移動式C臂機等（、二級醫(yī)院 可以缺項）。每缺1項扣1分3開展放射服務項目滿足臨 床工作需求X線攝片、X線造影、乳腺鋁靶X線、 數(shù)字胃腸透視和造影、平掃和增強、特殊 三維成像、平掃、和增強、水成像及血管 成像、特殊檢查、介入診療等（介入診療， 二級醫(yī)院可以缺項）。每缺1項扣1分定，服 務項目 滿足臨 床診療 需要（30 分）3有明確的服務項目、時限規(guī) 定現(xiàn)場查看，急診檢查半小時內出具才氏告，普通檢查2小時內出具報告。、造影檢查 后24小時出具才氏告,疑難討論病例報告時 間順延。3提供每天24小時X線攝片、 床邊攝片和服務查資料。每缺1項扣1分2提供24小時介入診療服務查登記

3、（二級醫(yī)院可缺項）。2普通報告時間精確到時，急 診精確到分查診斷才氏告。6根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備 醫(yī)療技術人員，人員梯隊結 構合理。三級醫(yī)院科主任具備主任醫(yī)師職稱得 3分，具備副主任醫(yī)師得 2分，二級醫(yī)院科 主任具備副主任醫(yī)帥職稱人員得 3分，具 備主治醫(yī)帥職稱人員得2分。從事介入治療醫(yī)師至少有 1名副主任醫(yī)師得2分。（二級醫(yī)院可缺項）。按照系統(tǒng)設立亞專業(yè)組，三甲醫(yī)院應由副 高以上負責得1分，（二級醫(yī)院可缺項）。3重點學科建設二甲醫(yī)院放射科為國家級質控中心或重點 ?？?分,省級質控中心或重點專科 2分， 市級質控中心或重點?？?分。三乙醫(yī)院 放射科為省級質控中心或重點專科 3分， 市級質控中心

4、或重點?？?2分。（二級醫(yī) 院可缺項）。二、技 術、人 員和設 備符合 放射診 療管理 規(guī)定（15）3介入技術、介入診療項目符 合準入要求查衛(wèi)生部門認定的資格。（二級醫(yī)院可缺項）3介入診療人員取得準入資 格（二級醫(yī)院可缺項）介入診療人員準入取得衛(wèi)生部門認定的資 格2分，醫(yī)院對介入診療操作人員實行授 權1分。3從事放射診斷應有執(zhí)業(yè)醫(yī) 師資格查相應證書，1人不符合扣1分。4從事、醫(yī)技人員及技師應經 上崗培訓三甲醫(yī)院、上崗證醫(yī)技各 8本，技師上崗證2本，三乙醫(yī)院、上崗證醫(yī)技各 6本，技師上崗證2本，二甲醫(yī)院、上崗證醫(yī)技各4本（注：上崗 證可代替上崗證。二級醫(yī)院可缺項），缺1 人扣1分。2大型乙類設備

5、具有配置許 可證查配置許可證，缺1份扣分。三、影 像質量 控制與 持續(xù)改 進（50 分）3建立放射科各級人員崗位 職責查制度建立情況及工作人員知曉情況，缺 1項扣1分。3建立放射科管理制度按放射科管理與技術規(guī)范，查制度建立 情況及工作人員知曉情況， 不完善扣13 分。15診斷報告質量抽查X線、報告各20份，按照2011年省 放射科影像技術和診斷質量評價指南要 求，1份不符合扣1分。15圖像質量，圖像質量責任人 可以追蹤抽查X線、報圖像各20份，按照2011 年省放射科影像技術和診斷質量評價指南 要求，弁圖像采集責任人可以追蹤。1份不符合扣1分。5建立綜合讀片及疑難病例 討論制度每周不少于3次，

6、查記錄（綜合讀片及疑 難病例討論記錄可以合弁，允許電子文 擋）。未開展，無記錄扣5分，不完整扣1 3分。5建立放射診斷與手術、病理 或出院隨訪制度制度與隨訪記錄不完整扣13分。有隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診 斷質量2分。4建立機器操作規(guī)程，弁上 墻。現(xiàn)場考核工作人知曉情況，回答不全扣 14分。四、介 入診療 質量控 制與持 續(xù)改進（15 分）（二級 醫(yī)院可 缺項）3建立介入診療管理制度，介 入診療術后隨訪制度，導管 室管理制度等，非本科病人 的介入診療應后術前會診 制度查資料弁了解落實情況，未建立相應管理 制度扣12分，實施不完善扣13分。3建立導管、導絲、植入器械 等介入器材領用、保管

7、、使 用管理制度，介入器材可以 溯源（來源、去向）查記錄2導管室納入醫(yī)院院感管理 和檢測范圍。定期檢測記 錄。查記錄2導管室布局合理，符合院感 要求現(xiàn)場查看2開展血管內介入診療應具 備800以上機現(xiàn)場查看3開展介入診療工作（心臟介 入除外）每年外周血管介入診療手術病例不少于 100例，其中開展三級介入診療手術不少 于30例，每缺少10例扣1分，或綜合介入 診療手術病例不少于300例，其中開展三 級以上綜合介入診療手術不少于 150例。每缺少20例扣1分五、設 備管理 與信息 化管理（20分）3建立設備維護管理制度，有 專職人員負責對設備進行 定期校正和維護每臺設備的定期校正和維護均落實到人，

8、查看資料3大型設備日常維護和使用 保養(yǎng)查設備使用日志3有設備不良事件報告制度查記錄及報告登記3科室信息化建設：實地查看，有全院 3分；僅有放射科 2 分；部分1分。2至少具備3年在線查詢調閱圖像，每減少1年扣1分。2各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實 現(xiàn)患人個唯一編碼 管理。現(xiàn)場檢查2桁息化資料完整；診斷才骷 修改設置權限，報告修改后 可查閱原報告信息實地查看，隨機調閱圖像，不能查看扣2分，未設置權限扣1分2醫(yī)技科室檢查項目資源共 享查六、醫(yī) 療安全 與病人 隱私保 護（25 分）5建立危急值（?。﹫蟾嬷贫扔芯W絡監(jiān)控功能、保障危急值報告、處置 及時得5分。信息系統(tǒng)能夠提示危急值，通過網絡平臺才骷，有語音

9、或醒目的文字提醒得 4分。通過電話報告弁有登記得 3分。未開展不得分。4建立放射科危重病搶救應 急預案查資料，問詢相關人員。無預案扣 5分。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程2分?？剖抑付▽Ｈ素撠煈惫芾恚醒菥?，急救藥品器材具有可及性和質量保證 2分?；颊甙l(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，弁對搶救過程句記次和討論 2分。2建立網絡信息故障應急預 案現(xiàn)場考核相關人員知曉情況2室、X線造影室配備急救藥 品和急救用品實地查看，包括：氧氣、吸引器、簡易呼 吸氣囊、注射器、腎上腺素、地塞米松、 氨茶4僉、多巴胺、非那根、阿托品等。急 救藥品和急救用品不完整扣 1-3分，有過 期藥品扣3分2對

10、比劑過敏反應的處理能 力實地考核醫(yī)務人員3名，回答要點不完整 酌情扣1-5分2使用對比劑前要簽署知情 同意書查記錄，未簽署知情同意書扣 2分2質量與安全培訓每年至少2次，有記錄2有對比劑中度以上不良反應、大型設備不良事件、 醫(yī) 療糾紛等醫(yī)療安全（不良）事件報告N度查登記2放射科檢查室設更衣室 （處）現(xiàn)場查看，有1處未設置扣1分2病人檢查資料隱私保護查看取才氏告流程七、環(huán) 境保護 與輻射（15分）5X線機房、機房符合輻射防 護規(guī)定，配備必要的輻射防 護用品，檢查室門口設置輻 射警告標志和 X線輻射的1處不符合要求扣1分5建立輻射防護管理制度；X 線檢查過程中無關人員不 得進入機房，確需陪同，應

11、采取預防輻射措施。實地查看，未建立制度扣 5分，輻射防護 措施未落實扣13分3工作人員按規(guī)定佩戴放射 計量儀，定期進行輻射安全 培訓和健康檢查現(xiàn)場查看及查看記錄2有專人負責輻射安全管理， 負責放射計量儀收發(fā)和監(jiān) 測結果反饋查記錄八、科 主任負 責，組 成質控 管理小 組，根 據(jù)核心 制度、 崗位職 責、質 量安全 指標， 定期進 行質量 控制活 動，（305每月對診斷報告質量進行 檢查，總結分析，落實改進 措施。查記錄，按照2011年省放射科影像技術和診斷質量評價指南要求，未開展扣5分，每缺一次扣1分5每月對技術質控進行檢查， 總結分析，落實改進措施。查記錄，按照2011年省放射科影像技術和診斷質量評價指南要求，未開展扣5分，每缺一次扣1分2系統(tǒng)能為影像診斷提供診 斷格式、流程以及審核、質量監(jiān)管支持查2參加放射質控活動，按時上 報規(guī)定的統(tǒng)計數(shù)據(jù)查省、市放射質控中心記錄，不參加質控 活動或不上報規(guī)定的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每缺一次 扣1分3放射診斷與手術、病理或出 院隨訪符合率：三甲）94% 三乙）92%二甲）90%查記錄，每卜降2嘮口 1分3