放射科質(zhì)量檢查評(píng)審內(nèi)容扣分得分

1、浙江省綜合性醫(yī)院放射質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)（2015年版）扣分醫(yī)院，總200分（二級(jí)醫(yī)院除缺項(xiàng)外，計(jì)應(yīng)得總分）分，得分率評(píng)審項(xiàng) 目分 值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法扣 分得 分扣分理由一、學(xué) 科建設(shè) 和設(shè) 置、布 局、設(shè) 備設(shè)施 符合放 射診療 管理規(guī)3放射科診斷（包括常規(guī)X線、）實(shí)行統(tǒng)一管理查任命書，排班表，各自獨(dú)立扣 3分，有 輪轉(zhuǎn)計(jì)劃但未實(shí)施扣13分。3服務(wù)項(xiàng)目符合放射診療管 理規(guī)定，與醫(yī)院診療科目和 功能任務(wù)T查服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院診療科目許可登記。2影像設(shè)備與三級(jí)醫(yī)院服務(wù) 功能相匹配，能夠滿足臨床 診治疑難重癥及開展醫(yī)療 技術(shù)等服務(wù)需求。包括：64排及以上、數(shù)字 X線（、）、1.5T 及以上、數(shù)字胃腸機(jī)、乳腺X

2、線線機(jī)、胃 腸X線機(jī)、移動(dòng)式C臂機(jī)等（、二級(jí)醫(yī)院 可以缺項(xiàng)）。每缺1項(xiàng)扣1分3開展放射服務(wù)項(xiàng)目滿足臨 床工作需求X線攝片、X線造影、乳腺鋁靶X線、 數(shù)字胃腸透視和造影、平掃和增強(qiáng)、特殊 三維成像、平掃、和增強(qiáng)、水成像及血管 成像、特殊檢查、介入診療等（介入診療， 二級(jí)醫(yī)院可以缺項(xiàng)）。每缺1項(xiàng)扣1分定，服 務(wù)項(xiàng)目 滿足臨 床診療 需要（30 分）3有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī) 定現(xiàn)場(chǎng)查看，急診檢查半小時(shí)內(nèi)出具才氏告，普通檢查2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告。、造影檢查 后24小時(shí)出具才氏告,疑難討論病例報(bào)告時(shí) 間順延。3提供每天24小時(shí)X線攝片、 床邊攝片和服務(wù)查資料。每缺1項(xiàng)扣1分2提供24小時(shí)介入診療服務(wù)查登記

3、（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。2普通報(bào)告時(shí)間精確到時(shí)，急 診精確到分查診斷才氏告。6根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備 醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié) 構(gòu)合理。三級(jí)醫(yī)院科主任具備主任醫(yī)師職稱得 3分，具備副主任醫(yī)師得 2分，二級(jí)醫(yī)院科 主任具備副主任醫(yī)帥職稱人員得 3分，具 備主治醫(yī)帥職稱人員得2分。從事介入治療醫(yī)師至少有 1名副主任醫(yī)師得2分。（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。按照系統(tǒng)設(shè)立亞專業(yè)組，三甲醫(yī)院應(yīng)由副 高以上負(fù)責(zé)得1分，（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。3重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)二甲醫(yī)院放射科為國家級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn) ?？?分,省級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?2分， 市級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?分。三乙醫(yī)院 放射科為省級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?3分， 市級(jí)質(zhì)控中心

4、或重點(diǎn)專科 2分。（二級(jí)醫(yī) 院可缺項(xiàng)）。二、技 術(shù)、人 員和設(shè) 備符合 放射診 療管理 規(guī)定（15）3介入技術(shù)、介入診療項(xiàng)目符 合準(zhǔn)入要求查衛(wèi)生部門認(rèn)定的資格。（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）3介入診療人員取得準(zhǔn)入資 格（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）介入診療人員準(zhǔn)入取得衛(wèi)生部門認(rèn)定的資 格2分，醫(yī)院對(duì)介入診療操作人員實(shí)行授 權(quán)1分。3從事放射診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī) 師資格查相應(yīng)證書，1人不符合扣1分。4從事、醫(yī)技人員及技師應(yīng)經(jīng) 上崗培訓(xùn)三甲醫(yī)院、上崗證醫(yī)技各 8本，技師上崗證2本，三乙醫(yī)院、上崗證醫(yī)技各 6本，技師上崗證2本，二甲醫(yī)院、上崗證醫(yī)技各4本（注：上崗 證可代替上崗證。二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)），缺1 人扣1分。2大型乙類設(shè)備

5、具有配置許 可證查配置許可證，缺1份扣分。三、影 像質(zhì)量 控制與 持續(xù)改 進(jìn)（50 分）3建立放射科各級(jí)人員崗位 職責(zé)查制度建立情況及工作人員知曉情況，缺 1項(xiàng)扣1分。3建立放射科管理制度按放射科管理與技術(shù)規(guī)范，查制度建立 情況及工作人員知曉情況， 不完善扣13 分。15診斷報(bào)告質(zhì)量抽查X線、報(bào)告各20份，按照2011年省 放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南要 求，1份不符合扣1分。15圖像質(zhì)量，圖像質(zhì)量責(zé)任人 可以追蹤抽查X線、報(bào)圖像各20份，按照2011 年省放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南 要求，弁圖像采集責(zé)任人可以追蹤。1份不符合扣1分。5建立綜合讀片及疑難病例 討論制度每周不少于3次，

6、查記錄（綜合讀片及疑 難病例討論記錄可以合弁，允許電子文 擋）。未開展，無記錄扣5分，不完整扣1 3分。5建立放射診斷與手術(shù)、病理 或出院隨訪制度制度與隨訪記錄不完整扣13分。有隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診 斷質(zhì)量2分。4建立機(jī)器操作規(guī)程，弁上 墻。現(xiàn)場(chǎng)考核工作人知曉情況，回答不全扣 14分。四、介 入診療 質(zhì)量控 制與持 續(xù)改進(jìn)（15 分）（二級(jí) 醫(yī)院可 缺項(xiàng)）3建立介入診療管理制度，介 入診療術(shù)后隨訪制度，導(dǎo)管 室管理制度等，非本科病人 的介入診療應(yīng)后術(shù)前會(huì)診 制度查資料弁了解落實(shí)情況，未建立相應(yīng)管理 制度扣12分，實(shí)施不完善扣13分。3建立導(dǎo)管、導(dǎo)絲、植入器械 等介入器材領(lǐng)用、保管

7、、使 用管理制度，介入器材可以 溯源（來源、去向）查記錄2導(dǎo)管室納入醫(yī)院院感管理 和檢測(cè)范圍。定期檢測(cè)記 錄。查記錄2導(dǎo)管室布局合理，符合院感 要求現(xiàn)場(chǎng)查看2開展血管內(nèi)介入診療應(yīng)具 備800以上機(jī)現(xiàn)場(chǎng)查看3開展介入診療工作（心臟介 入除外）每年外周血管介入診療手術(shù)病例不少于 100例，其中開展三級(jí)介入診療手術(shù)不少 于30例，每缺少10例扣1分，或綜合介入 診療手術(shù)病例不少于300例，其中開展三 級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于 150例。每缺少20例扣1分五、設(shè) 備管理 與信息 化管理（20分）3建立設(shè)備維護(hù)管理制度，有 專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行 定期校正和維護(hù)每臺(tái)設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人，

8、查看資料3大型設(shè)備日常維護(hù)和使用 保養(yǎng)查設(shè)備使用日志3有設(shè)備不良事件報(bào)告制度查記錄及報(bào)告登記3科室信息化建設(shè)：實(shí)地查看，有全院 3分；僅有放射科 2 分；部分1分。2至少具備3年在線查詢調(diào)閱圖像，每減少1年扣1分。2各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí) 現(xiàn)患人個(gè)唯一編碼 管理?，F(xiàn)場(chǎng)檢查2桁息化資料完整；診斷才骷 修改設(shè)置權(quán)限，報(bào)告修改后 可查閱原報(bào)告信息實(shí)地查看，隨機(jī)調(diào)閱圖像，不能查看扣2分，未設(shè)置權(quán)限扣1分2醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目資源共 享查六、醫(yī) 療安全 與病人 隱私保 護(hù)（25 分）5建立危急值（?。﹫?bào)告制度有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能、保障危急值報(bào)告、處置 及時(shí)得5分。信息系統(tǒng)能夠提示危急值，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)才骷，有語音

9、或醒目的文字提醒得 4分。通過電話報(bào)告弁有登記得 3分。未開展不得分。4建立放射科危重病搶救應(yīng) 急預(yù)案查資料，問詢相關(guān)人員。無預(yù)案扣 5分。有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程2分。科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證 2分?；颊甙l(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，弁對(duì)搶救過程句記次和討論 2分。2建立網(wǎng)絡(luò)信息故障應(yīng)急預(yù) 案現(xiàn)場(chǎng)考核相關(guān)人員知曉情況2室、X線造影室配備急救藥 品和急救用品實(shí)地查看，包括：氧氣、吸引器、簡易呼 吸氣囊、注射器、腎上腺素、地塞米松、 氨茶4僉、多巴胺、非那根、阿托品等。急 救藥品和急救用品不完整扣 1-3分，有過 期藥品扣3分2對(duì)

10、比劑過敏反應(yīng)的處理能 力實(shí)地考核醫(yī)務(wù)人員3名，回答要點(diǎn)不完整 酌情扣1-5分2使用對(duì)比劑前要簽署知情 同意書查記錄，未簽署知情同意書扣 2分2質(zhì)量與安全培訓(xùn)每年至少2次，有記錄2有對(duì)比劑中度以上不良反應(yīng)、大型設(shè)備不良事件、 醫(yī) 療糾紛等醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告N度查登記2放射科檢查室設(shè)更衣室 （處）現(xiàn)場(chǎng)查看，有1處未設(shè)置扣1分2病人檢查資料隱私保護(hù)查看取才氏告流程七、環(huán) 境保護(hù) 與輻射（15分）5X線機(jī)房、機(jī)房符合輻射防 護(hù)規(guī)定，配備必要的輻射防 護(hù)用品，檢查室門口設(shè)置輻 射警告標(biāo)志和 X線輻射的1處不符合要求扣1分5建立輻射防護(hù)管理制度；X 線檢查過程中無關(guān)人員不 得進(jìn)入機(jī)房，確需陪同，應(yīng)

11、采取預(yù)防輻射措施。實(shí)地查看，未建立制度扣 5分，輻射防護(hù) 措施未落實(shí)扣13分3工作人員按規(guī)定佩戴放射 計(jì)量儀，定期進(jìn)行輻射安全 培訓(xùn)和健康檢查現(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄2有專人負(fù)責(zé)輻射安全管理， 負(fù)責(zé)放射計(jì)量儀收發(fā)和監(jiān) 測(cè)結(jié)果反饋查記錄八、科 主任負(fù) 責(zé)，組 成質(zhì)控 管理小 組，根 據(jù)核心 制度、 崗位職 責(zé)、質(zhì) 量安全 指標(biāo)， 定期進(jìn) 行質(zhì)量 控制活 動(dòng)，（305每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行 檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn) 措施。查記錄，按照2011年省放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南要求，未開展扣5分，每缺一次扣1分5每月對(duì)技術(shù)質(zhì)控進(jìn)行檢查， 總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。查記錄，按照2011年省放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南要求，未開展扣5分，每缺一次扣1分2系統(tǒng)能為影像診斷提供診 斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持查2參加放射質(zhì)控活動(dòng)，按時(shí)上 報(bào)規(guī)定的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)查省、市放射質(zhì)控中心記錄，不參加質(zhì)控 活動(dòng)或不上報(bào)規(guī)定的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每缺一次 扣1分3放射診斷與手術(shù)、病理或出 院隨訪符合率：三甲）94% 三乙）92%二甲）90%查記錄，每卜降2嘮口 1分3