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放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案表姓 名單 位電 話建檔日期勞動(dòng)者基本情況表單位：姓名：性別：民族：出生日期：家庭地址：工種：學(xué)歷：技術(shù)職稱(chēng)：放射工作人員證號(hào)：所在作業(yè)場(chǎng)所名稱(chēng)：職業(yè)史既往史職業(yè)病危害接觸史職業(yè)健康檢查情況表上 崗前檢查 情況檢查日期結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)在崗期 間檢查情況檢查日期結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)復(fù)查項(xiàng)目復(fù)查結(jié)論復(fù)查機(jī)構(gòu)離 崗 時(shí)檢查情 況檢查日期結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)教育培訓(xùn)情況表培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)結(jié)果作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)情況表作業(yè)場(chǎng)所 名稱(chēng)檢測(cè) 日期檢測(cè)結(jié)論檢測(cè)機(jī)構(gòu)復(fù)測(cè) 日期復(fù)測(cè)結(jié)論復(fù)測(cè) 機(jī)構(gòu)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)年度監(jiān)測(cè)單位第一季度uGy第二季度uGy第三季度uGy第四季度uGy合計(jì)mSv/年職業(yè)病診療情況表診斷情況診斷日期職業(yè)病種類(lèi)診斷機(jī)構(gòu)治療情況治療日期病情處方治療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師6

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