陜西煤礦“建立”工程備案表統(tǒng)一格式

1、cheng備案編號煤炭工業(yè)建設(shè)工程竣工驗工程名稱：主井驅(qū)動機(jī)房建設(shè)單位：榆陽區(qū)白鷺煤礦備案 機(jī)關(guān)：煤炭工業(yè)陜西建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督中心站直屬監(jiān)督站備案日期：年 月 日煤炭工業(yè)陜西建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督中心站直屬監(jiān)督站工程竣工驗收備案表工程名稱主井驅(qū)動機(jī)房工程地址榆陽區(qū)白鷺煤礦工程規(guī)模工程類別民建結(jié)構(gòu)類型獨立基礎(chǔ)可行性研究報告 或規(guī)劃許可證號開工報告或施 工許可證號監(jiān)督注冊號單 位 名 稱資質(zhì)等級項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建設(shè)單位：榆陽區(qū)白鷺煤礦王樹斌勘察單位：設(shè)計單位：韓城礦務(wù)局設(shè)計院乙級覃可夫施工單位：榆林市龍盟水利水電工程有限公司二級折鳳山監(jiān)理單位：遼寧誠信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司甲級質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)：煤炭工業(yè)陜西

2、建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督中心站里:屬監(jiān)督站備案理由：本工程已按建設(shè)工程質(zhì)量管理條例第十六條規(guī)定通過了竣工驗收，條件具備，驗收合 格，備案資料齊全?，F(xiàn)報送備案。建設(shè)單位負(fù)責(zé)人：（公章）報送時間：年月日竣 工 驗 收 意 見勘察單位意見符合勘察要求單位（項目）負(fù)責(zé)人：4（公章）尹月日設(shè)計單位意見符合規(guī)范和設(shè)計要求單位（項目）負(fù)責(zé)人：年（公章）月日施工單位意見現(xiàn)已按合同內(nèi)容完成，符合規(guī)范和設(shè)計要求，具備 備案條件。單位（項目）負(fù)責(zé)人：年月日（公章）監(jiān)理單位意見現(xiàn)場驗收合格，工程竣工資料基本齊全，同單位（項目）負(fù)責(zé)人：4（公章）意備案。尹月日建設(shè)單位意見同意驗收備案單位（項目）負(fù)責(zé)人：4（公章）尹月日chen

3、g工 驗 收 備 案 文 件 清 單內(nèi)容份數(shù)驗證情況備注1.工程竣工驗收報告1齊全2.工程開工報告或施工許可證1齊全3.可行性研究報告或規(guī)劃許可及其設(shè)計（計劃） 批復(fù)文件-4.設(shè)計文件審查結(jié)論（包括安全專篇審查）1齊全5.煤炭建設(shè)工程質(zhì)量技術(shù)資料、監(jiān)理資料1齊全6.單位工程質(zhì)量驗收文件1齊全7.單位工程驗收記錄1齊全8.煤炭安全監(jiān)察部門的驗收結(jié)論-9.消防、環(huán)保部門審核認(rèn)可文件-10.礦井、露天礦、選煤廠各生產(chǎn)系統(tǒng)調(diào)試結(jié)果 報告-11.其它義件-本工程的竣工驗收備案義件于年月日收迄，經(jīng)驗證文件齊全。經(jīng)辦人日期備案機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人注：1 .本表用鋼筆、墨筆填寫；2 .本表竣工驗收文件清單如為復(fù)印件應(yīng)加

4、蓋報送單位公章，并注明原件存放處；3 .本表一式三份。質(zhì)監(jiān)站、建設(shè)單位、施工單位各一份；4 .本表工程規(guī)模欄，礦井、洗煤廠、電廠、水泥廠等工程為生產(chǎn)能力；建筑工程為 平方米或立方米，其它工程為萬元。備案機(jī)關(guān)意見：本工程為榆陽區(qū)白鷺煤礦建設(shè)項目， 由榆林市龍盟水利水電工程有限公司 承建施工。工程 內(nèi)容為基礎(chǔ)，建筑面積505.6 m2,建筑總高* 抗震設(shè)防烈度為*度，抗震設(shè)防類別為*類, 設(shè)計正常使用年限 50年。該工程自*年*月*日開工，*年*月*日完工，*年*月*日建設(shè)單位組織設(shè)計、 勘察、 監(jiān)理、施工單位聯(lián)合驗收。礦區(qū)質(zhì)監(jiān)站對參與項目工程建設(shè)各方責(zé)任主體單位的資質(zhì)和有關(guān)人員的資格進(jìn)行了審查， 均符合建設(shè)規(guī)模對資質(zhì)的要求；同時，對工程建設(shè)各方責(zé)任主體單位和有關(guān)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量行為進(jìn) 行了監(jiān)督檢查，沒有嚴(yán)重的不良行為發(fā)生。礦區(qū)質(zhì)監(jiān)站按照煤炭總站 煤炭工業(yè)建設(shè)工程竣工驗收備案管理辦法及省中心站陜西煤炭建設(shè)單位工程備案文件組卷目錄等有關(guān)文件的規(guī)定，結(jié)合各責(zé)任主體單位出具的單位工程質(zhì)量報告，認(rèn)為：竣工驗收組織和程序符合備案制驗收的有關(guān)規(guī)定；工程質(zhì)量符合設(shè)計要求 和驗評標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，沒有大的影響結(jié)構(gòu)安全和使用功能的缺陷；工程竣工資料比較具體、客觀 地反映了工程實際；工程備案