老年人群調(diào)脂防治冠心病的現(xiàn)況與對(duì)策

1、老年人群調(diào)脂防治冠心病的現(xiàn)況與對(duì)策上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 李勇編者按 血脂異常是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血脂水平有隨年齡增長(zhǎng)而升高的趨勢(shì),積極調(diào)脂治療可顯著降低冠脈事件、卒中及死亡發(fā)生率。與常規(guī)劑量他汀治療相比,強(qiáng)效或大劑量他汀類(lèi)藥物強(qiáng)化降脂增加了安全性顧慮。 在我國(guó),高脂血癥患病率高、知曉率低、控制不足。 為了更好地貫徹中國(guó)成人血脂異常防治指南(簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)指南)和血脂康臨床應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)共識(shí)),規(guī)范降脂治療,我們特約上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院李勇教授,對(duì)我國(guó)人口老齡化與心血管病流行趨勢(shì),他汀類(lèi)藥物對(duì)老年人調(diào)脂治療的利弊,以及血脂康的調(diào)脂作用進(jìn)行解析與論述。 我國(guó)約有4075萬(wàn)例

2、老年高脂血癥患者,4位老人中至少有1人血脂異常。但我國(guó)居民對(duì)血脂異常的危害認(rèn)識(shí)不足,知曉率僅為21%,控制率才16%左右。 多項(xiàng)國(guó)際大型臨床研究不斷展示老年患者從他汀類(lèi)藥物降脂治療中獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。積極調(diào)脂治療首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平,這是防治心血管病的綜合措施之一。長(zhǎng)期堅(jiān)持他汀類(lèi)藥物治療可達(dá)到減少心血管事件和延長(zhǎng)壽命的目標(biāo)。日本成人高膽固醇血癥一級(jí)預(yù)防(MEGA)研究和中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究(CCSPS)給予我們重要啟示,對(duì)于輕中度膽固醇升高的東方人群,應(yīng)用常規(guī)劑量他汀治療,能安全有效地降低冠心病(CHD)事件危險(xiǎn)。對(duì)老年患者降脂治療的思考 1.LDL-C水平與

3、心血管事件 臨床醫(yī)生不僅需要理解LDL-C目標(biāo)值,更重要的是理解治療達(dá)標(biāo)對(duì)減少臨床事件的重要意義。 LDL-C降低幅度與心血管危險(xiǎn) 數(shù)項(xiàng)國(guó)際一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)觀察了使用他汀類(lèi)藥物降低LDL-C與CHD事件危險(xiǎn)的關(guān)系(表1)。結(jié)果顯示,隨著LDL-C水平的降低,CHD事件危險(xiǎn)性也呈顯著降低趨勢(shì)。 表1 一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)LDL-C降低幅度與心血管危險(xiǎn) WOSCOPS:西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究,AFCAPS/TexCAPS:空軍/得州冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究,ALLHAT-LLT:抗高血壓和降脂治療預(yù)防心臟事件-降脂試驗(yàn),ASCOT:盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究,CARDS:阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究,MEG

4、A:日本高膽固醇血癥成人一級(jí)預(yù)防研究。 LDL-C目標(biāo)值與血脂水平分層達(dá)標(biāo) 降脂達(dá)標(biāo)能使大多數(shù)高脂血癥患者獲得降低心血管事件和心血管病死亡率及總死亡率的臨床益處。但是應(yīng)根據(jù)不同危險(xiǎn)分層,在不同的LDL-C水平開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療,并使其達(dá)到不同的目標(biāo)水平。 2. 老年患者的特點(diǎn)與用 藥安全性 對(duì)老年人調(diào)脂治療要考慮安全性。特別是對(duì)80歲以上的瘦弱老年女性患者使用他汀治療,更應(yīng)認(rèn)真評(píng)估,慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與利益,以免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 年人病理生理特點(diǎn)突顯安全的重要性 衰老、肝腎等多臟器功能減退、患有多種疾病、對(duì)藥物的耐受性差以及心血管危險(xiǎn)因素并存,使機(jī)體對(duì)藥物代謝作用減弱,因而老年人接受他汀強(qiáng)化降脂易

5、發(fā)生肝功能損害等不良反應(yīng)。尤其是在75歲的老年患者中,47%常同時(shí)服用5種藥物,使發(fā)生藥物相互作用的可能性增加。 老年人調(diào)脂治療的利弊權(quán)衡 他汀類(lèi)藥物可顯著降低CHD危險(xiǎn)性,但他汀類(lèi)藥物在使患者獲益的同時(shí),亦存在潛在的藥物劑量依賴(lài)性副作用,對(duì)老年患者強(qiáng)化降脂應(yīng)權(quán)衡利弊。老年患者應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的劑量常常因?yàn)榘踩钥紤]而不能盲目加大,一定程度的調(diào)脂(LDL-C降低20%)即可更多降低CHD事件發(fā)生率。 3. 藥物劑量與降脂效果 研究顯示,并非他汀類(lèi)藥物的治療劑量加倍,降脂作用也加倍。 臨床療效與LDL-C達(dá)標(biāo)率不一致 研究顯示,普伐他汀治療可使致死和非致死性心肌梗死(MI)、心血管病死亡、全因死亡

6、、需血運(yùn)重建經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)和冠脈旁路移植術(shù)(CABG)危險(xiǎn)均顯著降低。但僅有20%的患者能達(dá)到LDL-C為112mg/dl的標(biāo)準(zhǔn)。 劑量增加與LDL-C降低程度不呈線性關(guān)系 標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可使LDL-C降幅達(dá)30%左右,劑量加倍降幅僅增加5%7%,達(dá)最大允許劑量時(shí)降低也不超過(guò)50%。對(duì)治療前LDL-C150mg/dl的患者,單用他汀難以將LDL-C降至70mg/dl以下。 增加他汀劑量不能同比獲益 起始劑量他汀已使患者獲益67%,繼續(xù)增加劑量不再可能同比獲益。 高齡與他汀劑量效應(yīng) 使用相同劑量他汀治療,老年患者的血脂水平比年輕患者多降低3%5%。只需增加半倍劑量他汀就可使

7、老年患者獲得年輕患者增加一倍劑量所達(dá)到的使LDL-C再降低6%的療效。CCSPS:中國(guó)老年冠心病人群他汀治療唯一循證醫(yī)學(xué)研究 CCSPS的老年亞組(1280例),采用含天然他汀類(lèi)成分的血脂康(0.6g/d,1天2次)治療,平均隨訪4年、最長(zhǎng)超過(guò)7年的結(jié)果,提供了中國(guó)老年冠心病二級(jí)預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 1.血脂康減少老年亞組患者臨床事件 血脂康治療使老年亞組患者CHD事件危險(xiǎn)降低41.3%、非致死性急性心肌梗死(AMI)發(fā)生率降低53.5%、經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術(shù)或CABG需求率降低51.2%(圖1)。 圖1 CCSPS顯示血脂康減少老年亞組患者臨床事件 2.血脂康降低老年亞組患者死亡危險(xiǎn) 與

8、非老年亞組相比,老年亞組患者接受血脂康治療使總死亡率、冠心病死亡率和腫瘤死亡率降低更顯著(圖2),這提示,老年患者積極接受血脂康治療有利于提高生活質(zhì)量、挽救生命。 圖2 CCSPS顯示血脂康降低老年亞組患者死亡危險(xiǎn) 3.血脂康減少老年患者腫瘤死亡事件 CCSPS老年亞組研究第一次在人體臨床試驗(yàn)中顯示了血脂康減少腫瘤發(fā)生的益處,可使腫瘤發(fā)生率、死亡率、累計(jì)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)照組分別降低57.6%、13.6%、39.2%。 4.血脂康治療老年亞組實(shí)驗(yàn)室安全指標(biāo) CCSPS老年亞組研究顯示,血脂康組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高大于正常上限(ULN)3倍者為6例(0.47%),高于ULN5倍者為0;肌酸激酶(

9、CK)高于ULN10倍者為0,均與對(duì)照組無(wú)顯著差異。中國(guó)指南要求安全有效應(yīng)用他汀 藥物的安全性是依從性的關(guān)鍵 調(diào)脂治療的最終目的是控制危險(xiǎn)因素,降低心血管事件發(fā)生率。對(duì)于中國(guó)患者血脂并非絕對(duì)達(dá)標(biāo),一定程度地調(diào)節(jié)血脂異常,即可更多降低CHD事件發(fā)生率。 中國(guó)指南要求 根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估,設(shè)定起始治療要求和治療目標(biāo)值;按照降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物;LDL-C值達(dá)標(biāo)或降低30%40%;治療前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀;合理確定劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量。 CCSPS提示 老年CHD患者是再發(fā)心血管疾病的高危人群,血脂康含有的天然他汀及其他多種對(duì)人體有益成分,可給老年患者提供更多的益處和保護(hù),可安全有效地廣泛用于老年患者的冠心病二級(jí)預(yù)防。中國(guó)共識(shí)指出血脂康適合中國(guó)老年人群長(zhǎng)期使用 老年CHD一級(jí)預(yù)防 首選耐受性及安全性好的調(diào)脂藥物;老年人膽固醇水平與死亡率并非正相關(guān),其水平過(guò)低或過(guò)高均可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn);老年極高?；颊咝鑿?qiáng)化