醫(yī)技科室質(zhì)控表教案資料

1、臨床醫(yī)技科室質(zhì)量控制考核指標(biāo)100分（征求意見(jiàn)稿）分類(lèi)考核內(nèi) 容考核標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)價(jià)質(zhì)量指標(biāo)核心制度落實(shí)20分1. 科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理 與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室 質(zhì)量管理小組及制度，每月 召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全 工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全 面、全過(guò)程質(zhì)量官理、有記 錄。2. 制定專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì) 戈U,有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容記錄。3. 特殊檢查建立知情告知制 度。4. 建立差錯(cuò)及事故登記本。無(wú)記錄、未開(kāi)展相關(guān)工作 每發(fā)現(xiàn)1次扣10分。檢查、檢驗(yàn)報(bào) 告規(guī)范10分般項(xiàng)目填與兀整，無(wú)缺項(xiàng)。 報(bào)告內(nèi)容字跡清晰，無(wú)涂改。每發(fā)現(xiàn)一處錯(cuò)誤扣1分建立SoP并落實(shí)10分每臺(tái)儀器，每個(gè)項(xiàng)目均有 SOP每發(fā)現(xiàn)缺少一個(gè)文件扣1

2、分，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)未執(zhí)行扣1分復(fù)核制度10分所有檢查、檢驗(yàn)有 SOP、結(jié)果 應(yīng)進(jìn)行復(fù)核雙簽名每發(fā)現(xiàn)一例扣1分服務(wù)滿(mǎn)意度5分根據(jù)患者對(duì)臨床醫(yī)技科室滿(mǎn) 意度調(diào)查表，滿(mǎn)意95%每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣 1分院感管理5分醫(yī)療廢棄物處理符合要求醫(yī)療廢棄物處理不符合要 求,每發(fā)現(xiàn)一起扣1分效率 指 標(biāo)預(yù)約時(shí)間10分零預(yù)約（已承諾項(xiàng)目）未達(dá)標(biāo)每發(fā)現(xiàn)一例扣1分普通檢查回報(bào)10分急查項(xiàng)目回報(bào)10分門(mén)診檢查當(dāng)日回報(bào)，病房檢查 24小時(shí)內(nèi)回報(bào)。檢驗(yàn)科：急查臨檢30分鐘，生化 60分鐘。未按時(shí)限報(bào)告母發(fā)現(xiàn)一次 扣2分，每降低一個(gè)百分 點(diǎn)扣1分院內(nèi)溝通10分與臨床科室就有關(guān)醫(yī)療冋題進(jìn) 行溝通，建立征求意見(jiàn)登記本。溝通記錄完整，當(dāng)

3、月無(wú)記 錄不得分醫(yī)技科室服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表（患者用），幫助科室不斷改進(jìn)工月日請(qǐng)您如實(shí)填寫(xiě)下表，在相應(yīng)的選項(xiàng)中打“” 作，謝謝您的合作與支持。所在科室：被調(diào)查人：年1、房間寬敞、等候座椅很舒適，座位足夠 滿(mǎn)意（ ） 基本滿(mǎn)意（ ） 不滿(mǎn)意（ ）2、設(shè)有清楚明確的指示牌或看板滿(mǎn)意（ ） 基本滿(mǎn)意（ ） 不滿(mǎn)意（ ）3、等候檢驗(yàn)（查）的時(shí)間滿(mǎn)意（ ） 基本滿(mǎn)意（ ） 不滿(mǎn)意（ ）4、進(jìn)行檢驗(yàn)（查）、在等候報(bào)告結(jié)果的時(shí)間 滿(mǎn)意（ ） 基本滿(mǎn)意（ ） 不滿(mǎn)意（ ）5、工作人員服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意（ ） 基本滿(mǎn)意（ ） 不滿(mǎn)意（ ）6、您對(duì)本院醫(yī)技科室服務(wù)的整體感覺(jué)醫(yī)技科室服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表（臨床科室用） 放射科、超

4、聲科、檢查中心1. 檢查報(bào)告單發(fā)生錯(cuò)誤（例如姓名、性別、病案號(hào)打印錯(cuò)誤，打印不 清楚等）的次數(shù)（）A、0次 B、1次 C、2次D、3次 E、其他（）2. 檢查報(bào)告單回報(bào)是否及時(shí)： （）A、及時(shí) B、一般 C、不及時(shí)D、非常不及時(shí)3. 檢查報(bào)告單是否用詞規(guī)范、描述正確及提示性診斷或建議有或無(wú)？（）D、A、有（90%以上）B、偶爾（50%以上） C、無(wú)（10%以下）其他（）4. 你對(duì)該科室滿(mǎn)意度是： （）A、 95%以上 B、 90%以上 C、 85%以上 D、 80%以上E、其他（）5. 你對(duì)該科室有無(wú)其他意見(jiàn)或建議？醫(yī)技科室服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表（臨床科室用）檢驗(yàn)科1. 目前已開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目是否符合臨

5、床科室要求： （）A、完全符合 B、基本符合 C、不符合 D、需要新開(kāi)展的項(xiàng)目（）2. 各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單送達(dá)是否及時(shí)： （）A、及時(shí)（95%以上，且無(wú)丟失報(bào)告單）B、一般（90%以上，且有丟失報(bào)告單）C、一般（80%以上，且無(wú)丟失報(bào)告單）D、差（經(jīng)常丟失報(bào)告單且送達(dá)不及時(shí)）3. 檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)生錯(cuò)誤（例如姓名、性別、病案號(hào)打印錯(cuò)誤，打印不 清楚，缺少?gòu)?fù)核簽章等）的次數(shù)（）A、0次 B、1次 C、2次 D、3次E、其他（）4. 你對(duì)該科室滿(mǎn)意度是： （）A、 95%以上 B、 90%以上 C、 85%以上 D、 80%以上E、其他（）5. 你對(duì)該科室有無(wú)其他意見(jiàn)或建議？臨床醫(yī)技科室質(zhì)量控制考核指標(biāo)

6、100分（征求意見(jiàn)稿）激光科分類(lèi)考核內(nèi) 容考核標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)價(jià)質(zhì)量指標(biāo)核心制度落實(shí)40分1制定專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃， 有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容記錄。2.特殊檢查建立知情告知制度。 3建立差錯(cuò)及事故登記本。無(wú)記錄、未開(kāi)展相關(guān)工作 每發(fā)現(xiàn)1次扣10分。建立SoP并落實(shí)30分每臺(tái)儀器，每個(gè)項(xiàng)目均有 SOP每發(fā)現(xiàn)缺少一個(gè)文件扣1分，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)未執(zhí)行扣1分服務(wù)滿(mǎn)意度5分根據(jù)患者對(duì)激光科滿(mǎn)意度調(diào)查表，滿(mǎn)意95%每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣 1分院感管理5分醫(yī)療廢棄物處理符合要求醫(yī)療廢棄物處理不符合要 求,每發(fā)現(xiàn)一起扣1分效率 指 標(biāo)預(yù)約時(shí)間10分零預(yù)約未達(dá)標(biāo)每發(fā)現(xiàn)一例扣1分院內(nèi)溝通10分與臨床科室就有關(guān)醫(yī)療冋題進(jìn) 行溝通，建立征

7、求意見(jiàn)等級(jí)本。溝通記錄完整，當(dāng)月無(wú)記 錄不得分準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制QuaIity StadardS for excimer laser Corn eal refractive Surgery刖言：本標(biāo)準(zhǔn)中除525、622、6.4、727、728、8.2為推薦性條款, 其余均為強(qiáng)制性。本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出。本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部批準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2O09給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、中山大學(xué)眼科中心、 北京新力眼科、北京大學(xué)眼科中心、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬笫二醫(yī)院眼科中 心、復(fù)旦大學(xué)附局眼耳鼻喉科醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：王錚

8、、陸文秀、陳躍國(guó)、杜之渝、周行濤、楊 斌。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的技術(shù)要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)具有資質(zhì)的醫(yī)療單位開(kāi)展準(zhǔn)分子激光角膜屈 光手術(shù)。2、規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的，凡是注日期的引用文仵，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。消毒技術(shù)規(guī)范 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 2002年3、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1表層切削手術(shù) SurfaCe ablati On以機(jī)械、化學(xué)或激光法去除或分離角膜上皮后，對(duì)角膜前彈力層和 淺基質(zhì)層進(jìn)行準(zhǔn)分子激光屈光性

9、切削的手術(shù)，包括：準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)、化學(xué)法上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)和機(jī)械法上皮瓣下角膜磨鑲 術(shù)。3.1.1準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)Photorefmctive keratectomy，PRK以機(jī)械、化學(xué)或激光法去除角膜上皮，對(duì)角膜前彈力層和淺基質(zhì)層 進(jìn)行準(zhǔn)分子激光屈光性切削。3.1.2化學(xué)法上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)laser SubePitheIialkemtomileusis , LASEK以20%的乙醇松解角膜上皮后將其分離，形成角膜上皮瓣，然后對(duì) 角膜前彈力層和淺基質(zhì)層進(jìn)行準(zhǔn)分子激光屈光性切削，最后將角膜上皮瓣復(fù)位。3.1.3機(jī)械法上皮辯下角膜磨鑲術(shù)epipolis laser in-S

10、itUkeratomileusis ， EPi-LASIK以特制的角膜上皮分離器制作角膜上皮瓣，然后對(duì)角膜前彈力層和 淺基質(zhì)層進(jìn)行準(zhǔn)分子激光屈光性切削，最后將角膜上皮瓣復(fù)位。3.2準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)laser in-SitU kentomileusis, LASIK以微型角膜刀或飛秒激光制作角膜瓣（含角膜上皮、前彈力層和淺基 質(zhì)層）,翻轉(zhuǎn)角膜瓣后采用準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜基質(zhì)進(jìn)行屈光性切削，然 后將角膜瓣復(fù)位。3.3準(zhǔn)分子激光傳統(tǒng)切肖U ConVen ti onal ablati On矯正屈光不正中球鏡和柱鏡成分的準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)。3.4個(gè)性化切肖U CUStOmiZem-1 ablat

11、i on采用波前像差或角膜地形圖數(shù)據(jù)引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)3.5增效手術(shù) enhanCement對(duì)角膜屈光手術(shù)后欠矯、過(guò)矯或回退進(jìn)行的再次準(zhǔn)分子激光角膜屈 光手術(shù)。4、縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。PRK :準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(PhotorefraCtiVe keratectomy )LASEK :化學(xué)法上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(IaSer SubePitheIial keratomileusis )EPi-LASIK :機(jī)械法上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(epipolis laser in-SitU keratomileusis )LASIK :準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in-Si

12、tU keratomileusis )M-l :屈光度(m-liopter )5、一般要求5.1環(huán)境要求手術(shù)室的面積和尺寸應(yīng)符合激光機(jī)要求的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)室內(nèi)空氣 應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范規(guī)定的 類(lèi)環(huán)境空氣消毒標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室 內(nèi)的溫度應(yīng)保持18 C -25 C ,相對(duì)濕度20%-65% 。5.2設(shè)備要求5.2.1所有設(shè)備應(yīng)通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)醫(yī)療器械注冊(cè)證 進(jìn)行審批所需的注冊(cè)檢測(cè)，取得相關(guān)證件。5.2.2準(zhǔn)分子激光機(jī)應(yīng)能夠矯正近視、散光和遠(yuǎn)視。使用年限為自 生產(chǎn)日期起10年內(nèi)。5.2.3微型板層角膜刀應(yīng)是以電力或壓縮氣體驅(qū)動(dòng)刀頭行進(jìn)的自動(dòng) 角膜刀。5.2.4應(yīng)具備下列術(shù)前檢查設(shè)備：裂隙燈

13、顯微鏡；檢眼鏡；眼壓計(jì)；主觀(guān)驗(yàn)光設(shè)備；客觀(guān)驗(yàn)光設(shè)備；角膜地形圖儀；角膜測(cè)厚儀。5.2.5如有條件，應(yīng)配備以下輔助檢查設(shè)備：眼軸長(zhǎng)測(cè)量?jī)x;波前像差儀；對(duì)比敏感度儀；角膜內(nèi)皮鏡。5.3人員要求5.3.1手術(shù)醫(yī)師應(yīng)持有中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書(shū)和中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 大型醫(yī)用設(shè)備（眼科準(zhǔn)分子激光治療儀） 上崗合格證”，并具有眼科主治醫(yī)師或以上職稱(chēng)。5.3.2門(mén)診醫(yī)師應(yīng)持有中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書(shū)的眼科醫(yī)師。5.3.3護(hù)士應(yīng)持有中華人民共和國(guó)護(hù)士資格證書(shū)和執(zhí)業(yè)證書(shū)。5.3.4激光機(jī)操作人員應(yīng)持有中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部大型醫(yī)用設(shè)備（眼科準(zhǔn)分子激光治療儀）上崗合格證 ”。6

14、、術(shù)前評(píng)估6.1病史術(shù)前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者以下情況：屈光不正及矯正史；眼部手術(shù)史；眼部病史；全身病史及家族史、藥物史；藥物不良反應(yīng)及過(guò)敏史;職業(yè)、生活及用眼習(xí)慣等社會(huì)學(xué)資料。6.2停戴隱形眼鐃時(shí)間621常戴角膜接觸鏡的患者，需停戴接觸鏡至角膜無(wú)水腫、屈光 狀態(tài)和角膜地形圖穩(wěn)定后方可接受手術(shù)。6.2.2術(shù)前軟性球鏡宜停戴1周以上，軟性散光鏡及硬鏡停戴 3周 以上，角膜塑形鏡停戴3個(gè)月以上。6.3術(shù)前檢查術(shù)前應(yīng)做下列檢查：裸眼遠(yuǎn)、近視力；主、客觀(guān)驗(yàn)光；最佳矯正視力；眼位；主視眼；外眼檢查；裂隙燈眼前節(jié)檢查；后極及周邊眼底檢查；眼壓測(cè)量；角膜厚度測(cè)量；角膜地形圖檢查。6.4其他檢查如具有相關(guān)條件，宜做下列檢

15、查:睫狀肌麻痹驗(yàn)光；角膜前、后表面形態(tài)及眼前節(jié)測(cè)量分析；對(duì)比敏感度及眩光檢查；角膜內(nèi)皮檢查；波前像差檢查；眼軸測(cè)量；淚液功能檢查；瞳孔直徑測(cè)量，包括暗光下瞳孔直徑；眼調(diào)節(jié)幅度檢查。6.5手術(shù)適應(yīng)證近視、遠(yuǎn)視、散光或老視等患者，本人有通過(guò)角膜屈光手術(shù)改善屈 光狀態(tài)的愿望，心理健康，對(duì)手術(shù)療效有合理期望，經(jīng)術(shù)前檢查排除手 術(shù)禁忌證。6.6手術(shù)禁忌證6.6.1絕對(duì)禁忌證存在下列情況中任何一項(xiàng)者，不得接受手術(shù)：眼部活動(dòng)性炎癥；眼周化膿性病灶；嚴(yán)重的眼附屬器病變：如眼瞼缺損、畸形、慢性淚交炎等;已確診的圓錐角膜；嚴(yán)重干眼?。粚?duì)于LASIK ,中央角膜厚度小于450微米，或預(yù)計(jì)角膜瓣下剩 余基質(zhì)床厚度小于

16、250微米；未受控制的青光眼；未受控制的全身結(jié)締組織病及嚴(yán)重自身免疫性疾病；未受控制的糖尿病；全身性感染性疾病。662相對(duì)禁忌證存在下列情況中一項(xiàng)者，有可能對(duì)手術(shù)操作、術(shù)后恢復(fù)或手術(shù)療效 產(chǎn)生不良影響，但在特殊情況下， 與患者充分溝通和解釋并采取相應(yīng)措 施后，可酌情手術(shù)：年齡不滿(mǎn)18周歲；近兩年屈光度變化超過(guò) 1M-1 ；近視超過(guò)14M-1 ；遠(yuǎn)視超過(guò)6M-1 ；散光超過(guò)6M-1 ；對(duì)側(cè)眼為盲或低視力；干眼癥；輕度瞼裂閉合不全;初次手術(shù)前角膜中央平均屈光力低于38M-1或高于48M-1 ;單純皰疹性或帶狀皰疹性角膜炎病史；角膜基質(zhì)或內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良；明顯角膜不規(guī)則散光；穿透性角膜移植術(shù)后2年內(nèi)；影

17、響矯正視力的白內(nèi)障；視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血等眼底病史；青光眼；糖尿??；妊娠；哺乳期；癲癇；焦慮癥、抑郁癥等精神疾患。6.7知情同意書(shū)術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明以下問(wèn)題，并簽署知情同意書(shū)。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)是矯正屈光不正方法之一;手術(shù)目的；手術(shù)局限性；可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。7、手術(shù)7.1手術(shù)原則7.1.1 LASIK手術(shù)的預(yù)計(jì)剩余角膜床中央厚度不小于250微米。7.1.2表層切削手術(shù)的術(shù)后預(yù)計(jì)中央角膜厚度不小于350微米。7.1.3波前引導(dǎo)的手術(shù)應(yīng)在穩(wěn)定可靠的波前像差數(shù)據(jù)引導(dǎo)下進(jìn)行。7.1.4角膜地形圖引導(dǎo)的手術(shù)應(yīng)在穩(wěn)定可靠的角膜地形圖數(shù)據(jù)引導(dǎo) 下進(jìn)行。7.1.5增效手術(shù)應(yīng)在前次手術(shù)后屈光狀態(tài)、角膜地形

18、圖均達(dá)穩(wěn)定狀 態(tài)后進(jìn)行。手術(shù)方式可選擇 LASIK或表層切削手術(shù)。7.1.6表層切削手術(shù)后的增效手術(shù)應(yīng)距前次手術(shù)6個(gè)月以上。7.1.7放射狀角膜切開(kāi)術(shù)后行LASIK術(shù)應(yīng)相隔2年以上。7.2手術(shù)過(guò)程7.2.1術(shù)前應(yīng)預(yù)防性滴廣譜抗生素滴眼液。7.2.2手術(shù)應(yīng)在無(wú)菌條件下進(jìn)行?；颊哐壑芷つw、結(jié)膜囊的消毒應(yīng)符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范規(guī)定。7.2.3除微型角膜刀手柄可采用擦拭消毒外，其他手術(shù)器械不得采 用擦拭或浸泡消毒。7.2.4術(shù)前應(yīng)檢查并校準(zhǔn)激光機(jī)、微型角膜刀及其他相關(guān)設(shè)備。7.2.5術(shù)前應(yīng)核對(duì)輸入電腦之手術(shù)參數(shù)，包括患者姓名、年齡、眼別、屈光度、切削量、切削區(qū)大小等。726遮蓋非手術(shù)眼。727表層切削手術(shù)手術(shù)方法：參考附錄 B。728激光原位角膜磨鑲術(shù)手術(shù)方法：參考附錄CO729 LASIK術(shù)中發(fā)生影響正常激光切削的角膜瓣異常，應(yīng)中止該眼手術(shù)。在未確定原因并加以解決之前， 若對(duì)側(cè)眼尚未手術(shù)，亦應(yīng)推遲。