醫(yī)技科室質(zhì)控表教案資料

1、臨床醫(yī)技科室質(zhì)量控制考核指標100分（征求意見稿）分類考核內(nèi) 容考核標準考核評價質(zhì)量指標核心制度落實20分1. 科主任負責質(zhì)量安全管理 與持續(xù)改進工作，建立科室 質(zhì)量管理小組及制度，每月 召開1次科室質(zhì)量與安全 工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全 面、全過程質(zhì)量官理、有記 錄。2. 制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計 戈U,有相關培訓內(nèi)容記錄。3. 特殊檢查建立知情告知制 度。4. 建立差錯及事故登記本。無記錄、未開展相關工作 每發(fā)現(xiàn)1次扣10分。檢查、檢驗報 告規(guī)范10分般項目填與兀整，無缺項。 報告內(nèi)容字跡清晰，無涂改。每發(fā)現(xiàn)一處錯誤扣1分建立SoP并落實10分每臺儀器，每個項目均有 SOP每發(fā)現(xiàn)缺少一個文件扣1

2、分，每發(fā)現(xiàn)一項未執(zhí)行扣1分復核制度10分所有檢查、檢驗有 SOP、結(jié)果 應進行復核雙簽名每發(fā)現(xiàn)一例扣1分服務滿意度5分根據(jù)患者對臨床醫(yī)技科室滿 意度調(diào)查表，滿意95%每降低一個百分點扣 1分院感管理5分醫(yī)療廢棄物處理符合要求醫(yī)療廢棄物處理不符合要 求,每發(fā)現(xiàn)一起扣1分效率 指 標預約時間10分零預約（已承諾項目）未達標每發(fā)現(xiàn)一例扣1分普通檢查回報10分急查項目回報10分門診檢查當日回報，病房檢查 24小時內(nèi)回報。檢驗科：急查臨檢30分鐘，生化 60分鐘。未按時限報告母發(fā)現(xiàn)一次 扣2分，每降低一個百分 點扣1分院內(nèi)溝通10分與臨床科室就有關醫(yī)療冋題進 行溝通，建立征求意見登記本。溝通記錄完整，當

3、月無記 錄不得分醫(yī)技科室服務滿意度調(diào)查表（患者用），幫助科室不斷改進工月日請您如實填寫下表，在相應的選項中打“” 作，謝謝您的合作與支持。所在科室：被調(diào)查人：年1、房間寬敞、等候座椅很舒適，座位足夠 滿意（ ） 基本滿意（ ） 不滿意（ ）2、設有清楚明確的指示牌或看板滿意（ ） 基本滿意（ ） 不滿意（ ）3、等候檢驗（查）的時間滿意（ ） 基本滿意（ ） 不滿意（ ）4、進行檢驗（查）、在等候報告結(jié)果的時間 滿意（ ） 基本滿意（ ） 不滿意（ ）5、工作人員服務態(tài)度滿意（ ） 基本滿意（ ） 不滿意（ ）6、您對本院醫(yī)技科室服務的整體感覺醫(yī)技科室服務滿意度調(diào)查表（臨床科室用） 放射科、超

4、聲科、檢查中心1. 檢查報告單發(fā)生錯誤（例如姓名、性別、病案號打印錯誤，打印不 清楚等）的次數(shù)（）A、0次 B、1次 C、2次D、3次 E、其他（）2. 檢查報告單回報是否及時： （）A、及時 B、一般 C、不及時D、非常不及時3. 檢查報告單是否用詞規(guī)范、描述正確及提示性診斷或建議有或無？（）D、A、有（90%以上）B、偶爾（50%以上） C、無（10%以下）其他（）4. 你對該科室滿意度是： （）A、 95%以上 B、 90%以上 C、 85%以上 D、 80%以上E、其他（）5. 你對該科室有無其他意見或建議？醫(yī)技科室服務滿意度調(diào)查表（臨床科室用）檢驗科1. 目前已開展檢驗項目是否符合臨

5、床科室要求： （）A、完全符合 B、基本符合 C、不符合 D、需要新開展的項目（）2. 各項檢驗報告單送達是否及時： （）A、及時（95%以上，且無丟失報告單）B、一般（90%以上，且有丟失報告單）C、一般（80%以上，且無丟失報告單）D、差（經(jīng)常丟失報告單且送達不及時）3. 檢驗報告單發(fā)生錯誤（例如姓名、性別、病案號打印錯誤，打印不 清楚，缺少復核簽章等）的次數(shù)（）A、0次 B、1次 C、2次 D、3次E、其他（）4. 你對該科室滿意度是： （）A、 95%以上 B、 90%以上 C、 85%以上 D、 80%以上E、其他（）5. 你對該科室有無其他意見或建議？臨床醫(yī)技科室質(zhì)量控制考核指標

6、100分（征求意見稿）激光科分類考核內(nèi) 容考核標準考核評價質(zhì)量指標核心制度落實40分1制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃， 有相關培訓內(nèi)容記錄。2.特殊檢查建立知情告知制度。 3建立差錯及事故登記本。無記錄、未開展相關工作 每發(fā)現(xiàn)1次扣10分。建立SoP并落實30分每臺儀器，每個項目均有 SOP每發(fā)現(xiàn)缺少一個文件扣1分，每發(fā)現(xiàn)一項未執(zhí)行扣1分服務滿意度5分根據(jù)患者對激光科滿意度調(diào)查表，滿意95%每降低一個百分點扣 1分院感管理5分醫(yī)療廢棄物處理符合要求醫(yī)療廢棄物處理不符合要 求,每發(fā)現(xiàn)一起扣1分效率 指 標預約時間10分零預約未達標每發(fā)現(xiàn)一例扣1分院內(nèi)溝通10分與臨床科室就有關醫(yī)療冋題進 行溝通，建立征

7、求意見等級本。溝通記錄完整，當月無記 錄不得分準分子激光角膜屈光手術質(zhì)量控制QuaIity StadardS for excimer laser Corn eal refractive Surgery刖言：本標準中除525、622、6.4、727、728、8.2為推薦性條款, 其余均為強制性。本標準由衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會提出。本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部批準。本標準按照GB/T1.1-2O09給出的規(guī)則起草。本標準主要起草單位：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、中山大學眼科中心、 北京新力眼科、北京大學眼科中心、重慶醫(yī)科大學附屬笫二醫(yī)院眼科中 心、復旦大學附局眼耳鼻喉科醫(yī)院。本標準主要起草人：王錚

8、、陸文秀、陳躍國、杜之渝、周行濤、楊 斌。準分子激光角膜屈光手術質(zhì)量控制1、范圍本標準規(guī)定了準分子激光角膜屈光手術的技術要求。本標準適用于全國各級具有資質(zhì)的醫(yī)療單位開展準分子激光角膜屈 光手術。2、規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的，凡是注日期的引用文仵，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。消毒技術規(guī)范 中華人民共和國衛(wèi)生部 2002年3、術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1表層切削手術 SurfaCe ablati On以機械、化學或激光法去除或分離角膜上皮后，對角膜前彈力層和 淺基質(zhì)層進行準分子激光屈光性

9、切削的手術，包括：準分子激光屈光性角膜切削術、化學法上皮瓣下角膜磨鑲術和機械法上皮瓣下角膜磨鑲 術。3.1.1準分子激光屈光性角膜切削術Photorefmctive keratectomy，PRK以機械、化學或激光法去除角膜上皮，對角膜前彈力層和淺基質(zhì)層 進行準分子激光屈光性切削。3.1.2化學法上皮瓣下角膜磨鑲術laser SubePitheIialkemtomileusis , LASEK以20%的乙醇松解角膜上皮后將其分離，形成角膜上皮瓣，然后對 角膜前彈力層和淺基質(zhì)層進行準分子激光屈光性切削，最后將角膜上皮瓣復位。3.1.3機械法上皮辯下角膜磨鑲術epipolis laser in-S

10、itUkeratomileusis ， EPi-LASIK以特制的角膜上皮分離器制作角膜上皮瓣，然后對角膜前彈力層和 淺基質(zhì)層進行準分子激光屈光性切削，最后將角膜上皮瓣復位。3.2準分子激光原位角膜磨鑲術laser in-SitU kentomileusis, LASIK以微型角膜刀或飛秒激光制作角膜瓣（含角膜上皮、前彈力層和淺基 質(zhì)層）,翻轉(zhuǎn)角膜瓣后采用準分子激光對角膜基質(zhì)進行屈光性切削，然 后將角膜瓣復位。3.3準分子激光傳統(tǒng)切肖U ConVen ti onal ablati On矯正屈光不正中球鏡和柱鏡成分的準分子激光角膜屈光手術。3.4個性化切肖U CUStOmiZem-1 ablat

11、i on采用波前像差或角膜地形圖數(shù)據(jù)引導的準分子激光角膜屈光手術3.5增效手術 enhanCement對角膜屈光手術后欠矯、過矯或回退進行的再次準分子激光角膜屈 光手術。4、縮略語下列縮略語適用于本文件。PRK :準分子激光屈光性角膜切削術(PhotorefraCtiVe keratectomy )LASEK :化學法上皮瓣下角膜磨鑲術(IaSer SubePitheIial keratomileusis )EPi-LASIK :機械法上皮瓣下角膜磨鑲術(epipolis laser in-SitU keratomileusis )LASIK :準分子激光原位角膜磨鑲術(laser in-Si

12、tU keratomileusis )M-l :屈光度(m-liopter )5、一般要求5.1環(huán)境要求手術室的面積和尺寸應符合激光機要求的參數(shù)標準，手術室內(nèi)空氣 應達到衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范規(guī)定的 類環(huán)境空氣消毒標準。手術室 內(nèi)的溫度應保持18 C -25 C ,相對濕度20%-65% 。5.2設備要求5.2.1所有設備應通過國家食品藥品監(jiān)督管理局對醫(yī)療器械注冊證 進行審批所需的注冊檢測，取得相關證件。5.2.2準分子激光機應能夠矯正近視、散光和遠視。使用年限為自 生產(chǎn)日期起10年內(nèi)。5.2.3微型板層角膜刀應是以電力或壓縮氣體驅(qū)動刀頭行進的自動 角膜刀。5.2.4應具備下列術前檢查設備：裂隙燈

13、顯微鏡；檢眼鏡；眼壓計；主觀驗光設備；客觀驗光設備；角膜地形圖儀；角膜測厚儀。5.2.5如有條件，應配備以下輔助檢查設備：眼軸長測量儀;波前像差儀；對比敏感度儀；角膜內(nèi)皮鏡。5.3人員要求5.3.1手術醫(yī)師應持有中華人民共和國醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書和中華人民共和國衛(wèi)生部 大型醫(yī)用設備（眼科準分子激光治療儀） 上崗合格證”，并具有眼科主治醫(yī)師或以上職稱。5.3.2門診醫(yī)師應持有中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書的眼科醫(yī)師。5.3.3護士應持有中華人民共和國護士資格證書和執(zhí)業(yè)證書。5.3.4激光機操作人員應持有中華人民共和國衛(wèi)生部大型醫(yī)用設備（眼科準分子激光治療儀）上崗合格證 ”。6

14、、術前評估6.1病史術前應詢問患者以下情況：屈光不正及矯正史；眼部手術史；眼部病史；全身病史及家族史、藥物史；藥物不良反應及過敏史;職業(yè)、生活及用眼習慣等社會學資料。6.2停戴隱形眼鐃時間621常戴角膜接觸鏡的患者，需停戴接觸鏡至角膜無水腫、屈光 狀態(tài)和角膜地形圖穩(wěn)定后方可接受手術。6.2.2術前軟性球鏡宜停戴1周以上，軟性散光鏡及硬鏡停戴 3周 以上，角膜塑形鏡停戴3個月以上。6.3術前檢查術前應做下列檢查：裸眼遠、近視力；主、客觀驗光；最佳矯正視力；眼位；主視眼；外眼檢查；裂隙燈眼前節(jié)檢查；后極及周邊眼底檢查；眼壓測量；角膜厚度測量；角膜地形圖檢查。6.4其他檢查如具有相關條件，宜做下列檢

15、查:睫狀肌麻痹驗光；角膜前、后表面形態(tài)及眼前節(jié)測量分析；對比敏感度及眩光檢查；角膜內(nèi)皮檢查；波前像差檢查；眼軸測量；淚液功能檢查；瞳孔直徑測量，包括暗光下瞳孔直徑；眼調(diào)節(jié)幅度檢查。6.5手術適應證近視、遠視、散光或老視等患者，本人有通過角膜屈光手術改善屈 光狀態(tài)的愿望，心理健康，對手術療效有合理期望，經(jīng)術前檢查排除手 術禁忌證。6.6手術禁忌證6.6.1絕對禁忌證存在下列情況中任何一項者，不得接受手術：眼部活動性炎癥；眼周化膿性病灶；嚴重的眼附屬器病變：如眼瞼缺損、畸形、慢性淚交炎等;已確診的圓錐角膜；嚴重干眼??；對于LASIK ,中央角膜厚度小于450微米，或預計角膜瓣下剩 余基質(zhì)床厚度小于

16、250微米；未受控制的青光眼；未受控制的全身結(jié)締組織病及嚴重自身免疫性疾病；未受控制的糖尿??；全身性感染性疾病。662相對禁忌證存在下列情況中一項者，有可能對手術操作、術后恢復或手術療效 產(chǎn)生不良影響，但在特殊情況下， 與患者充分溝通和解釋并采取相應措 施后，可酌情手術：年齡不滿18周歲；近兩年屈光度變化超過 1M-1 ；近視超過14M-1 ；遠視超過6M-1 ；散光超過6M-1 ；對側(cè)眼為盲或低視力；干眼癥；輕度瞼裂閉合不全;初次手術前角膜中央平均屈光力低于38M-1或高于48M-1 ;單純皰疹性或帶狀皰疹性角膜炎病史；角膜基質(zhì)或內(nèi)皮營養(yǎng)不良；明顯角膜不規(guī)則散光；穿透性角膜移植術后2年內(nèi)；影

17、響矯正視力的白內(nèi)障；視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血等眼底病史；青光眼；糖尿??；妊娠；哺乳期；癲癇；焦慮癥、抑郁癥等精神疾患。6.7知情同意書術前應向患者說明以下問題，并簽署知情同意書。準分子激光角膜屈光手術是矯正屈光不正方法之一;手術目的；手術局限性；可能出現(xiàn)的手術并發(fā)癥。7、手術7.1手術原則7.1.1 LASIK手術的預計剩余角膜床中央厚度不小于250微米。7.1.2表層切削手術的術后預計中央角膜厚度不小于350微米。7.1.3波前引導的手術應在穩(wěn)定可靠的波前像差數(shù)據(jù)引導下進行。7.1.4角膜地形圖引導的手術應在穩(wěn)定可靠的角膜地形圖數(shù)據(jù)引導 下進行。7.1.5增效手術應在前次手術后屈光狀態(tài)、角膜地形

18、圖均達穩(wěn)定狀 態(tài)后進行。手術方式可選擇 LASIK或表層切削手術。7.1.6表層切削手術后的增效手術應距前次手術6個月以上。7.1.7放射狀角膜切開術后行LASIK術應相隔2年以上。7.2手術過程7.2.1術前應預防性滴廣譜抗生素滴眼液。7.2.2手術應在無菌條件下進行?；颊哐壑芷つw、結(jié)膜囊的消毒應符合衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范規(guī)定。7.2.3除微型角膜刀手柄可采用擦拭消毒外，其他手術器械不得采 用擦拭或浸泡消毒。7.2.4術前應檢查并校準激光機、微型角膜刀及其他相關設備。7.2.5術前應核對輸入電腦之手術參數(shù)，包括患者姓名、年齡、眼別、屈光度、切削量、切削區(qū)大小等。726遮蓋非手術眼。727表層切削手術手術方法：參考附錄 B。728激光原位角膜磨鑲術手術方法：參考附錄CO729 LASIK術中發(fā)生影響正常激光切削的角膜瓣異常，應中止該眼手術。在未確定原因并加以解決之前， 若對側(cè)眼尚未手術，亦應推遲。