慢病管理方案

1、基本公共衛(wèi)生高血壓、2 型糖尿病患者管理服務(wù)項目指導(dǎo)方案（試行）根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）為做好慢性?。ǜ哐獕骸? 型糖尿?。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定本方案。一、項目目標(biāo)（一）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實現(xiàn) 關(guān)口前移、重心下移的策略。（二）掌握個體和人群高血壓、2 型糖尿病狀況。（三）對轄區(qū)內(nèi)高血壓和2 型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。（四）在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下，對高血壓和2 型糖尿病患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上原發(fā)性高血壓和2 型糖尿病患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理1高血壓篩查。（ 1）對轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上常住居民，每年在其第

2、一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量 血壓。（2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓A140mmHg和（或）舒張壓A90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查， 非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。（ 3）建議高危人群每半年至少測量1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每年要提供 至少 4 次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如由現(xiàn)收縮壓A 180mm

3、Hg和/或舒張壓A 110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、 惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊 娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處 理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室應(yīng)在2 周內(nèi)主動隨訪其轉(zhuǎn)診情況。（ 2） 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。（ 3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI ） 。（ 4） 詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（ 5）了解患者服藥情況。（ 6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分 類干預(yù)。對血壓控制滿意、無藥物不

4、良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。對第一次由現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓n140和（或）舒張壓A90mmHg,或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 7）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（ 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體

5、重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。（ 二）2型糖尿病管理（ . 2型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1 次空腹血糖和1 次餐后 2 小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（ 對確診的2 型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要提供每年至少4 次的面對面隨訪。（ 1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，

6、如出現(xiàn)血糖 >16.7mmol/L 或血糖 <3.9mmol/L ;收縮壓 A 180mmHg 和/或舒張壓n 110mmHg;有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100 次 / 分鐘） ；體溫超過39 度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）應(yīng)在2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 2） 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測量體重

7、，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI ） ，檢查足背動脈搏動。（ 4） 詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（ 5）了解患者服藥情況。（ 6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。（ 對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L ） ， 無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。對第一次由現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值A(chǔ)7.0mmol/L ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的

8、并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 7）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診3. 2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、 尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、 心電圖、胸部X線片、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表 四、服務(wù)流程（一）高血壓管理1.

9、高血壓篩查流程圖2.高血壓患者隨訪流程圖轄區(qū)內(nèi)5M以上確i 勺原發(fā)性i 血壓患者1 .測量血壓2 .評估是否存在危急情 況： 收縮壓180mmHg 舒弓EEHOmmHg 意識改變 劇烈頭痛或頭暈 惡心嘔吐' 視力模糊、眼痛 心悸胸悶喘憋不能平臥 心前區(qū)疼痛 血壓高于正常的妊娠 期或哺乳期婦女評估上次隨訪到此Z 訪期間癥狀評估并存的臨床癥用評估并記錄最近一 Z 項輔助檢查結(jié)果測量體重、心率，iBMI評估患者生活方式, 括吸煙、飲酒、運Z 攝鹽情況等評估患者服藥情況據(jù)估果行類預(yù)根評結(jié)進(jìn)分干-k有上述情況之一緊急處理 后轉(zhuǎn)診猾內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn) 診情況（二）2型糖尿病管理轄區(qū) 中35 歲以 上確

10、診為2型 糖尿 病的 常住 居民1 .測量血糖、血壓2 .評估是否存在危急情況：血糖 >16.7mmol/L 或血糖 <3.9mmol/L收縮壓）180mmH和/或舒張壓>110mmHg有意識改變呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動過速 體溫超過39g 視力模糊、眼痛評估上次就診 到此次就診期 間癥狀并存的臨床 癥狀最近一次各 項輔助檢查結(jié) 果測量體重， 計算BMI檢 查足背動脈搏 動生活方式， 包括吸煙、飲 酒、體育鍛 煉、飲食控制 等服藥情況根評結(jié)進(jìn)分干據(jù)估果行類預(yù)五、組織實施（一）職責(zé)分工血壓控制滿意即收縮后&l

11、t;140mmHg 張壓<90mmHg藥物不良反T按期隨證一 應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或反有非發(fā)癥無加重初次出現(xiàn)血壓控制不滿意, 收縮壓140mmHg或） 舒弓壓90mmHgnJ或奉一 藥物不良反應(yīng)如整藥物,2周時一 p 隨訪蓬數(shù)次隨訪血壓控制不滿意蓬數(shù)次隨訪藥物不良沒有改善文應(yīng)建議轉(zhuǎn)診, 凋內(nèi)主功告訴所有接受區(qū)的高血壓患者應(yīng)立即就診進(jìn)行針對性生; 方式指導(dǎo) 每年應(yīng)進(jìn)欽較 全面健康檢查有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有 并發(fā)癥加重按期 隨訪血糖控制滿意（空腹血 糖<7.0mmol/D，無藥 物不良反應(yīng)、無新發(fā)并 發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加 重。初次出現(xiàn)血糖控制不滿 意（空腹血糖>7.0mmol/L.,

12、下同）或有藥物不良反應(yīng)連續(xù)兩次隨訪血糖控 制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不 良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或 原有并發(fā)癥加重隨訪轉(zhuǎn)診 況調(diào)整藥 物，2 周時隨 訪建議轉(zhuǎn) 診，2 周內(nèi)主 動隨訪 轉(zhuǎn)診情 況告訴所有患者出現(xiàn)哪些異 常時應(yīng)立即就 診進(jìn)行針對性 生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行 一次較全面健 康檢查。有上述情況之 一緊急處理后 轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主 動隨訪轉(zhuǎn)診情 況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實施單位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項工作， 并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。（二）實施要求1高血壓和2 型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能

13、按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù) 性。2、隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓和2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓和 2型糖尿病患者的患病情況。對于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群， 建議每半年測量 1次血 壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理。4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)5 加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。6

14、每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。1.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表2.2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表周集鄉(xiāng)衛(wèi)生院高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻螞出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫口/ 口/ 口/ / / / 口/ 口/ 口/ / / 口/ 口/ 口/ 口/ 口其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)心率/其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）/日飲酒量（兩）/運動次/

15、周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/這次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況 （克/天）/次/周力、鐘/心理調(diào)整1良好2一般3差 口1良好2 力殳3差 口1良好 2一般 3差口1良好 2一般 3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差 口1良好2 力殳3差 口1良好 2一般 3差口1良好 2一般 3差口輔助檢查*服藥依從性1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有_ 口1無2有_ 1無2有_1無2有_ 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

16、口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn) 診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1 本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指

17、數(shù)= 體重（ kg） / 身高的平方（m2） ，如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇ｓw重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“X X支” 。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩” 。白酒1兩相 當(dāng)于葡萄酒4 兩，黃酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 兩。運動

18、：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量 “X克/天” ，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4 輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥

19、物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4 種分類結(jié)果中選擇一項在 “” 中填上相應(yīng)的數(shù)字。 “控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、 “控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。9 .轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如XX市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10隨訪

20、醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名:隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1無癥狀 / / / / 癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫其他其他其他其他血壓（mmHg）體體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)征足背動脈搏動1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口其他日吸煙量/支/支/支/支生日飲酒量/兩/兩/兩/兩活 方運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次式 指 導(dǎo)主食（克

21、/天）/心理調(diào)整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2一般3差 口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2一般3差 口空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L輔 助糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%檢查日期：_月日檢查日期：_月日檢查日期：_月日檢查日期：_月日其他檢查*服藥依從性1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻

22、繁口1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁 口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口藥物名稱1用用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2藥用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3情用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg況胰島素轉(zhuǎn)原因診機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為2 型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)= 體重（kg） / 身高的平方（m2） 。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇ｓw重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“X X支” 。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“