高血壓時冠狀動脈小動脈及微動脈病變的臨床特點(diǎn)

1、高血壓時冠狀動脈小動脈及微動脈病變的臨床特點(diǎn)中國病理生理雜志0010163 高血壓對冠狀循環(huán)的影響涉及到冠狀動脈的各級血管，包括心外膜冠狀動脈(直徑27.5 mm)及其主要分支(12 mm)，冠狀動脈小動脈(5001000 m)、微動脈(500 m)和心肌組織毛細(xì)血管(平均8 m)。其中，冠狀動脈主干及其主要分支血管的內(nèi)彈性膜和中膜平滑肌發(fā)達(dá)，具有較強(qiáng)的收縮力，能使管腔明顯地縮小或擴(kuò)大，從而調(diào)節(jié)和分配到心臟各部位的血流。而小動脈和微動脈(亦稱外周阻力血管)仍屬肌性動脈，其收縮和擴(kuò)張可顯著影響心肌血流量和冠狀動脈阻力的變化，其中300 m的微動脈網(wǎng)是冠狀動脈主要的阻力血管床。最近的研究已證明，不

2、同節(jié)段的冠狀動脈對神經(jīng)性、藥物性及代謝性刺激的反應(yīng)是不同的。許多大規(guī)模的臨床多中心研究證明，高血壓治療雖能減低總死亡率，但對致命性心肌梗塞卻幾乎沒有影響。許多資料還證明，高血壓心肌肥厚者更易患心肌缺血綜合征。在對這些臨床現(xiàn)象進(jìn)行研究時，人們已經(jīng)把注意的焦點(diǎn)集中到了更小的冠狀動脈，集中到了冠狀動脈血流儲備(CFR)以及冠狀動脈自身血流調(diào)節(jié)能力的變化上。臨床資料與動物實驗結(jié)果均證實，不伴有心外膜大冠狀動脈粥樣硬化的高血壓心肌肥厚，冠狀動脈血流變化特點(diǎn)是：(1)心肌絕對血流升高；(2)冠狀動脈血流儲備(CFR)能力下降；(3)維持冠狀動脈CFR所需的最低血壓升高。若心室作功恒定，則冠狀動脈灌注壓在一

3、個較大范圍變化時，冠狀動脈都可以通過自身調(diào)節(jié)保持心肌血流恒定，當(dāng)用藥物或其他刺激誘發(fā)冠狀動脈最大擴(kuò)張時，隨冠狀動脈灌注壓的改變，壓力血流曲線表現(xiàn)為幾乎是直線正相關(guān)的特點(diǎn)，而在任何一個給定的灌注壓下，自身調(diào)節(jié)的血流和最大擴(kuò)張時血流之差就是CFR。在高血壓心肌肥厚時，冠狀動脈自身調(diào)節(jié)下的壓力血流曲線升高，提示心肌絕對血流的增多；最大擴(kuò)張時的壓力血流相關(guān)直線斜率變低，提示冠狀動脈最大擴(kuò)張能力下降；二者變化的結(jié)果導(dǎo)致CFR的減少，同時導(dǎo)致自身調(diào)節(jié)曲線與最大擴(kuò)張線最接近的點(diǎn)(CFR耗竭點(diǎn))上移(略)，這提示高血壓心肌肥厚使達(dá)到足夠CFR所需要的最低灌注壓升高，即當(dāng)?shù)陀诖酥禃r冠狀動脈低血壓自身調(diào)節(jié)的擴(kuò)張反

4、應(yīng)消失，因此導(dǎo)致心肌在藥物或其他原因?qū)е碌牡脱獕簳r更易受到傷害。動物實驗的定量分析結(jié)果還證實，上述變化主要發(fā)生在心內(nèi)膜下心肌。在高血壓心肌肥厚時，心肌絕對血流的增加是左心室肌重量(LVM)增加的結(jié)果，而CFR降低的原因，主要涉及到下列因素：1.冠狀動脈阻力升高 由直徑95 mmHg的高血壓患者，上述的血壓值就有可能引發(fā)心肌缺血。有些高血壓患者用藥后動脈血壓快速降至正常時可伴發(fā)心電深T波倒置，這在伴左心室肥厚的患者更為常見。有些治療中的高血壓病人在深睡時舒張壓降得很低，甚至低至4050 mmHg，這種情況下，即使沒有冠狀動脈阻塞，也可以發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血，導(dǎo)致各種心臟事件的出現(xiàn)。這種發(fā)生于降壓治療

5、中的心肌缺血現(xiàn)象已引起了臨床醫(yī)生的廣泛注意，不少學(xué)者指出，抗高血壓治療引起的心肌低灌注有可能參與了降壓對缺血性心臟病引起的不良損害作用。2.微血管性心絞痛 部分高血壓患者有發(fā)作性胸痛和心電缺血改變而冠狀動脈造影顯示心外膜大冠狀動脈正常。影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動障礙及心肌灌注異常，左心室舒張末壓升高及射血分?jǐn)?shù)降低。進(jìn)一步的導(dǎo)管檢查還可發(fā)現(xiàn)在心絞痛時心大靜脈(引流90%前降支區(qū)血流)血流量和乳酸攝取率減少，麥角新堿激發(fā)試驗陰性(排除大冠狀動脈痙攣)。這些變化提示患者的癥狀是由于小冠狀動脈CFR減低或異常收縮而導(dǎo)致的心肌缺血引起。這種心絞痛區(qū)別于心外膜大冠狀動脈粥樣硬化狹窄所致的心絞痛，故稱為“微血管性心絞痛”。臨床上的X綜合征(微血管性心絞痛)包括這部分高血壓患者。然而病理資料顯示，有些X綜合征的患者心肌內(nèi)小冠狀動脈病變可能是與高血壓無關(guān)的獨(dú)立性病變。因此，高血壓微血管性心絞痛僅是X綜合征的一部分，二者并不完全等同。3.高血壓使并存的冠心病預(yù)后更差 高血壓使心外膜大冠狀動脈易于發(fā)生粥樣硬化，而當(dāng)高血壓、左室肥厚和冠狀動脈狹窄并存時，冠狀動脈各級血管的血流儲備能力均下降，心肌