高齡患者下肢手術小劑量羅哌卡因連續(xù)腰麻臨床應用觀察

1、高齡患者下肢手術小劑量羅哌卡因連續(xù)腰麻臨床應用觀察<                     作者：鄒冬玲劉琴湘郭訓李泉劉玉妍黃志明【摘要】 目的 研究小劑量05%羅哌卡因連續(xù)腰麻用于高齡老年患者下肢手術的安全性和有效性。方法 擇期下肢手術患者40例，年齡7093歲，ASA級，隨機分為兩組。兩組分別以01 ml/s速率蛛網(wǎng)膜下腔分次小劑量注入05%羅哌卡因（R組）05 ml或05%

2、布比卡因（B組）05 ml直至麻醉平面滿意，比較兩組患者痛覺阻滯程度、最高阻滯平面,運動阻滯程度(改良Bromage分級法)，并且記錄麻醉前（T 0 ）、麻醉滿意時（T 1 ）、切皮后1 h（T 2 ）和術畢（T 3 ）期間HR、MAP的變化同時觀察不良反應和并發(fā)癥。結果 兩組患者均可達到完善的鎮(zhèn)痛效果，但羅哌卡因的鎮(zhèn)痛起效時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間均比布比卡因顯著延長（P<005）；而痛覺恢復時間、運動恢復時間比布比卡因顯著縮短（P<005）；羅哌卡因組最大Bromage評分明顯優(yōu)于布比卡因（P<005）；與麻醉前基礎值相比，R組各時間點HR和MAP變化無 統(tǒng)

3、計 學差異，而B組T 1 時HR和MAP顯著下降（P<005）。結論 小劑量05%羅哌卡因連續(xù)腰麻用于高齡老年患者下肢手術具有麻醉效果確切,對血流動力學影響小, 并能達到完善的鎮(zhèn)痛效果，不良反應少，在 臨床 上安全可行。 【關鍵詞】羅哌卡因；布比卡因；連續(xù)腰麻；高齡患者 老年患者的手術麻醉方式多選擇椎管內麻醉及局部麻醉 1,2 ，因為椎管內麻醉及局部麻醉可降低老年患者心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率 3 。而連續(xù)腰麻(continuous spinal aneshesia，CSA)是采用用Spinocath導管 4,5 在蛛網(wǎng)膜下腔留置導管，通過間斷注

4、入小劑量局麻藥從而產(chǎn)生麻醉效果。它具有起效快，鎮(zhèn)痛完善；麻醉用藥量少；術后頭痛少，循環(huán)呼吸抑制輕微；麻醉時間可充分延長。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，因其對神經(jīng)及心血管毒性低，低濃度時具有高度的感覺運動神經(jīng)分離阻滯作用，已廣泛 應用 于硬膜外阻滯和術后鎮(zhèn)痛，但用于連續(xù)腰麻的報道甚少。本研究擬評價小劑量05%羅哌卡因CSA用于高齡老年患者下肢手術麻醉時的安全性及可行性。 1 資料與方法 11 病例選擇和分組 選擇擇期下肢手術患者40例，年齡7093歲，ASA級，體質量3870 kg。術前有凝血功能障礙、穿刺部位感染、顱內高壓的患者均排除在本研究之外。本研究下肢手術種類有股骨頸、股骨、脛腓骨

5、骨折切復內固定術；全髖關節(jié)、股骨頭、膝關節(jié)置換術；下肢脈管炎截肢術等。采用隨機法將患者分成羅哌卡因（R組）、布比卡因（B組）兩組，每組20例。術前羅哌卡因組有7例、布比卡因組有9例患者合并循環(huán)呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病。不用術前藥。所有患者術前均簽麻醉知情同意書。 12 局麻藥物配置 兩種藥物配方：05%羅哌卡因：075%羅哌卡因2 ml+注射用水1 ml；05%布比卡因：075%布比卡因2 ml+注射用水1 ml。選用Spinocath24G導管針。 13 麻醉方法 患者入室后用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO 2 )。建立靜脈通路，在30 mi

6、n內輸入乳酸林格氏液300500 ml?；颊呷扰P位，頭下墊枕，使脊柱處于水平位。選L 34 椎間隙，用Spinocath24G導管針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，頭端置管2 cm。兩組分別以01 ml/秒速率蛛網(wǎng)膜下腔分次小劑量注入05%羅哌卡因（R組）05 ml或05%布比卡因（B組）05 ml直至麻醉平面滿意。依據(jù)手術中患者的反應酌情在蛛網(wǎng)膜下腔追加05%羅哌卡因或05%布比卡因05 ml（25 mg），維持阻滯平面。若麻醉完善，術中一般不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。術畢拔管。 麻醉中若收縮壓低于基礎血壓的20%，靜注麻黃堿1015 mg；若HR低于50次/min，靜注阿托品02505 mg。術中按812 ml/（

7、kgh）靜脈輸入乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉，視出血情況輸入適量紅細胞懸液。 14 觀察指標 用體表針刺法測試痛覺阻滯平面及改良的Bromage分級法（無運動阻滯為0級；不能抬下肢為1級；不能屈膝為2級；不能屈踝為3級）評定運動阻滯。給藥后5 min內每分鐘測定1次，以后23 min測定1次至手術開始。觀察鎮(zhèn)痛起效時間（指給藥后至患者針刺無痛的時間）、運動阻滯起效時間（指給藥后患者抬下肢感覺無力的時間）、最高阻滯平面（指給藥后完全無痛的平面上界）、最大阻滯時間（指達到最高阻滯平面的時間）、最大運動阻滯程度（指患者所能達到最大的Bromage評分值）、最大運動阻滯時間（指達到最大運動阻滯的時間）

8、、麻醉持續(xù)時間（指從給局麻藥至術中傷口開始出現(xiàn)疼痛時間）、痛覺及運動恢復時間（指末次用藥至術后痛覺及運動完全恢復時間）。并且記錄麻醉前（T 0 ）、麻醉滿意時（T 1 ）、切皮后1 h（T 2 ）和術畢（T 3 ）期間HR、MAP的變化同時觀察不良反應和并發(fā)癥。 15 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)根據(jù)情況采用均數(shù)±標準差（ x±s），中位數(shù)(范圍)。組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用 2 檢驗進行統(tǒng)計學處理，P<005為差異有統(tǒng)計學意義。 2 結果 21 患者一般情況 兩組患者年齡、性別、體質量、ASA分級及手術時間等比較差異無顯著意義（P>005

9、），見表1。 22 痛覺和運動阻滯比較 兩組患者鎮(zhèn)痛起效時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間方面布比卡因比羅哌卡因顯著縮短（P<005）；在痛覺恢復時間、運動恢復時間方面羅哌卡因比布比卡因顯著縮短（P<005）；羅哌卡因組最大Bromage評分多在01級，明顯優(yōu)于布比卡因組（P<005）, 見表2。 23 循環(huán)功能指標 與麻醉前基礎值相比，R組各時間點HR和MAP變化無統(tǒng)計學差異，而B組T 1 時HR和MAP顯著下降（P<005），見表3。 24 并發(fā)癥 兩組患者術中鎮(zhèn)痛效果完善，術后隨訪無發(fā)生腰麻后頭痛、惡心、嘔吐、暫時性神經(jīng)綜合癥和馬尾神經(jīng)綜合癥。 3 討論 高

10、齡老年患者施行下肢手術時,麻醉方法的選擇常頗為矛盾。由于老年人脊柱的退行性改變,連續(xù)硬膜外阻滯麻醉有時會出現(xiàn)阻滯不完善,有時卻出現(xiàn)麻醉平面異常廣,且毒性反應的發(fā)生率也高；單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯又有麻醉時間受限制及對生理干擾較大的缺陷。即使是全身麻醉,老年人術后認知功能障礙亦不少見。而經(jīng)Spinocath導管施行CSA可根據(jù)手術需要選擇給藥時機，用藥可以從小劑量開始，可隨時追加藥物，對麻醉平面的可控性更強，減小腰麻對心血管系統(tǒng)影響，安全性明顯增加 6 ，對老年、體弱患者更具優(yōu)越性。 對于老年手術患者，維持血液動力學的穩(wěn)定是至關重要的， 血壓的穩(wěn)定可確保心臟等重要功能器官的氧供需平衡。對于高危老年及心肺儲備功能差的手術患者，發(fā)生低血壓的時候快速補液也是不利的。Smith等 7 指出，老年手術患者BP、HR的波動不能超過基礎水平的20，紅細胞壓積須保持在以上。研究中以MAP