2022年流行性腦脊髓膜炎防治規(guī)范.

1、流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis簡稱流腦。是由腦膜炎雙球菌弓起的化膿性腦膜炎,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜癖點,癖斑及頸項強直等腦膜刺激征。一、臨床診斷1、流行病學史在冬春季節(jié)和流行地區(qū)內(nèi),兒童患病者最為多見。有些患者在、發(fā)病前7天有明顯密切接觸史。2、臨床表現(xiàn)(1突然寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、頭痛加重。(2面色蒼白、四肢發(fā)涼、皮膚發(fā)花并有散在的小出血點、唇周及指端青紫、唇周單純疤疹。(3煩躁不安、澹妄、昏迷或驚厥。(4皮膚、粘膜癖點典型或融合成疲斑,血壓明顯下降、脈搏細速、脈壓差縮小。(5頸

2、項強直、角弓反張、克氏征和布氏征陽性。(6瞳孔大小不等、邊緣不整、對光反響遲鈍、眼球常凝視。(7呼吸快慢及深淺不均或呼吸暫停。(8幼兒發(fā)病多不典型,常見高熱、嘔吐、嗜睡外,還多見極度不安與驚厥、拒乳、尖叫、腹瀉、咳嗽、雙目凝視、頸項強直和布氏征陽性,其他腦膜刺激征可能缺項。前囪未閉者多見隆起,嘔吐頻繁而失水者也可出現(xiàn)囪門下陷。3、實驗室診斷(1血象:白細胞數(shù)顯著增高,最高可達40 x 109/L,中性粒細胞80%90%以上。(2腰推穿刺檢查:腦脊液(CSF壓力常增高達1.96kPa以上; 典型病例CSF的外觀混濁如米湯樣甚或膿樣;白細胞數(shù)增多,可達每升數(shù)億,以多形核細胞為主;蛋白質(zhì)顯著增高,可

3、達15g/L;糖量常低于2.22mmol/L,氯化物也稍降低。C5F涂片可在中性粒細胞內(nèi)找到革蘭氏陰性雙球菌。(3從病人CSF或急性期血液別離到腦膜炎雙球菌。(4從病人急性期血清或尿或CSF中檢測到腦膜炎雙球菌群特異性多糖抗原。(5檢測病人恢復期血清抗體效價較急性期呈4倍或4倍以上升高。(6以PCR檢測到病人急性期血清或CSF中腦膜炎雙球菌的DNA特異片段。4、病例分類1疑似病例:流行病學史加臨床表現(xiàn)的1、 2、3之一者。2臨床確診病例:疑似病例加臨床表現(xiàn)的4,、5、6、7之一項。3確診病例:疑似病例或臨床確診病例加病原學診斷。二、鑒別診斷(一其他化膿性腦膜炎肺炎球菌腦膜炎、流感桿菌腦膜炎、葡

4、萄球菌腦膜炎等大多體內(nèi)有感染灶存在。如肺炎球菌腦膜炎大多發(fā)生在肺炎、中耳炎的根底上;葡萄球菌腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥病程中。確切的診斷需依腦脊液、血液細菌學和免疫學檢查。(二虛性腦膜炎某些急性感染病人有嚴重毒血癥時可出現(xiàn)腦膜刺激征,但除腦脊液壓力略高外,余均正常。(三結(jié)核性腦膜炎多有結(jié)核史。起病緩慢,伴有低熱、盜汗、消瘦等病癥,無瘀點和皰疹。腦脊液的細胞數(shù)為數(shù)十至數(shù)百個左右,以淋巴細胞為主。腦脊液在試管內(nèi)放置12-24時有薄膜形成,薄膜和腦脊液沉淀涂片抗酸染色可檢出結(jié)核桿菌。(四流行性乙型腦炎發(fā)病多在79月份,有蚊叮咬史,起病后腦實質(zhì)損害嚴重,驚厥、昏迷較多見,皮膚一般無瘀點。腦脊液早期

5、清亮,晚期微渾,細胞數(shù)多在0.10.5*109/L,很少超過1 x109/L,蛋白質(zhì)稍增加,糖正?；蚵愿?氧化物正常。確診有賴雙份血清補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗等及腦組織別離病毒。三、治療(一普通型流腦的治療1.一般治療臥床休息,保持病室安靜、空氣流通。給予流質(zhì)飲食,昏迷者宜鼻飼,并予知量輸入液體,使每日尿量在1000ml以上。密切觀察病情。保持口腔、皮膚清潔,防止角膜潰瘍形成。經(jīng)常變換體位以防褥瘡發(fā)生。防止嘔吐物吸入。必要時給氧。2.對癥治療高熱時可用酒精擦浴,頭痛劇烈者可予鎮(zhèn)痛或高滲葡萄糖、用脫水劑脫水。驚厥時可用10%水化氯醛灌腸,成人20m/次,兒童6080mg/kg/次?；蛴枚哽`、

6、安定等鎮(zhèn)靜劑。3.病原治療磺胺在腦脊液中的濃度可達血液濃度的5080%,常為首選藥物。磺胺嘧啶(SD成人每日總量68g,首劑量為全日量的1/31/2,以后每68小時給藥一次,同時給予等量碳酸氫鈉。對于嘔吐嚴重,昏迷者可用20%磺胺嘧啶鈉適當稀釋后靜注或靜滴,病情好轉(zhuǎn)后改為口服。靜注量為口服量的2/3。兒童量為0.10.15g/kg/日,分次給予。其次,可考慮選用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基異惡唑,療程5日,重癥適當延長。停藥以臨床病癥消失為指標,不必重復腰穿。用磺胺藥時應給予足量液體,每日保證尿量在12001500ml 以上,注意血尿,粒細胞減少、藥物疹及其他毒性反響的發(fā)生。如菌株對

7、磺胺敏感,患者于后1 2日體溫降至正常,神志轉(zhuǎn)為清醒,腦膜刺激征于23日內(nèi)減輕而逐漸消失。如用磺胺藥后一般情況和腦膜刺激征于12日不見好轉(zhuǎn)或加重者,均應考慮是否為耐磺胺藥株引起,停用磺胺藥,改用其他抗生素,必要時重復腰穿,再次腦脊液常規(guī)培養(yǎng)、作藥物敏感試驗。青霉素G 青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的1030%,大劑量注射使腦脊液達有效殺菌濃度。迄今未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株。青霉素G劑量兒童為1520萬U/kg/日,成人每日10001200萬U,分次靜滴或肌注,療程57日。青霉素G不宜作鞘內(nèi)注射,因可引起發(fā)熱、肌肉顫搐、驚厥、腦膜刺激征、呼吸困難、循環(huán)衰竭等嚴重反響。氯霉素腦膜炎雙球菌對氯霉素很敏感

8、,且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的3050%,劑量成人50mg/kg/日,兒童5075mg/kg/日,分次口服、肌注或靜滴。療程35日。使用氯霉素應密切注意其副作用,尤其對骨髓的抑制,新生兒、老人慎用。氨芐青霉素氨芐青霉素對腦膜炎雙球菌、流感桿菌和肺炎球菌均有較強的抗菌作用,故適用于病原菌尚未明確的5歲以下患兒。劑量為200mg/kg/日,分4次口服、肌注或靜推。(二爆發(fā)型敗血癥的治療1.抗菌治療大劑量青霉素鈉鹽靜脈滴注,劑量為2040萬U/kg/日,用法同前。借以迅速控制敗血癥。亦可應用氯霉素,但不宜應用磺胺。2.抗休克治療(參閱感染性休克(1擴大血容量(2糾正酸中毒休克時常伴有酸中毒,合并

9、高熱更為嚴重。酸中毒可進一步加重血管內(nèi)皮細胞損害,使心肌收縮力減弱及毛細胞血管擴張,使休克不易糾正。成人患者可首先補充5%碳酸氫鈉200250ml,小兒5ml/kg/次,然后根據(jù)血氣分析結(jié)果再酌情補充。(3血管活性藥物的應用經(jīng)擴容和糾酸后,如果休克仍未糾正,可應用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰、肢端紫紺,皮膚呈現(xiàn)花紋,眼底動脈痙攣者,應選用舒張血管藥物:山莨菪堿(654-21020mg/次靜推。兒童0.51mg/kg/次,每1530分鐘一次,直至血壓上升,面色紅潤,四肢轉(zhuǎn)暖,眼底動脈痙攣緩解后可延長至半小時至1小時一次。假設血壓穩(wěn)定,病情好轉(zhuǎn)可改為14小時一次。東莨菪堿兒童為0.010.02mg

10、/kg/次靜推,1030分鐘一次,減量同上。阿托品 0.030.05mg/kg/次(不超過2mg以生理鹽水稀釋靜脈推注,每1030分鐘一次,減量同上,以上藥物有抗交感胺、直接舒張血管、穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌物等作用,極少引起中樞興奮病癥。副作用為面紅、躁動、心率加快、尿潴留等。同時可輔以冬眠療法。如上述藥物效果不佳時,可改用異丙腎上腺素或多巴胺,或二者聯(lián)合應用。異丙腎上腺素為-受體興奮劑,可使用周圍血管擴張,增強心肌收縮力,增加心排出量,改善微循環(huán),同時擴張腎血管。通常用0.2mg參加100ml葡萄糖中靜滴。使用以上藥物治療后,動脈痙攣有所緩解,但血壓仍維持較低水平或不

11、穩(wěn)定,可考慮應用阿拉明2030mg靜滴或與多巴胺聯(lián)合應用。4強心藥物心功能不全亦是休克的原因之一,加上大量快速靜脈補液,更加重了心臟的負荷,可給予快速毛地黃類強心劑如毛花強心甙丙(西地蘭或毒毛旋花子甙K等。(5腎上腺皮質(zhì)激素激素可增強心肌收縮力,減輕血管外周阻力,穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體膜以大劑量應用為好。氫化考地松成我每日300500mg,兒童58mg/kg,分次靜滴。休克糾正后迅速減量停藥。用藥不得超過3日。早期應用效果更好。3.抗凝治療鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關(guān),凡疑有DIC,不必等待實驗室檢查結(jié)果,可用素治療。成人首劑12mg/kg,參加10%葡萄糖液內(nèi)推注。根據(jù)情況每46小時重復一次

12、,多數(shù)12次即可見效,重者34次。用肝素時應作試管法凝血時間測定,使凝血時間控制在正常二倍左右(1530分鐘。用肝素后可輸新鮮血液以補充被消耗的凝血因子。如果有繼發(fā)纖溶癥象,可試用6-氨基已酸,劑量為46g參加10%葡萄糖液100ml滴注,或抗纖溶芳酸0.10.2g參加葡萄液內(nèi)靜滴或靜推。(三爆發(fā)型腦膜炎的治療抗菌素的應用同爆發(fā)型休克的治療。此外,應以減輕腦水腫,防止腦疝和呼吸衰竭為重點。1.脫水劑的應用以下藥物應交替或反復應用:20%甘露醇12g/kg/次。25%山梨醇1 2g/kg/次。50%葡萄4060ml/次。30%尿素0.51.0g/kg/次。以上藥物按具體情況每隔4 6小時靜脈快速

13、滴注或靜推一次,至血壓恢復正常,兩側(cè)瞳孔大小相等,呼吸平穩(wěn)。用脫水劑后適當補液,使患者維持輕度脫水狀態(tài)。腎上腺皮質(zhì)激素亦可同時應用,以減輕毒血癥,降低顱內(nèi)壓。2.亞冬眠療法主要用于高熱,頻繁驚厥及有明顯腦水腫者,以降低腦含水量和耗氧量,保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)。氯丙嗪和異丙嗪各12mg/kg,肌注或靜推,安靜后置冰袋于枕后,頸部、腋下或腹股溝,使體溫下降至36左右。以后每46小時再肌注一次,共34次。3.呼吸衰竭的處理應以預防腦水腫為主。如已發(fā)生呼吸衰竭,除脫水外那么應給予洛貝林、可拉明、回蘇靈等中樞神經(jīng)興奮劑。亦可用氫溴酸東莨菪堿,0.020.04mg/kg/次,每2030分鐘靜注一次,可改善腦循環(huán),有興奮呼吸和鎮(zhèn)靜作用。必要時作氣管插管,吸出痰液和分泌物,輔以人工輔助呼吸,直至患者恢復自動呼吸。(四