醫(yī)療核心制度評估細則

1、醫(yī)療核心制度評估細則首診負責制執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標準首診負責1.對需搶救的急、危、 重病員，首診醫(yī)師需立 即采取搶救措施，不得 以任何原因拖延或拒 絕搶救。單項否決項查門（急）診 首診病歷?，F(xiàn) 場檢查。1.危重病員需搶救時，首診醫(yī) 師因任何原因拖延或拒絕搶 救，單項否決；2 對診斷已明確且屬 本?？萍膊〉募?、危、 重病員，首診醫(yī)師應采 取積極的治療措施或 收住院治療；如診斷已 明確但不屬本?？萍?病，應及時請相應?？?會診或轉(zhuǎn)往他科診治。252.對診斷明確且屬本?？萍?病的急、危、重病員未采取積 極治療措施，每例扣 10分； 對診斷明確但不屬本?？萍?病的病員，未及時請

2、相應?？?醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)往他科診治，每 例扣10分；3 .對診斷尚未明確的 急、危、重病員，首診 醫(yī)師應積極采取緊急 措施和對癥治療，并及 時請上級醫(yī)師會診或 邀請有關(guān)科室醫(yī)師會 診，診斷明確后轉(zhuǎn)有關(guān) ?？浦委?；253.對診斷不明的急、危、重 病員，首診醫(yī)師未積極采取緊 急措施和對癥處理，每例扣10 分；對診斷不明的急、危、重病 員，首診醫(yī)師未及時請上級醫(yī) 師或有關(guān)科室醫(yī)師會診，每例 扣5分；4 .對急、危、重病員 的診治情況，首診醫(yī)師 應及時完成病歷記錄。104.首診醫(yī)師對接診的急、危、 重病員診治情況，未及時完成 病歷記錄，每例扣 5分。協(xié)同搶救1 .復合傷或涉及多科 室的危重病人搶救，在

3、未明確主管科室之前， 由首診科室主持救治， 其他有關(guān)?？祈毬爮?首診科室調(diào)遣安排，協(xié)20查急診ICU搶 救病歷、死亡 病歷?，F(xiàn)場檢查。1.復合傷或涉及多科室的 危重病人搶救，首診科室與其 他?？苹ハ嗤普営绊憮尵裙ぷ?，扣15分；復合傷或涉及多科室的危 重病人搶救，不分主次，不論評估項目評估要素分值評估方法評分標準同搶救，不得推諉。需 收入院的病人，通過會 診后仍不能確定收治 科室的由首診科室指緩急，或重局部輕整體，造成 不良后果，每例扣 5分； 參與搶救的協(xié)同科室無故 不聽從復合傷救治小組主持 人調(diào)遣或未及時實施本專科 診治措施，每例扣 5分；2 .參與搶救的科室在 首診科室主持下分別 進行相應

4、的處理，及時 書寫各項病歷記錄。202.受邀請參與搶救的?？?處置不當或不及時，每例扣3分；受邀請參與搶救的?？莆?及時完成應書寫的各項病歷 記錄，每項扣2分。交接班制度執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標準一線值班醫(yī) 師1.新收（包括轉(zhuǎn)入） 病人數(shù)量及各病人概 要（簡要病史、體征、 輔助檢查結(jié)果、入院 診斷、住院目的等五 個要素）8對照科室 病人一覽 表聽晨會 交班，結(jié)合 病歷和現(xiàn) 場查看1.病人數(shù)量錯誤扣2分；漏交病人 每例扣3分；每例病人概要的五個 要素遺漏或錯誤每處扣1分；表述不準確每處扣0.5分。2.新收重危病人的主 要病史、體征、輔助 檢查結(jié)果、入院診斷、 診療經(jīng)過（包括搶

5、救 經(jīng)過）、病情轉(zhuǎn)歸、注 意事項、死亡病人的 死亡原因及死亡診斷 等九個要素122.新收重危病人交班的九個要素遺 漏或錯誤每處扣 2分；漏交病人每 例扣5分；表述不準確每處扣 0.5 分。3.原有危重病人的病 情變化、處理經(jīng)過、 轉(zhuǎn)歸、注意事項等四 個要素123.原有危重病人交班的四要素遺漏 或錯誤每處扣2分；漏交病人每例 扣5分；表述不準確每處扣 0.5分。4.原有普通病人的特84.漏交1項扣4分；交班錯誤每處評估項目評估要素分值評估方法評分標準殊情況；圍手術(shù)期病 人（含術(shù)后病人、當 天擬手術(shù)病人）的情 況扣1分、表述不準確每處扣 0.5分。二線值班醫(yī) 師（包括住院 總）對上述一線值班醫(yī)師

6、的交班內(nèi)容補充（包 括更正）、簡要分析危 重病人的病情。16遺漏補充（或更正）每處扣 5分； 漏病情簡要分析每處扣 6分；分析 或表述錯誤每處扣 3分。全科醫(yī)務(wù)人 員科主任（含副主任） 主持、準時交班、認 真聽取12缺主持人扣6分；交班開始時間每 遲2分鐘扣2分；醫(yī)務(wù)人員遲到每 位扣3分；衣冠不整或聽交班不認 真每位扣2分。床邊交班危重病人的接班醫(yī)師 與值班醫(yī)師床邊交接 （簡要詢問病史、重 點驗證體征等）8危重病人無床邊交班扣 8分；未簡要詢冋病史或重點驗證體征各扣4分；其它缺陷每處扣 1分。值班醫(yī)師記 錄一線值班醫(yī)師簡要記 錄上述 1-的內(nèi)容（交班簿）、危重病人 病情變化和處理等病 歷記錄，

7、二線值班醫(yī) 師修改、審核和簽字12查看交接 班記錄簿 和病歷交班記錄簿：每缺 1日扣2分；記 錄內(nèi)容每缺1項扣1分；內(nèi)容缺陷 每處扣0.5分。病歷記錄：缺病情 變化和處置等記錄每例扣 4分；記 錄內(nèi)容缺陷每處扣 2分。缺二線值 班修改或?qū)徍灻刻幙?2分。一線醫(yī)師間 交接班記錄病人住院達1周時發(fā)生一線醫(yī)師更替的交接班記錄6查看病歷缺交接班記錄每例扣 3分；記錄缺 陷每處扣1分。其它轉(zhuǎn)科、新收及直送病 人的交接與初步處置 等6現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)交接或初步處置缺陷每處扣2分。會診制度執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標準管理要求1.建立健全會診登記本。10現(xiàn)場查看會診登 記本，根據(jù)登記本 調(diào)出會診

8、過的病1.無會診登記本或通 過登記本調(diào)不出會診 病歷扣10分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準歷。2.會診時間要求：急會診 10 分鐘內(nèi)到場，常規(guī)會診在 24 小時內(nèi)完成。20現(xiàn)場模擬急會診或查看病歷。2.急會診未在10分鐘 內(nèi)到場扣20分；常規(guī) 會診未在24小時內(nèi)完 成扣20分。3.會診醫(yī)師資質(zhì)：會診醫(yī)師為 主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職 稱或總住院醫(yī)師（緊急情況例 夕卜）103.常規(guī)會診醫(yī)師為住 院醫(yī)師或以下資質(zhì)的 扣10分。會診記錄1. 一般項目：包括申請會診記 錄和會診記錄，主要有患者姓 名、性別、年齡、住院號、床 號、申請科室及會診科室名 稱、申請會診醫(yī)師及會診醫(yī)師 簽名和申請會診及會

9、診時間 等，急會診要求具體到分。15現(xiàn)場查看運行病 歷或通過會診登 記本抽查歸檔的 會診病歷。1.每缺一項扣1分。2.申請會診記錄內(nèi)容：簡要記 載患者病情（主要癥狀、體征 和輔助檢查）及診療情況、申 請會診的目的、申請醫(yī)師簽名 和時間。202.每缺一項內(nèi)容扣5分；病歷摘要過于簡 單、會診目的不明確、 字跡潦草難以辨認等 扣3分/每項；無簽名 或時間扣5分。3.會診記錄內(nèi)容：會診科室相 關(guān)的?？魄闆r、診斷和處理意 見、簽名及會診記錄時間等。203.每缺一項內(nèi)容扣5分；會診意見過于簡 單、字跡潦草難以辨 認等扣3分/每項；無 簽名或時間扣5分。會診意見執(zhí)行情況申請會診醫(yī)師應在病程記錄 中記載會診意

10、見執(zhí)行情況。5病程記錄中未記載會 診意見，扣5分；申 請會診科室未執(zhí)行或 部分未執(zhí)行會診意 見，病程記錄中未注 明原因，扣3分。三級醫(yī)師查房考核評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標準I、一級醫(yī) 師（經(jīng)治醫(yī) 師）（w 8 分鐘）1.查房前準備（病歷資料 和基本查房物品）。5現(xiàn)場查看或 根據(jù)影音資 料評估。1.病歷資料準備每缺 1項扣2 分，基本查房物品每缺1項扣1 分。2.招呼病人、匯報病歷（內(nèi) 容包括病史、體征、輔助 檢查結(jié)果、診斷、診療經(jīng) 過及病情轉(zhuǎn)歸等等）。102.病史不熟悉扣5分、不準確扣 2分；檢查結(jié)果不了解扣 3分、 描述不準確扣1分；病歷記錄每 缺1項扣2分。未招呼病人扣1 分

11、。3.提出本次查房需請上級 醫(yī)師解決的問題或查房目 的。53.提不出需要解決的問題扣5分、查房目的不夠明確扣 3分。4.回答上級醫(yī)師的提問54.回答錯誤每處扣1分、回答不 準確每處扣0.5分。n、二級醫(yī) 師（主治醫(yī) 師）（w 8 分鐘）1.補充病史及檢查結(jié)果并 提出診斷和診斷依據(jù)（包 括鑒別診斷）。51.缺補充病史扣1分；診斷不貼 切扣3分、主次不分明扣 2分； 診斷依據(jù)不充分扣 2分；主要鑒 別診斷遺漏扣2分、缺簡要分析 扣1分。2.治療方案的設(shè)計及并發(fā) 癥的預防。52.治療方案設(shè)計是欠缺每處扣1分、防治并發(fā)癥預案不足每個扣 2分。3.回答上級醫(yī)師的相關(guān)問 題。53.回答錯誤每處扣1分、回答

12、不 準確每處扣0.5分。川、三級醫(yī) 師（副咼及 以上醫(yī)師 或科主任）（ 30 分 鐘）1.檢查病歷書寫的完備性 并對病歷作出評價。51.未檢查或評價病歷扣 5分、病歷評估不充分每處扣 1分。2.結(jié)合病例針對下級醫(yī)師 的級別提問、請下級醫(yī)師 做專項檢查。82.提問難度與下級醫(yī)師級別不 匹配扣3分、未評價下級醫(yī)師的 回答扣2分；未評價下級醫(yī)師專 項查體扣3分、未糾正專項查體 錯誤扣2分。3.針對性的重點體格檢查 （包括心、肺及腹部重要 器官及本?？茩z查）53.遺漏重點體檢每項扣 2分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準4.提出診斷意見及進一步 需要檢查和治療的意見， 解答下級醫(yī)師的疑難。104.

13、診斷意見不貼切每個扣 3分、 主次不分明扣2分；進一步診療 的方向不明確扣5分、主要措施 不到位每處扣2分；未解答下級 醫(yī)師的疑難扣1分。5.結(jié)合該病例講某領(lǐng)域的國內(nèi)外最新進展。55.進展與病例結(jié)合不緊扣 4分、進展要點遺漏每處扣 2分。6.簡單總結(jié)；簡單安撫與 告別病人。56.無總結(jié)扣5分、總結(jié)缺陷扣2分；缺安撫與告別病人扣 2分。W、整體查房印象1.三級醫(yī)師查房的基本站 位（右：三級醫(yī)師；左： 一、二級醫(yī)師）。21.站位錯誤扣2分。2.查房思路與邏輯、語言 表達、互動。22.思路不清晰或語言不流暢或 邏輯性不強或無互動各扣1分。3.查房時間的安排。53.各級查房醫(yī)師每超時1分鐘扣0.5分4

14、.回答評估專家提冋。54.回答缺陷每處扣1分。V、查房效果1.上級醫(yī)師檢查修改查房 記錄并簽名。2抽查進行過 三級醫(yī)師查 房的病歷。1.無修改或簽名扣2分；記錄缺 陷每處扣1分。2.查房意見的米納程度。22.疾病發(fā)展與查房預測不一致或查房意見被上級醫(yī)師否定扣 2 分。3.診斷是否止確。23.主要診斷不正確扣 2分。4.診療方案正確合理。24.診療方案不正確扣 2分、缺陷 每處扣0.5分。其它查房制度要求：住院病人主治醫(yī)師首次查房記錄入院48小時內(nèi)完成；住院醫(yī)師每日查房不少于3次（休息期間可由值班醫(yī)師替代）、主治醫(yī)師每日查房不少于1次、副主任及以上醫(yī)師每周查房不少于1次；岀院病人應有三級醫(yī)師查房

15、。術(shù)前討論制度執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標準登記臨床科至建立危重患者搶救 登記本。10查看登記本， 對照手術(shù)病 歷。1 .無登記本，扣10分；2.登記本記錄與病歷記 錄不符，3分/例次；評估項目評估要素分值評估方法評分標準討論病例重大、疑難及新開展的手術(shù)單項否決查看手術(shù)病 歷。現(xiàn)場考評。重大、疑難及新開展的 手術(shù)無術(shù)前討論，單項 否決。參加人員1 由科主任或主任（副主任） 醫(yī)師主持；41.無副主任醫(yī)師以上或 科主任主持討論，每例 次扣2分；2 以科室為單位進行討論， 本專科病房 80%以上在班醫(yī) 師參加，其中術(shù)者、手術(shù)醫(yī) 師必須參加，發(fā)言人數(shù)超過 參加人數(shù)的60%42.術(shù)者、手

16、術(shù)醫(yī)師未 參加討論，每例次扣2分。參加人數(shù)或發(fā)言人數(shù)不達標，每例次扣1分。3必要時應請麻醉醫(yī)師、相 關(guān)?？漆t(yī)師、護理人員參加。23.合并主要臟器嚴重功 能障礙時，無麻醉科和 相關(guān)?？漆t(yī)師參與討 論，每例次扣2分。病史匯報經(jīng)治醫(yī)師負責匯報病史，術(shù) 前各項檢查、術(shù)前準備，整 理和記錄討論意見；責任主 治醫(yī)師補充、審核、認可。101 討論前未完成必要的 檢查和術(shù)前準備，每例 次扣2分；2.書寫術(shù)前討論記錄不 合格，未記錄發(fā)言人具 體意見，每例次扣5分；討論內(nèi)容1 對疾病診斷、手術(shù)適應癥、 術(shù)前準備情況進行認真的討 論；101.無手術(shù)適應癥或手術(shù) 適應癥描述籠統(tǒng)，無針 對性；每例次扣 2分。2用最適宜

17、的思路或臨床路 徑規(guī)疋來選擇手術(shù)方案，麻 醉方式等102.未對治療方法根據(jù) 病情進行選擇，選擇的 治療方式依據(jù)不足，每 例次扣2分；經(jīng)過討論后，選定的 治療方式不適應患者病 情或違反疾病治療原 貝打每例次扣5分。3 對病人身體狀況及手術(shù)、 麻醉性進行評價，對術(shù)中是 否用血或血制品進行分析， 就其他可選方案進行討論；103.當患者有主要臟器嚴 重功能障礙時，未認真 討論和分析病人對手術(shù) 和麻醉的耐受性，每例 扣5分；評估項目評估要素分值評估方法評分標準4.盡量明確術(shù)中存在的醫(yī)療 風險和各種意外的處理方 法，對術(shù)中根據(jù)情況改變術(shù) 式的流程，參加手術(shù)的人員 均應知曉；104.無手術(shù)風險評估或?qū)?風險

18、嚴重估計不足，每 例次扣3分；5.對術(shù)后觀察和注意事項、 術(shù)后處理、并發(fā)癥及應該采 取的防范措施、護理要求均 應進行討論。105.無手術(shù)意外或并發(fā) 癥、合并癥處理預案， 每例次扣3分；制疋方案通過討論制訂出有針對性的 外科治療（手術(shù)、麻醉）方 案（計劃），確疋手術(shù)者、手 術(shù)日期。20無外科治療（手術(shù)、麻 醉）方案（計劃）或方 案不具體、無針對性、 不可操作，每例次扣5分；疑難病例討論制度執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標準登記建立健全疑難病例討論登 記本。10根據(jù)疑難病例討 論登記本可調(diào)出 討論過的疑難病 歷無登記本或通過登記 本調(diào)不出討論過的疑 難病歷扣10分。病例1. 住院一周臨

19、床診斷尚 未明確病例；2. 治療方向不明確的病 例。3. 同日需請3個（含3 個）以上非本專業(yè)科室會 診的病例。20隨機抽取CD型 病例對照病例要 求檢查漏討論1例扣10分參加人員1. 主持者必須副主任醫(yī) 師及以上專業(yè)技術(shù)職稱；2. 本專科病房在班醫(yī)生 不少于80%參加；10病歷檢查結(jié)合現(xiàn) 場查看登記本。1. 主持者不合格扣5分；2. 參與人數(shù)不達標 扣2 分;3.涉及其他專業(yè)時有相 關(guān)專業(yè)科室具有會診醫(yī)師 資格的人員參加。3.缺應該參與相關(guān)專 業(yè)科室人員扣3分。討論內(nèi)容1. 病史資料分析；2. 診斷方向及其相關(guān)措施；3. 治療方向、措施及其風 險與防范。40對照記錄結(jié)合醫(yī)囑1. 每缺一項扣1

20、2分；2. 內(nèi)容不全或有明顯 遺漏扣3分/處。記錄要求1. 一般項目：包括病人 姓名、性別、年齡、住院 號、入院診斷、入院時間、 討論時間、討論地點、主 持人姓名和職稱或職務(wù)以 及參加人員等；2. 發(fā)言人意見：發(fā)言人數(shù) 不少于參加人數(shù)的 60% 主持人總結(jié)意見與簽名。20查病歷討論記錄1. 每缺1項扣0 5分， 共5分；2. 缺總結(jié)扣8分；2. 缺簽名扣3分。3. 字跡潦草難以辨認 扣1分/處。備注：無法提供討論過的疑難病例不得分。危重患者搶救制度執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標準登記臨床科至建立危重患 者搶救登記本。10根據(jù)危重患者搶救 登記本可調(diào)出討論 過的搶救病歷1 .無登記

21、本，扣 10分；2.登記本記錄與病歷記錄不 符，3分/例次；技術(shù)力量1 .危重患者的搶救， 應由正（副）主任醫(yī)師 負責組織并主持。正 （副）主任醫(yī)師不在時， 由職稱最高的醫(yī)師主 持，但必須及時通知科 主任或正（副）主任醫(yī) 師或本科二線值班人 員。5抽查搶救、死亡病 歷，現(xiàn)場評估。1. 無主治醫(yī)師以上人員參與 搶救每例次扣5分；2. 搶救措施不當每例次扣 2 分；評估項目評估要素分值評估方法評分標準2 .特殊病人或需跨科 協(xié)同搶救的病人應及 時報告醫(yī)務(wù)科，以便組 織有關(guān)科室共冋進行 搶救工作。5未按程序報告，每例次扣5分。時間要求1 急診搶救病人到院 后立即開始處置；院內(nèi) 急會診10分鐘內(nèi)到 位

22、；7未達到要求每例扣 5分；2 .按規(guī)定觀察病人病 情，及時發(fā)現(xiàn)各種危急 情況，并組織人員實施 救治；5未及時發(fā)現(xiàn)病人各種危急情 況，每例扣5分，應下病危 或病重而無相關(guān)醫(yī)囑體現(xiàn)， 每例扣2分；3 手術(shù)“綠色通道” 暢通，需緊急手術(shù)者在 30分鐘內(nèi)做好術(shù)前準 備。5緊急手術(shù)“綠色通道”不通 暢，影響搶救，每例扣5分；4.其他“綠色通道”病 種，30分鐘內(nèi)實施專 科主要搶救措施。5未達到要求每例扣 5分；5各種記錄及時。涉 及到法律糾紛的，應向 有關(guān)部門報告。3未及時錄入搶救醫(yī)囑、書寫 搶救記錄，每例扣 2分。搶 救記錄內(nèi)涵有缺陷每次扣0.5 分。搶救效率1 .參加搶救的醫(yī)護人 員明確分工，緊密

23、合 作，各司其職，服從搶 救工作主持人的安排 和醫(yī)囑；15多科或多人參與搶救工作，無人主持，每例扣 2分；2 搶救室在醒目位置 標明本?？瞥Ｒ娂蔽?重癥搶救流程或操作 規(guī)程；5考評住院總以上級 別醫(yī)師。搶救室內(nèi)未按要求標明搶救 流程或操作規(guī)程，每科扣2分；3 .參加搶救工作的護 理人員應及時執(zhí)行主 持搶救者的醫(yī)囑，并嚴 密觀察病情變化，隨時10查搶救病歷；現(xiàn)場 檢查。1 搶救病人未做到一級護 理，每例扣2分；2.搶救病人未使用基本監(jiān)護 設(shè)備，每例扣3分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病 情變化報告主持搶救 者。4 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時執(zhí) 行者應復誦一遍，并核 對藥品后執(zhí)行，防止發(fā) 生差錯事故。10醫(yī)囑執(zhí)行有錯漏，每例扣2分；多科協(xié)作1 需跨科或多學科搶 救的危重病人，原則上 由所在科室