另類心電圖學講義9ST段分析

1、（五）ST段分析 ST段分析主要分析其時限長短、ST段是否抬高或壓低的具體情況。1 ST段定義及相關(guān)知識 ST段（ST segment）指QRS波群終點至T波起點間的一段時間距離，為整個心室除極完畢至心室開始復極前的一段時間。終末部分與T波常分界不清。單相動作電位顯示ST段對應(yīng)于心室復極的慢相早期，反映【2】相平臺期緩慢的斜率，因而其時限均呈頻率依賴性。正常時ST段幾乎與等電位線相重疊，可有輕度向上或向下的偏移。測量ST段抬高或壓低應(yīng)在QRS終點后60-80ms，即全部心肌纖維去極化完成，基本處于膜電位水平時測量。若基線不清或偏移，則應(yīng)作矯正基線或以QRS波起點（Q波起點）為參照點測

2、量。ST段正常時間是0.05-0.12秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形態(tài)變化對診斷某些心血管疾病具有重要意義。如急性心肌梗死時ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血時ST段呈水平型、下斜型或低垂型壓低等。2 正常ST段正常ST段一般書本描述成這樣：正常的ST段往往是呈略上斜形與T波相連，其水平延伸部分時限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s，ST段可略有壓低，但不能達到0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3導聯(lián)R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。圖3-118 正常ST段心電圖本圖ST段除aVF導聯(lián)為水平型的之外，其它均略呈斜上型，終末部分與T波常分界不清。ST

3、段長度，按照aVF導聯(lián)也就是0.08秒，其它導聯(lián)呈斜上型分界不清。本圖由于心率較快，時限一般小于0.08秒；ST段抬高與壓低情況是：aVR導聯(lián)略下斜型壓低0.1mV,III導聯(lián)也下斜壓低0.06mV，V2、V3導ST段上斜抬高達0.3mV，V4導聯(lián)略斜上型抬高0.125mV?？偟膩砜催€是屬于正常的。正常ST段ST段水平型壓低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3導聯(lián)R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本圖基本上還在T范圍以內(nèi)。但是嚴格起來，aVR與III導下斜壓低超過0.05mV， V4-V6導聯(lián) ST段向上抬高達到0.125mV，屬于不正常。所以一般學者還是認為III導

4、聯(lián)ST段壓低幅度可以達到0.075mV左右，不超過0.1mV還屬于正常，這里T波倒置也許是ST段壓低的原因之一。aVR導聯(lián)的T波倒置，ST段壓低也常在0.1mV以內(nèi)，屬于正常；在V4-V6一般不應(yīng)高于0.1mV，但早復征時V4-V6可抬高達到0.2mV或更多，這里V4導聯(lián)略斜上型抬高僅0.125mV，也屬于正常。如何測量ST段抬高？基點算哪里？這個問題也要明確！以前用T-P段作為測量基線，近十年來多數(shù)學者主張用Q波起點為標準。不管是上斜型還是下斜型都如此。上斜型或下斜型ST段以那點為抬高或壓低的測量點？一般上斜型與近水平型ST段壓低、下斜型壓低或凹面向上型壓低測量J點后0.08-0.06秒處，

5、 ST段抬高或壓低在心率快時其長度一般不夠0.08秒，所以要在0.06秒或更短處測量，否則就測量到T波升支不屬于ST段范圍了。凹面向上型抬高可以測量到最低處量至基線上緣（上緣對上緣）。3 異常ST段正常ST段時限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s，ST段水平型壓低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3導聯(lián)R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。凡超過上述正常范圍的ST段就屬于異常。這個標準時我們經(jīng)常使用的。目前國際上對這個標準又有不同的看法，下面就是(AHAACCFHRS 2009心電圖標準化與解析解讀，美國心臟病學會(ACC) 。美國心臟協(xié)會(AHA)、美國

6、心律學會(HRS)發(fā)布：ST段改變的閾值 男性：V2 及V3 導聯(lián)J點抬高在40歲不應(yīng)超過02 mV(其它導聯(lián)不超過01 mV)， <40歲不應(yīng)超過025 mV-以往部分書本V2 及V3 導聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過03 mV左胸導聯(lián)不超過0.2mV。 女性：V2 及V3，導聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過015 mV；其它導聯(lián)不應(yīng)超過01 mV。 不論男性與女性，V 3與V 6導聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過005 mV，30歲以下男性V3R 與V4 R導聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過01 mV。V7到V9導聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過005 mV。所有人群，不論年齡大小，J點壓低在V2 及V3 導聯(lián)不應(yīng)超過一005 mV，在其它導聯(lián)不應(yīng)超

7、過一01 mV。協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波以正向波為主的導聯(lián)ST段抬高01 rnV，以S波為主的導聯(lián)(V1V3 )ST段壓低01 mV。出現(xiàn)在V1V 3導聯(lián)盯段壓低的診斷特異度較高，但靈敏度較差。不協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波以負向波為主的導聯(lián)，ST段抬高005 mV。但特異度及靈敏度都較差。這份資料所定的標準與目前我們由于的標準有一定的差別，值得大家結(jié)合實際去理解與運用。早期復極綜合征好像就不適合這個標準。下面就同大家一起討論心電圖的ST段正常與各種異常改變的心電圖特征及臨床意義。一般ST段異常改變分ST段平直延長、ST段抬高與ST段壓低3種情況。1） ST段平直延長 上面已經(jīng)講過正常ST段時

8、限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s ，如ST段呈平直部分時限大于等于0.14秒，稱ST段平直延長。圖3-119 ST段平直延長心電圖多個導聯(lián)(一般指R波為主導聯(lián))的ST段在水平線上平直延長部分0.14s稱ST段平直延長。本圖幾乎所有導聯(lián)的ST段都平直延長，平直延長部分時限在0.20-0.24s之間。圖3-120 典型低鉀、低鈣所致顯著ST段平直延長圖這份圖是新生兒低鈣伴低鉀血癥心電圖，呈二度I型房室傳導阻滯，各導聯(lián)ST段平直延長達0.24-0.40s。血鉀2.8mmol/L,血鈣0.5mmol/L。經(jīng)治療后心電圖恢復正常（見下圖）。圖3-121 典型低鉀、低鈣所致顯著ST段平直延長治療

9、后復查圖 這是經(jīng)治療后血鉀、血鈣恢復正常時復查圖，該圖平直延長的ST段縮短至正常，房室傳導也消失了。說明原來各導聯(lián)ST段平直延長達0.24-0.40s與二度I型房室傳導阻滯是由低鈣伴低鉀血癥所致ST段平直延長意義：臨床上可見于低血鈣，心肌損害（三基考試答案要求），平時在其他心律失常或心肌梗死時出現(xiàn)容易被忽略。值得大家注意！下面講ST段改變另一個現(xiàn)象-ST段壓低！2） ST段壓低 正常ST段水平型壓低0.05mV，若ST段水平型壓低0.05mV就稱ST段壓低改變，具有臨床意義。 ST段壓低最常見的有：水平型、近水平型、下斜型或下垂型、上斜型或單純J點型壓低。圖3-122 水平型ST段壓低心電圖本

10、圖壓低的ST段基本符合水平型壓低，即ST段與R波頂點的垂線構(gòu)成90度角。壓低幅度由于心率較快，用Q波起點作為基點測量點，測量到ST段線面，得出的距離就是壓低幅度本圖II、III、aVF、V3-V6導聯(lián)均水平型壓低0.075mV 0.125mV。注意該圖ST段除壓低外，還有明顯平直延長，時限達0.22秒，提示有低鈣低鉀等電解質(zhì)異常可能，一定要描述，并給予診斷。正常心肌缺血可以有ST段平直延長，但這里延長幅度較大，要多考慮有低鈣低鉀等電解質(zhì)異?？赡埽駝t真的有低鈣低鉀，得不到及時糾正就很危險！水平型ST段壓低又稱缺血型ST段壓低，是指ST段延長線與R波垂直線的交角等于90°，即

11、壓低的ST段與心電圖紙上的橫線平行。缺血型ST段壓低正常應(yīng)0.05mV，0.05mV即有意義。但一般III、aVR導聯(lián)ST段壓低在0.1mV以內(nèi)，不伴有其他導聯(lián)的ST段壓低及抬高時意義不大。缺血型ST段壓低除見于各種原因的心肌缺血外，尚可見于心肌損害，部分心臟自主神經(jīng)功能異常、低血鉀等。圖3-123 心絞痛時ST段呈水平型壓低圖本圖為三通道動態(tài)心電圖記錄到心絞痛時的一段心電圖，MV5通道的ST段呈略下斜型壓低0.25mV，MaVF呈水平型壓低0.1mV。（電腦自動衰減1mV=13mm）心絞痛時ST段改變特征是：心絞痛時ST段呈近水平或水平型壓低，絞痛過后恢復正常水平?；蛟蠸T段壓低者，絞痛時

12、出現(xiàn)ST段壓低更明顯，絞痛過后恢復絞痛前水平。 憑這點，就基本可以確診冠心病個別絞痛時ST段抬高，絞痛過后恢復正常。這就是所謂變異型心絞痛。無胸痛表現(xiàn)時，記錄心電圖發(fā)現(xiàn)類似ST段壓低還不能肯定就是冠心病，需要結(jié)合臨床。圖3-124 心絞痛的ST段趨勢圖此ST段趨勢圖就是前面那份心絞痛時ST段呈水平型壓低圖相應(yīng)的動態(tài)心電圖的ST段趨勢圖。正式講課前大家進行動態(tài)心電圖交流時用過的圖。某女，60歲，可疑冠心病。平時偶有胸悶胸痛，多次檢查心電圖正常。戴動態(tài)心電圖在慢步走來醫(yī)院時剛好出現(xiàn)胸痛一次。本圖是動態(tài)心電圖的ST段時趨勢圖，在10時左右胸痛時心率無明顯增快的情況下ST段呈水平型壓低達0.18毫伏，

13、持續(xù)2分鐘以上，從而確診冠心病心絞痛。出現(xiàn)ST段壓低！時間有10多分鐘圖3-125 心絞痛ST段趨勢圖中ST段壓低時間內(nèi)全覽圖的一部分。這是截了部分的短時間全覽圖。全覽圖與ST段趨勢圖的ST段壓低處時間相對應(yīng)！診斷準確！如ST段趨勢圖見到時有ST段壓低，全覽圖對應(yīng)時間的實時圖無ST段壓低，就屬于干擾！發(fā)動態(tài)報告時一定要校對！圖3-126 近水平型ST段壓低近水平型ST壓低又稱近似缺血型壓低，是指ST段延長線與R波垂直線的交角<+90°，80°。本圖II、III、aVF、V5-V6導聯(lián)的ST段壓低都符合此標準。注意：同一幅圖可以有多種ST改變，這里V2V3導聯(lián)已經(jīng)屬于上

14、斜型壓低。正常近水平型ST段壓低在J點后0.08處壓低應(yīng)<0.075mV，>0.075mV時可能異常。本圖近水平型ST段壓低在J點0.08秒處，在II、III、aVF、V5、V6導聯(lián)ST段近水平壓低0.050.25mV。描述是不能寫壓低小于多少mV。要具體數(shù)據(jù)！如這份圖近水平型ST段壓低在J點0.08秒處壓低幅度均大于0.075mV，最大達到0.25mV。所以描述成II、III、aVF、V5、V6導聯(lián)ST段近水平壓低0.050.25mV。本圖除有近水平型壓低外尚有上斜型ST段壓低（V2V3導聯(lián)）。上斜型ST段壓低在J點0.08秒處壓低大于0.1mV才有意義。圖3-127 下斜型ST

15、段壓低 下斜型ST段壓低是指ST段延長線與R波垂直線的交角大于90°,一般伴T波倒置，如T波正向，即為魚鉤型ST段壓低-下面再舉例！本圖II、III、aVF、V4-V6導聯(lián)ST段呈典型下斜型壓低0.10.2mV，伴T波倒置，I、V3導聯(lián)呈水平型壓低0.050.15mV 。(喝酒后胸悶記錄，次日心電圖正常）我遇到不少喝酒后胸悶記錄心電圖呈現(xiàn)出R波為主導聯(lián)ST段呈明顯的下斜型壓低，次日復查心電圖正常這樣的圖可以診斷冠心病嗎？聽聽大家的意見？該患者在喝50度白酒一斤多后胸悶記錄心電圖呈現(xiàn)出R波為主導聯(lián)ST段呈明顯的下斜型壓低，次日正常，佩戴動態(tài)心電圖喝酒當晚其動態(tài)心電圖也有同樣壓

16、低，但不喝酒，工作爬樓梯心律達到運動試驗心率，也無ST段壓低！所以不好定為心絞痛，更不能確定為冠心病，需要再做其他檢查。當然可以考慮冠狀動脈痙攣！圖3-128 魚鉤樣ST段壓低心電圖當T波正向時ST段呈凹面向上,弓背向下壓低，其R波降支、ST段及T波升支構(gòu)成類似魚鉤形態(tài)，稱魚鉤樣ST段壓低魚鉤樣ST段壓低常見于使用洋地黃后的ST段改變（洋地黃作用）及心肌缺血患者。本圖R波為主的導聯(lián)ST段均呈魚鉤樣壓低0.10.2mV，是一般高血壓患者，沒有使用洋地黃！圖3-129 上斜型ST段壓低心電圖上斜型ST段壓低：也稱單純J點型壓低。上斜型ST段壓低是指ST段延長線與R波垂直線的交角小于80°

17、。如上圖的V3V4導聯(lián)的ST段壓低形態(tài)。上斜型ST段壓低一般僅見于心動過速。此時，P-R段呈下斜型，J點比Q波起點較明顯降低。通常壓低0.1mV左右。但一般J點后0.08s處壓低不應(yīng)大于0.1mV。如J點后0.08s處壓低>0.1mV或QX/QT50%，即有參考意義。上面的這份胸導聯(lián)心電圖V4、V5導聯(lián)ST段呈上斜型壓低，J點處壓低達0.2mV， J點后0.08s處V4壓低小于0.1mV， V5壓低約0.1mV。V6導聯(lián)為水平型壓低約0.1mV。所以要考慮是異常，報告ST段改變。  這份圖提示做完6個胸導聯(lián)的意義。如果僅做V1V3V5導聯(lián)的話，就無法看到V6

18、導聯(lián)的水平型壓低的情況。圖3-130 上斜型ST段壓低的鑒別 這份圖P-R段呈明顯下斜型，解釋QX/QT比較清楚！判斷ST段上斜型壓低有無臨床意義有幾種:1)劃ST段延長線,如果J點在左上方無意義，在其右下方有意義;2)下斜型P-R段呈弧形，按此弧形劃出其拋物線，J點在其下方大于0.05mV有意義；3）；相鄰Q波起點連線，該線與T波交點叫X點，其QX/QT大于50%，有意義，小于無意義。好像現(xiàn)在的心電圖機記錄出的心電圖，很少有這樣的圖形，不知是何因！圖3-131 ST段弓背型壓低心電圖弓背向上型ST段壓低比較少見。本圖是肥厚性心肌病患者的心電圖，符合弓背向上型ST段壓低。圖3-132 弓背向上

19、型及下斜型ST段壓低這份圖也是肥厚性心肌病患者的心電圖。ST段壓低，既有水平型（I導聯(lián)）、弓背向上型（V3導聯(lián)）、近水平型（V2導聯(lián)）及下斜型ST段壓低等多種形態(tài)。ST段壓低就講這些，下面講ST段抬高！3） ST段抬高 ST段抬高一般常見的有：上斜型、弓背型、近水平型、凹面向上型及下斜型五種。其他的比較少見！圖3-133 ST段弓背型抬高ST段弓背型抬高就是抬高的ST段呈弓背向上，凹面向下型，是急性心肌梗死演變過程出現(xiàn)的一個最有特征性心肌梗死的心電圖改變。一般出現(xiàn)在急性心肌梗死的第三、四天！本圖為急性心肌梗死第三天，胸導聯(lián)、右胸導聯(lián)、下壁導聯(lián)及I導聯(lián)的波均呈Q型，其中VV導聯(lián)呈典型的弓背型向上

20、抬高0.0.mV，同時伴輕度T波倒置。圖3-134 ST段近水平型抬高：ST段近水平型抬高通常是急性心肌梗死演變過程觀察到的一個過渡型。所謂ST段近水平抬高與近水平型壓低形態(tài)相似，其ST段延長線與R波的垂線構(gòu)成的夾角在80-90度之間。本圖是患者梗死后第四天記錄的心電圖，V2-V3導聯(lián)呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5則呈凹面抬高0.3- 0.1mV 。我的留圖中近水平型抬高比弓背抬高多見！圖3-135 上斜型ST段抬高心電圖上斜型ST段抬高，同樣與上斜型ST段壓低一樣，是其ST段延長線與R波垂線的夾角小于80度。正常人ST段抬高小于0.1mV， V

21、1-V3導聯(lián)可達0.10.3mV。如果超出此水平就屬于不正常。本圖V1-V6導聯(lián)ST段上斜型抬高0.151.4mV，I、aVL上斜抬高0.15mV。其中V2-V4導聯(lián)ST段呈顯著上斜抬高達1.0-1.4mV。顯著上斜型ST段抬高，伴巨大T波（T波高聳）或R波遞減或遞增不足時要考慮超急性心肌梗死，偶爾可見于變異性心絞痛。這是典型的超急性心肌梗死的心電圖！圖3-136 下斜型ST段抬高1下斜型ST段抬高就是抬高的ST段呈下斜型。主要見于Brugada波、急性前間壁心肌梗死及大J波。本圖為Brugada波心電圖。V1V2導聯(lián)的ST段呈典型的下斜型抬高。像V1導聯(lián)ST段還略向左上隆起，所以有的作者又稱

22、之為穹窿樣ST段抬高。Brugada波，有時也稱右胸導聯(lián)早期復極綜合征。其下斜型ST段抬高，易與急性前間壁心肌梗死混淆。其區(qū)別點是：Brugada波只在常規(guī)導聯(lián)V1-V3導聯(lián)出現(xiàn)，R波電壓正常，無對應(yīng)面壓低，無心肌梗死的演變過程，一般無明顯胸痛的臨床表現(xiàn)。心肌梗死胸痛癥狀明顯，多有對應(yīng)面ST段壓低，R波丟失，并有演變過程。 圖3-137 下斜型ST段抬高2此圖為急性前間壁+前壁心肌梗死的心電圖。V1-V5導聯(lián)ST段呈典型下斜型或穹窿樣ST段抬高，其J點處抬高幅度0.351.5mV，ST段與T波構(gòu)成弓背向上的單向曲線。這個急性心肌梗死的下斜型ST段抬高與Brugada波不同的是：ST段

23、與T波構(gòu)成弓背向上的單向曲線，而Brugada波均能看清楚倒置或正向的T波，且局限在V1-V3導聯(lián)。心肌梗死出現(xiàn)下斜形ST段抬高相對少見些。這可能就是所謂巨R型ST段抬高了。該患者有典型心梗、休克表現(xiàn)，心肌酶異常，由于家屬經(jīng)濟問題，復查2次心電圖后放棄治療。圖3-138 下斜型ST段抬高3 這是典型Brugada波36導聯(lián)心電圖。 Brugada波還要注意與完全性右束支阻滯心電圖鑒別。Brugada波常規(guī)導聯(lián)局限于V1-V3導聯(lián)。而在上一、二肋間類終末R可以擴展到V4，甚至V5導聯(lián)。一般V1-V3導聯(lián)電壓最高，特別上一肋間V2導聯(lián)，低一肋見與右胸導聯(lián)終末“R”不明顯。偶見SI、SV5

24、及RaVR稍寬鈍，也就是合并不完全性右束支阻滯。但一般書本上把Brugada波描述成右束支阻滯圖形，我以為是不對的。ST段凹面向上型抬高與早期復極綜合征 ST段凹面向上型抬高是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。ST段凹面向上型抬高主要見于急性心肌梗死、急性心包炎及早期復極綜合征。下面順便介紹早期復極綜合征。4） 早期復極綜合征的ST段抬高早期復極綜合征是一種常見的變異。約占健康人1.0%-6.1%，以男性，特別是黑人男性多見。目前對其發(fā)生機理還不是很明確，有學者認為是心室全部去極化之前，部分區(qū)域的心肌提前開始復極，產(chǎn)生的向前下偏左的向量，故在心電圖上表現(xiàn)為相應(yīng)導聯(lián)的ST段抬高。也有學者認為是

25、心室基底部某處最后除極產(chǎn)生的終末向量所形成。正常人心室基底部某處最后除極產(chǎn)生的終末向量是指向左上方，偏前程度小，所以V1-V3導聯(lián)呈rS型，如果其終末向量指向左上方偏前（指向左前上），就表現(xiàn)為V1-V3導聯(lián)有J波及ST段凹面抬高，如果合并局部傳導延緩就會出現(xiàn)大J波，類似Brugada波。如果其終末向量指向左前下，就表現(xiàn)為V4-V6導聯(lián)與II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)J波及ST段凹面抬高。早在1986年蘇聯(lián)學者Ckopoa就將胸導聯(lián)J波分為型，第型就是主要出現(xiàn)在V1V3導聯(lián)上的，第II型就是主要出現(xiàn)在V4-V6導聯(lián)上的J波。第III型就是整個胸導聯(lián)都出現(xiàn)有J波。這里說的J波，實際就是早復征的J波。

26、從我的觀察發(fā)現(xiàn)，J波實際就是室上嵴等心室基底處最后除極產(chǎn)生的終末向量。不同的分型就是由這個終末向量的方位所確定。I型是終末向量指向左前上所致，所以V1-V3導聯(lián)出現(xiàn)早復征特征；II型是終末向量指向左前偏下所致，所以V4-V6及下壁導聯(lián)出現(xiàn)早復征特征；III型是終末向量指向正前上稍偏左所致，所以V1-V6導聯(lián)出現(xiàn)早復征特征。心室基底部，特別室上嵴局部浦氏纖維稀少，正常情況下容易出現(xiàn)除極延遲，局部缺血時更加明顯，這就是很多學者發(fā)現(xiàn)冠心病及心肌梗死的患者J波出現(xiàn)率特別高的原因。早期復極綜合征的診斷要點 1）J點抬高1-4mm，或R波降支根部切跡或粗鈍。2）ST段凹面抬高0.05mV以上，伴T波高大（多數(shù)描述為T波對稱性高大-注意不是兩肢對稱）。3）持續(xù)時間較長，沒有演變過程。但心動過速時一般回復正常。4）心前區(qū)導聯(lián)常有快速過渡區(qū)與逆鐘向轉(zhuǎn)位，即QRS由rS