醫(yī)療安全管理制度

1、臨洮縣中醫(yī)院醫(yī)療平安管理制度一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。二、依據(jù)醫(yī)療事故處理條例、甘肅省病歷書寫規(guī)范、處方管理方法（試行）及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥當(dāng)保管病歷資料。病歷資料擔(dān)當(dāng)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例爭辯制度、手術(shù)制度、死亡病例爭辯制度、消毒隔離制度、分級護(hù)理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安。四、依據(jù)衛(wèi)生部、甘肅省衛(wèi)計委、定西市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技

2、術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、敬重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等照實告知患者或家屬，準(zhǔn)時解答其詢問；并避開對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些格外規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、依據(jù)醫(yī)療事故處理條例要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、依據(jù)醫(yī)療事故處理條例要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡緣由有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸

3、檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。八、發(fā)生或者發(fā)覺醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)馬上實行有效措施，避開或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。九、發(fā)生或者發(fā)覺醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)馬上向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人準(zhǔn)時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)馬上進(jìn)行調(diào)查、核實，將有關(guān)狀況照實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要樂觀做好患者或親屬的解釋，化解沖突，并主動協(xié)作醫(yī)院處理善后工作。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警、防范、追溯機(jī)制一、意義：在門診、住院、出院、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險

4、無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了削減或避開醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，實行醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，削減醫(yī)療糾紛，準(zhǔn)時發(fā)覺漏洞、改善管理，具有格外重要的意義。二、指導(dǎo)原則：醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，留意發(fā)覺流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險，力求把握。對于不行控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避開的風(fēng)險，肯定要向患方交代清楚。三、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下狀況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）：1、危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人；2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有肯定風(fēng)險的；3、麻醉、輸血、輸液、藥

5、物使用特別反應(yīng)的；4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在肯定風(fēng)險的；5、對于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的；6、對診療效果不滿足，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較簡單，有可能發(fā)生嚴(yán)峻并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以精確推斷的；7、對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不全都、報告單不精確、可能帶來不良后果的；8、對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床試驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的；9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)覺存在隱患的；10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救

6、或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風(fēng)險的；11、對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。四、識別醫(yī)療風(fēng)險方法：（一）門診風(fēng)險1、門診管理風(fēng)險?？崎T診連接管理制度不完善 如?？撇∪碎T診輸液反應(yīng)找不來專科醫(yī)生，職能不清；專家外出開會不通知門診掛號室。執(zhí)行新政策法規(guī)不生疏 ?？漆t(yī)生門診不夠生疏地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)風(fēng)險2、門診診療風(fēng)險門診診斷風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面:錯誤診斷;延誤診斷;遺漏診斷;顛倒主次診斷;以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風(fēng)險 選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功

7、能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）;手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;輸液反應(yīng)（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）;過敏反應(yīng)（過敏性休克、喉頭水腫等）;濫施幫助檢查（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）。4、 醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險超常門診量 三級檢診少 各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。助理醫(yī)師擔(dān)當(dāng)憂電圖、超聲檢查操作及出報告。學(xué)問更新難 門診醫(yī)護(hù)人員一人一個工作點，不能脫產(chǎn)并難以參與院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)連續(xù)教育不落實，學(xué)問老化。人身平安難保障 有的病人、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）門診規(guī)

8、避風(fēng)險的措施1.增加風(fēng)險意識，立足防范為主崗位培訓(xùn)及平安教育 全部調(diào)入門診人員無論職務(wù)凹凸、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。落實醫(yī)患溝通制度 強(qiáng)調(diào)“四種狀況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療狀況下特殊要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。會診及?？圃\治制度 凡首次門診有疑問者轉(zhuǎn)?？崎T診、三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室（醫(yī)務(wù)科）聯(lián)系會診。門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定 要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術(shù)、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。（二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點風(fēng)險監(jiān)控組織完整 由門診部主任、護(hù)士長、門診辦公室人員、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量把握小組。堅

9、持風(fēng)險點跟班 門診重點在內(nèi)科診斷、外科手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。準(zhǔn)時處理糾紛 對病人不滿及投訴，快速作出反應(yīng)，準(zhǔn)時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 抽查門診病歷，留意醫(yī)院黨辦室、質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)門診監(jiān)控人力不足。五、預(yù)警程序：對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務(wù)科備案，必要時報主管院長。對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室準(zhǔn)時報醫(yī)務(wù)科。六、預(yù)警響應(yīng)：對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)

10、質(zhì)控小組必需賜予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療糾紛認(rèn)定專家技術(shù)委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。七、預(yù)警處理：對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析緣由，確定把握、預(yù)防的措施，予以把握。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以把握的風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室樂觀做出妥當(dāng)處理，并記錄。醫(yī)院投訴處理制度為更好的貫徹執(zhí)行侵權(quán)責(zé)任法，暢通醫(yī)患溝通的渠道，準(zhǔn)時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院形象,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實際狀況，特制定投訴處理制度

11、。一、投訴定義及類別醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務(wù)的過程中，對我院或我院工作人員所供應(yīng)的服務(wù)不滿足，到有關(guān)部門反映問題的一種行為。按投訴的內(nèi)容將其分為非技術(shù)性投訴、技術(shù)性投訴和復(fù)合性投訴。凡是屬職業(yè)道德、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、收費、勞動紀(jì)律、后勤服務(wù)等方面內(nèi)容的投訴為非技術(shù)性投訴；涉及到醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等方面內(nèi)容的投訴為技術(shù)性投訴；同時包含有上述技術(shù)性和非技術(shù)性方面內(nèi)容的投訴為復(fù)合性投訴。按投訴的嚴(yán)峻程度分埋怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫(yī)院服務(wù)中存在問題的不滿、責(zé)難與期盼的一種心情反應(yīng)性投訴稱為埋怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為重大投訴，除埋怨性投訴和重大投

12、訴外的投訴為一般性投訴。二、投訴受理途徑病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場投訴、來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴、到上級有關(guān)部門投訴等。三、受理投訴條件1、投訴者必需是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。2、有明確的投訴者（對象），事實依據(jù)和具體要求。四 、受理投訴的部門和范圍由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科直接接待病人及家屬投訴，建立有關(guān)登記及檔案管理制度，同時，依據(jù)投訴內(nèi)容的不同聯(lián)系相關(guān)職能科室，分別處理。五、投訴處理程序1、各職能科室應(yīng)建立有關(guān)登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應(yīng)急躁聽取投訴人投訴，具體解釋，認(rèn)真記錄。2、投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的，

13、當(dāng)時能夠口頭回復(fù)而投訴人又滿足的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權(quán)范圍內(nèi)處理不了的，應(yīng)帶投訴人到相關(guān)職能處理辦公室，受理科室對投訴大事當(dāng)時不能答復(fù)需要立案調(diào)查的，盡快進(jìn)行事實調(diào)查，并將調(diào)查和處理結(jié)果準(zhǔn)時反饋給投訴人。 3、對缺少憑證和狀況不明的投訴，要準(zhǔn)時通知投訴者，待補(bǔ)齊所需材料后受理。4、投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必需無條件地協(xié)作處理，不得相互推諉扯皮，影響投訴大事的辦理。5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，愛護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴

14、者雙方相互諒解，達(dá)成協(xié)議。6、對有重大影響、疑難、簡單的案件，組織醫(yī)療糾紛認(rèn)定委員會成員進(jìn)行大事性質(zhì)進(jìn)行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性精確，處理得當(dāng)，保證辦案質(zhì)量。7、對調(diào)解無效的案件，準(zhǔn)時建議投訴人進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批判教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，接待人員應(yīng)準(zhǔn)時向保衛(wèi)科報告，必要時向警務(wù)室報警。9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。六、責(zé)任追究方法1、發(fā)生投訴的責(zé)任科室要嚴(yán)峻對待每一起糾紛，必需查找問題，確定責(zé)任，對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或

15、錯誤進(jìn)行自查，并落實到相關(guān)責(zé)任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內(nèi)將結(jié)果以書面形式上報至醫(yī)患辦公室。2、涉及多個職能部門的，由院方負(fù)責(zé)劃分責(zé)任，共同擔(dān)當(dāng)。3、確系因服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德等引起的非技術(shù)性投訴，未引起經(jīng)濟(jì)賠償?shù)?，醫(yī)務(wù)人員被投訴一次者，由責(zé)任人向投訴人員賜予當(dāng)面賠禮賠禮，并由科室對責(zé)任人予以批判教育；醫(yī)務(wù)人員被投訴兩次者，視情節(jié)輕重對責(zé)任科室或責(zé)任人賜予罰款50100元；醫(yī)務(wù)人員被投訴三次者，賜予全院通報批判，待崗學(xué)習(xí)1個月，罰款200元，當(dāng)年不能參與評優(yōu)。4、因醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等方面內(nèi)容引起的技術(shù)性投訴，經(jīng)我院醫(yī)療糾紛認(rèn)定委員會認(rèn)定，確系因患者自身緣由或疾病的自然轉(zhuǎn)歸

16、等引起的投訴，責(zé)任人或責(zé)任科室不擔(dān)當(dāng)相關(guān)責(zé)任；確系因責(zé)任人缺乏責(zé)任心，未盡到告知義務(wù)等緣由引起的投訴，懲罰方法依據(jù)前款規(guī)定處理。醫(yī)療風(fēng)險管理制度 1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任者，主管院長擔(dān)當(dāng)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任擔(dān)當(dāng)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。 2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種風(fēng)險隱患，規(guī)避、把握、上報風(fēng)險，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療和工作的平安和質(zhì)量。 3、醫(yī)療系統(tǒng)科室以質(zhì)控辦主管負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級質(zhì)控組織，定期對醫(yī)院風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、緣由分析、制定對策、組織實施、效果檢查和鞏固或改進(jìn)措施8大步驟開展日常風(fēng)險管理工作。 4、院科兩級各質(zhì)控組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險管理專項課題活動，每月結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)峻性方面進(jìn)行爭辯、分析，并記錄在案。 5、科級質(zhì)控小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避開可猜測風(fēng)險。 6、科級質(zhì)控小組每月一次或一旦發(fā)覺新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并查找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至醫(yī)務(wù)科。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所