彩色多普勒論文論短暫性腦缺血發(fā)作診療

1、彩色多普勒論文|論短暫性腦缺血發(fā)作診療    1臨床癥狀 短暫性腦缺血發(fā)作起病突然，所有的癥狀差不多一起開始，可在幾秒鐘達到高峰，多數(shù)患者的發(fā)作在幾分鐘或一小時內(nèi)逐漸緩解，按定義，有些癥狀可持續(xù)到24小時，患者在一天內(nèi)可有一次或反復多次的發(fā)作。在大多數(shù)病例找不到明顯確定的促發(fā)因素。緩解后不遺留神經(jīng)功能缺損體征。短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀，依據(jù)缺血累及腦和眼的哪部分，并依據(jù)哪個動脈閉塞而定。         2顱彩色多普勒超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況，在血管造影前初步了解顱內(nèi)血

2、液循環(huán)狀況。是 TIA患者的基本檢查手段。         3頸動脈超聲 與經(jīng)顱彩色多普勒超聲同為T I A患者基本檢查手段的頸動脈超聲，可顯示頸動脈內(nèi)的動脈硬化斑塊，與頸部動脈的狹窄與閉塞，對考慮有血管病變的患者進行篩查。         4頭顱C T 有助于排除與T I A癥狀類似的顱內(nèi)病變，在臨床廣泛應用。         5頭顱M R I與M R A 比頭顱C T的陽性率更高，能更好地排除顱內(nèi)病變。M R A

3、作為一種無創(chuàng)性檢查與超聲相結(jié)合能夠更完善地對顱內(nèi)外血管進行評價。         6選擇性動脈導管腦血管造影(數(shù)字減影血管造影，D S A)是評估顱內(nèi)外動脈血管病變的金標準。但其作為一種有創(chuàng)性檢查具有風險性，且價格昂貴不易被患者接受。         7實驗室檢查 血常規(guī)、血凝指標的檢查為T I A患者的基本檢查。         【鑒別診斷】        

4、; 1鎖骨下動脈倒流 鎖骨下動脈倒流是鎖骨下動脈近端到椎動脈起始部出現(xiàn)閉塞或嚴重狹窄，以致椎動脈血流背離腦組織逆流向上肢，特別是同側(cè)臂鍛煉需增加血流期間。雖然這種血流動力學狀態(tài)是相當常見的，但很少引起短暫性椎基底動脈缺血癥狀(如眩暈、復視、雙側(cè)視力模糊)，而且可能從不會引起腦干卒中。患者的橈動脈搏動和雙臂血壓可有明顯的差別，并且常可在鎖骨上窩聽到狹窄的鎖骨下動脈雜音。由大腦缺血而引起的短暫性全部記憶缺失、精神錯亂性發(fā)作和跌落發(fā)作均罕見。         2短暫性局灶神經(jīng)發(fā)作 短暫性局灶神經(jīng)發(fā)作也可以由   

5、;      以下原因引起：         (1)偏頭痛。         (2)部分性癲癇發(fā)作。         (3)多發(fā)性硬化，但通常不是在血管病的年齡組。         (4)顱內(nèi)占位性損害較少見，如腫瘤、慢性硬膜下血腫、巨大動脈瘤。在這些情況通常是由于部分性癲癇引起的癥狀。    &#

6、160;    (5)腦血管畸形可以引起短暫性腦缺血發(fā)作樣表現(xiàn)，這或許由于血管盜流或有小的出血。另一方面，許多這樣的發(fā)作事實上可能是癲癇而不是缺血。         (6)代謝障礙(如低血糖癥，低鈉血癥)很少引起局灶癥狀。不過在糖尿病治療的患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)發(fā)作要特別引起注意，尤其在清醒時、飯前或鍛煉后出現(xiàn)癥狀者更應懷疑有否低血糖癥。         (7)高血壓性腦病。         (8)嚴

7、重貧血。         (9)周圍神經(jīng)壓迫或缺血。         (10)精神源性。  功能性過度呼吸通常引起雙側(cè)感覺癥狀，但偶爾可出現(xiàn)單側(cè)癥狀，這可能使診斷容易混淆。對發(fā)作的前后情況的詳細了解可以有助于診斷。其他要考慮除外的有癔癥和裝病。         3跌落發(fā)作 表現(xiàn)為患者行走時或有時恰恰站立時發(fā)作，其前可無任何預兆，患者非常突然地癱倒在地，但意識清楚。除非在跌倒時有損傷外，患者在其他方

8、面完好且能立即站立起來繼續(xù)行走。這種發(fā)作可能只有一次或反復多次，多發(fā)生在中老年婦女。        4視網(wǎng)膜性偏頭痛 視網(wǎng)膜性偏頭痛是一種不確定的疾患。年輕成人有短暫性單眼視力喪失發(fā)展數(shù)分鐘并持續(xù)達半個小時以上可考慮此病診斷?；颊呤鞒３Ｊ遣煌耆模梢杂小瓣枴毙砸曈X癥狀如星星、閃光等。如果隨即發(fā)生頭痛，如常見的各種類型偏頭痛，則視網(wǎng)膜性偏頭痛的診斷可以確定。藥物或手術治療是否能完全有效預防T I A發(fā)生中風，還需進一步研究，實質(zhì)上，T I A是病因、發(fā)病機制較復雜的一組臨床綜合征。目前認為T I A的轉(zhuǎn)歸有13患者自行緩解，13的患

9、者繼續(xù)發(fā)病，13患者發(fā)展為腦卒中。         【治療精要】         1控制危險因素 積極消除高血壓、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄等危險因素，進行個體化治療。         2抗血小板聚集治療 對T I A尤其是反復發(fā)作的患者應考慮應用抗血小板藥物。         3抗凝治療 抗凝治療多年來存在爭論，但對于房顫、TIA

10、頻繁發(fā)作或椎-基底動脈TIA患者可應用抗凝治療。         4外科治療對于能明確診斷T I A發(fā)作是由于顱內(nèi)外動脈所致，并已經(jīng)腦血管造影證實的反復發(fā)作性T I A患者，可根據(jù)患者具體情況選擇行頸動脈內(nèi)膜切除術(C E A)、動脈血管成形術(PTA)及頸動脈支架放置術。         【處方選擇】         處方1：頻發(fā)的T I A患者，肝素40170 Uk g，加入5葡萄糖注射液500 m l中緩慢靜滴

11、，18 Uk g維持或50 U(k g·h)，每4小時查一次K P T T、T T T，1d。同時可加用阿司匹林50150 mg/d。處方2：發(fā)作時間短，發(fā)作次數(shù)不頻繁的TIA患者。         (1)阿司匹林：50150 mgd，常規(guī)推薦100 mg/d。         (2)雙嘧達莫，75100 m g，3 次d或雙嘧達莫200 m g和阿司匹林25 mg/d。         (3)氯吡格雷75

12、 mg/d。         (4)塞氯吡啶250 mg，每日12次。每2周要查血小板。         處方3：風心病房顫的患者。華法林515 m gd，25天后根據(jù)I R N在2030之間，改為5 mg/d。  注意：雌激素，苯妥英鈉，奈非西林，利福平，V i t K，螺旋內(nèi)酯等均降低藥物效用；保太松，水楊酸，磺胺藥，西咪替丁，皮質(zhì)固醇類激素。增加抗凝效果。         【經(jīng)驗指導】

13、60;        1多數(shù)T I A患者首選阿司匹林治療，推薦劑量50150mgd。如對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷。         2如果使用噻氯匹啶，因其可出現(xiàn)中性粒細胞減少等嚴重并發(fā)癥，應注意監(jiān)測血常規(guī)。         3頻繁發(fā)作TIA時，推薦靜脈滴注抗血小板聚集藥物。         4抗凝治療不作為常規(guī)治療，但對于房顫、T I A頻繁發(fā)作或椎-基底動脈TIA患者可應用抗凝治療。  參 考 文