淺論乳腺癌患者多種途徑中心靜脈置管化療臨床觀察

1、淺論乳腺癌患者多種途徑中心靜脈置管化療臨床觀察                  作者：梁淑華 袁美錦 王金科【摘要】  目的：探討臨床乳腺癌患者采用多種途徑中心靜脈置管進(jìn)行化療的可行性及安全性。方法：630例乳腺癌患者按穿刺途徑分為A組(416例鎖骨下靜脈下入路穿刺置管)、B組(203例鎖骨下靜脈上入路穿刺置管)、C組(8例頸內(nèi)靜脈穿刺置管)、D組(3例股靜脈穿刺置管)。結(jié)果：A、B組置管成功率為99%，C、D組全部成功。失

2、敗主要原因是誤入動(dòng)脈和局部血腫，早期并發(fā)癥A組6例(氣胸2例)B組3例(氣胸1例)，全部經(jīng)對(duì)癥治療痊愈。C、D組無(wú)一例并發(fā)癥。結(jié)論：中心靜脈置管術(shù)是乳腺癌患者易接受的一種方便、安全、可靠、有效的治療途徑，且穿刺可經(jīng)多種途徑完成。 【關(guān)鍵詞】  乳腺腫瘤;導(dǎo)管插入術(shù)/中心靜脈;治療應(yīng)用乳腺癌是女性多發(fā)腫瘤，近年來(lái)發(fā)病呈上升趨勢(shì)，乳腺癌的治療包括手術(shù)治療、化療、放療和內(nèi)分泌治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有效的化療可使乳腺癌的復(fù)發(fā)率降低40%60%,由于乳腺癌患者化療藥物的特殊性，而中心靜脈置管(CVC)可避免化療藥物對(duì)周圍小靜脈血管強(qiáng)烈刺激以及滲漏所致的皮膚壞死，CVC放置途徑和方法多種,在臨床乳腺癌患

3、者化療中，中心靜脈置管途徑有多種，中心靜脈置管術(shù)多選用鎖骨下靜脈下入路穿刺置管方式，但由于術(shù)者手法和習(xí)慣選用鎖骨下靜脈上入路穿刺置管方式也較多，然而乳腺癌患者若合并胸部腫瘤(原發(fā)和轉(zhuǎn)移)或其他原因(肺氣腫、桶狀胸)，使得患者不能平臥經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管，需要改用頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置管，與鎖骨下靜脈下入路穿刺置管方式相比，采用鎖骨下靜脈上入路穿刺置管、頸內(nèi)靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管方式同樣達(dá)到中心靜脈置管的目的，而且可取得滿意的效果。1資料與方法1.1一般資料2006-012008-08月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診進(jìn)行中心靜脈置管的乳腺癌患者，根據(jù)病情需要及治療方便的原則進(jìn)行分組，乳腺癌

4、患者采用健側(cè)穿刺，不能經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺選用能耐受的頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，分為A組(鎖骨下靜脈下入路穿刺置管)、B組(鎖骨下靜脈上入路穿刺置管)、C組(頸內(nèi)靜脈穿刺置管)、D組(股靜脈穿刺置管)。1.2材料選用美國(guó)產(chǎn)ARROW中心靜脈導(dǎo)管系列。1.3方法A組患者去枕仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，雙上肢垂于體側(cè)，穿刺側(cè)肩部可略墊高，穿刺點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)鎖骨下緣約1cm處。以穿刺點(diǎn)為中心，皮膚消毒，穿刺針與胸部平面成15°角，恰好能穿過(guò)鎖骨與第一肋間的間隙，穿刺方向指向同側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)或胸骨上窩，先用5mL注射器抽取2%普魯卡因2mL局麻并試穿鎖骨下靜脈，不見回血可推注麻藥，試穿用以探測(cè)進(jìn)針的方向角度與深度

5、，一般進(jìn)針2.54cm即達(dá)鎖骨下靜脈，見抽出暗紅色靜脈血后，輕輕拔除注射器，然后手持已抽肝素和抗凝劑的穿刺針按試穿方向穿刺鎖骨下靜脈，穿刺過(guò)程中邊進(jìn)針邊抽吸回血，當(dāng)抽出暗紅色靜脈血并確定在靜脈腔內(nèi)，左手固定穿刺針，右手將導(dǎo)絲緩慢插入，拔除穿刺針，將導(dǎo)絲留在深靜脈內(nèi)，然后沿導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管置入，置管深度為1315cm其末端用含肝素液的注射器輕輕抽吸，回血通暢，再次確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，緩慢推注肝素液，連接肝素帽，在導(dǎo)管根部裝導(dǎo)管鎖，透明膜固定，必要時(shí)可用縫線加固。B組穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣上約1cm處，穿刺方向?yàn)獒樑c身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15&

6、#176;，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，其它操作程序同鎖骨下靜脈下入路穿刺方法。C組患者頸內(nèi)靜脈位于鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成三角區(qū)的中心位置，穿刺點(diǎn)位于鎖骨上緣約35cm處，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚成30°角，與中線平行直接指向足端，其它操作程序同鎖骨下靜脈穿刺。D組穿刺點(diǎn)在腹股溝中1/3與內(nèi)1/3交界處，股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)12cm處，進(jìn)針?lè)较蚺c皮膚垂直，其它操作程序同前。1.4統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用2檢驗(yàn)比較各組間的差異，P0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。         2結(jié)果2.1各組穿刺置管成功率均無(wú)明顯差異,均在

7、99%以上。2.2A、B兩組并發(fā)癥的發(fā)生比例都很低，除A組1例因化療引起全血細(xì)胞減少致隧道出血不能有效控制而不得拔除導(dǎo)管外，其余經(jīng)及時(shí)處理后很快康復(fù)，對(duì)患者的治療未造成任何影響。C、D兩組未發(fā)生1例并發(fā)癥。分別與A組進(jìn)行2檢驗(yàn)，P0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。表1不同方式穿刺置管成功率及并發(fā)癥比較3討論乳腺癌患者經(jīng)深靜脈中心置管進(jìn)行化療有多種途徑,而且操作方便,安全、保留時(shí)間長(zhǎng),有關(guān)中心靜脈置管報(bào)道導(dǎo)管一般可留置23個(gè)月，嚴(yán)格管理可留置6個(gè)月，避免患者每天穿刺的痛苦,并且有效的保護(hù)了血管，使患者得到了有效的治療,促進(jìn)了患者身體的康復(fù)，提高了乳腺癌患者的生存質(zhì)量。多種途徑中心靜脈置管確實(shí)

8、能夠解決由于多種原因引起患者必須深靜脈置管而又不能從鎖骨下靜脈穿刺的難題。中心靜脈穿刺置管中，鎖骨下靜脈穿刺為最多，鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇雖有差異，都在鎖骨中點(diǎn)下方12cm偏內(nèi)或偏外12cm，作者采用的是被認(rèn)為較傳統(tǒng)的偏內(nèi)取位，最大約2cm×2cm范圍，左右兩側(cè)相同，操作者根據(jù)患者具體情況決定，如肥胖者皮膚緊張者，應(yīng)適當(dāng)遠(yuǎn)離鎖骨下緣，瘦小型的患者應(yīng)靠近鎖骨中點(diǎn)下緣，方向朝向胸骨上窩，當(dāng)針尖到達(dá)鎖骨背面后壓低針尾、抽拉針?biāo)ǔ韶?fù)壓，緊貼鎖骨背面與冠狀面幾乎平行進(jìn)針13cm多抽得回血，如果以此方向進(jìn)針達(dá)45cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，以免損傷鎖骨下動(dòng)脈，此時(shí)應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往

9、往在撤針過(guò)程中抽到回血，說(shuō)明已穿過(guò)鎖骨下靜脈，在撤針過(guò)程中仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向，使針尖指向甲狀軟骨方向，以同樣方法徐徐前進(jìn)，往往可以成功，但應(yīng)避免在同部位多次反復(fù)穿刺，以避免并發(fā)癥發(fā)生。頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程被胸鎖乳突肌覆蓋，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，再下行與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針點(diǎn)和方向根據(jù)個(gè)人習(xí)慣不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)部位進(jìn)針。中心靜脈穿刺置管早期嚴(yán)重并發(fā)癥是氣胸，Kincaio等報(bào)道，“盲穿”置管氣胸的發(fā)生率達(dá)1.9%，國(guó)內(nèi)報(bào)道氣胸的發(fā)生率一般低于0.5%，本研究為0.48%，由于發(fā)生率低，有癥狀以后進(jìn)一步處理不影響患者預(yù)后，其它近期并發(fā)癥還有誤穿動(dòng)脈、局部血腫，只需稍加處理即可，不會(huì)對(duì)治療及生命造成影響?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1王利端，王濤，張學(xué)斌.中心靜脈置管發(fā)展現(xiàn)狀“J“.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(1)：23-24.2方機(jī)，李忠華.右鎖骨下靜脈穿刺置