保乳手術在早期乳腺癌治療中的應用

1、保乳手術在早期乳腺癌治療中的應用          20世紀70年代Fisher提出了“乳腺癌一開始就是一個全身性疾病”的觀點，從而為乳腺癌的全身輔助治療以及縮小范圍的手術治療提供了理論基礎。不久乳腺癌的術后輔助化療和保留*治療的療效相繼被美國外科輔助乳腺計劃簡稱NSABP）以及歐洲的大樣本臨床實驗所證實，從而標志著乳腺癌綜合治療時代的來臨。從20世紀80年代開始，全球關于保守性手術加放療（CSRT）治療早期乳腺癌臨床試驗的前瞻性對照的資料中得出了相同的結論。即早期乳腺癌采用CSRT病人的長期生存率和局部

2、復發(fā)率與根治手術相同，保留*美觀效果優(yōu)良率為52%95%。目前保乳手術已成為西方發(fā)達國家早期乳腺癌的一個基本術式1。1  乳腺癌保乳手術的適應證保乳手術主要是對早期乳腺癌采取的手術方式而言，所以應嚴格掌握手術適應證。病例選擇是否合適將直接影響療效和保乳形體的美容效果。保乳手術原則上僅適用于早期乳腺癌：（1）原位癌：包括導管內癌、小葉原位癌及無腫瘤的Paget病。（2）、期乳腺癌，原發(fā)腫瘤直徑3 cm，腋窩淋巴結未及，且無遠處轉移，選擇保乳手術前對病人必須行鉬靶X線*攝像，以排除多病灶或*內彌漫性微小鈣化伴有惡性特征。（3）腫瘤部位：腫瘤距乳暈2.0 cm。（4）腫瘤分型：組織學為高分

3、化型癌或癌分級為級者。（5）患者自愿保留*者，年齡為3660歲者。（6）無膠原性疾病。（7）有條件進行放療及長期隨訪者2。目前歐美國家對保乳手術選擇腫瘤大小較我國放寬，其原因是西方國家婦女*偏大，且保乳需要迫切，故對瘤體直徑5 cm也行保乳手術。甚至瘤體5 cm術前先行化療或放療后行保乳手術3。2  保乳手術的禁忌證患者*為多原發(fā)灶，患側乳腺曾接受放療，妊娠期間及手術切緣無法達到陰性。對于乳腺癌伴免疫性疾病、膠原血管性疾病者。對于保乳手術后可能對美容效果影響較大者選擇保乳手術應慎重3。3  保乳手術的方法保乳術式有*象限切除和腫塊切除之分，但均需腋淋巴結清掃。前者仍遵循根治

4、術的原則，即切除腫塊所在部位的1/4*，包括腫瘤表面的皮膚腺體，切緣距腫瘤2 cm及其下方的胸肌筋膜整塊切除，被視為保乳手術的規(guī)范術式。但有切除較多乳腺腺體造成組織缺損之弊，對*較小者，造成*變形影響*的美觀效果。腫塊切除只要求切除原發(fā)腫瘤及其周圍1 cm腺體，不需切除腫瘤表面的皮膚和其下的胸肌筋膜，在切除標本后應對切緣進行標記，以便明確切緣陽性的部位。綜合文獻報道，兩種術式的療效基本相同，鑒于我國女性*普遍偏小的現(xiàn)狀，腫塊切除較為實用。術中切緣冰凍切片檢查非常重要，如陽性需擴大切除直至陰性才稱安全。3.1  切口設計  手術切口的設計一般應以盡量保持*外形為原則。若腫瘤位

5、于乳頭上方做平行乳暈的弧形切口，也有做橫切口的報道。若腫瘤位于乳頭下方行沿乳暈的放射狀切口或弧形切口。腋淋巴結清掃切口做沿皺褶的前后弧形切口，切口前端應超過胸大肌外側緣，后端不超越背闊肌外側緣。若腫瘤位于外上象限可與腋窩淋巴結清掃用同一切口，既切除腫瘤又解剖腋窩。3.2  腋窩清掃  腋窩淋巴結清掃仍是保乳手術治療的重要組成部分，其清掃范圍定位在外側為背闊肌，上方腋靜脈，內側達胸小肌深面。淋巴結應清掃至berg腋淋巴結分級標準、級水平。腋淋巴結的數(shù)目，個體之間差異較大，但平均要求在10個以上，這樣才能準確反映腋窩淋巴結狀況。目前尚無更準確的檢測方法判斷淋巴結轉移情況，前哨淋

6、巴結（SLN）檢測方法仍在臨床研究階段，通過檢測前哨淋巴結了解腋淋巴結轉移情況，以便在早期乳腺癌治療中以前哨淋巴結活檢取代腋淋巴結解剖，從而縮小腋窩清掃范圍和減小上肢淋巴水腫的發(fā)生率。國外文獻報道前哨淋巴結活檢可為絕大多數(shù)乳腺癌患者腋窩淋巴結分期，檢出率92%98%，準確率98%100%，假陽性率017.5%。一般可先行SLN活檢，術中使用印片細胞學檢查，快速冰凍病理檢查或術中快速免疫組織測定確定SLN是否轉移，如果SLN陰性則行低位腋淋巴結清除術，否則行常規(guī)腋窩淋巴結清掃術4。4  保乳手術后的綜合治療4.1  乳腺癌保乳術后的放射治療  放療是保乳手術的重要組

7、成部分，術后放療可以明顯降低腫瘤局部復發(fā)率并提高病人的生存率5。所有浸潤性乳腺癌保乳手術后都需要行放射治療，這一點已經(jīng)形成共識。原位癌保乳術后是否需行放療仍然存在爭議，但最新的臨床研究結果大多支持給予放療6。保乳術后照射的靶區(qū)包括全*、瘤床和區(qū)域淋巴結7，區(qū)域淋巴結引流區(qū)照射靶區(qū)確定要依據(jù)原發(fā)腫瘤的位置以及腋窩淋巴結的轉移情況，0期病人不行區(qū)域淋巴結照射，對已行淋巴結清掃，病理證實無腋窩淋巴結轉移的、期病人不建議行術后區(qū)域淋巴結照射，淋巴結轉移4個者，應給予區(qū)域淋巴結照射，而且多數(shù)主張照射野應包括腋頂、鎖骨上和內乳。腋淋巴結13個轉移者區(qū)域淋巴結照射與否，爭議較大，對原發(fā)腫瘤位于外象限，可單純

8、照射鎖骨上區(qū)，對內上象限者可酌情考慮行內乳區(qū)加鎖骨上照射。劑量為每5周50Gy。         4.2  化療和內分泌治療  近年來興起的一種全身治療模式即新輔助化療，也稱術前化療。2001年召開的International Consensus Panel會議認為，除局部晚期乳腺癌之外，對于局部腫塊稍大的乳腺癌病人，如果經(jīng)過新輔助化療，可以降低臨床分期以至于可以進行保乳手術者，才可以進行新輔助化療，否則不應該盲目地擴大新輔助化療的適應證8。與術后輔助化療相同，新輔助化療仍然應該選擇對乳腺癌敏感

9、的一線化療藥物，應用最多的是CAF方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素或表阿霉素、5-氟尿嘧啶）或AC方案（阿霉素或表阿霉素、環(huán)磷酰胺）。早年有研究選擇CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶），但近年來較少應用。紫杉類藥物對復發(fā)和耐藥的乳腺癌病人有確切療效，使人們開始嘗試，將此類藥物用于乳腺癌的新輔助化療，期待取得更高的局部緩解率。采用保乳手術的化療，腫瘤長徑應5 cm，且為單發(fā)，無廣泛的乳腺淋巴受侵和可疑的微鈣化灶。新輔助化療后的保乳手術，僅適用于早期病人，不要因為新輔助化療的應用隨意擴大保乳手術的指征8。在保乳術后是否應用全身輔助化療，應根據(jù)病理組織學結果來決定。如腋淋巴結陰性者應根據(jù)受體情況及C

10、enB-2等標記物表達情況，給予個體化治療。對于高危因素如年齡35歲，轉移淋巴結4個，病理組織學可見脈管瘤栓Her-2/ren陽性，骨髓微轉移等應考慮術后化療。并根據(jù)ER、PR受體狀況，應用內分泌治療。內分泌治療對雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）陽性病人來講是確切有效的治療手段。TAM仍是標準的輔助內分泌治療，能降低乳腺癌術后復發(fā)率，還能降低對側乳腺及同側乳腺保留術后發(fā)生第二原發(fā)瘤的危險性。雌激素受體陽性，無淋巴結轉移者，術后可不做輔助治療，如腋淋巴結有轉移則輔助治療首選內分泌治療，如雌激素受體陰性則應選用化療為主。5  放療與化療的順序乳腺癌行保乳術后放療與化療的順序應

11、包括先放療、后化療；先化療、后放療；同時行放療與化療，化療放療化療（夾心）3種模式。放化療模式的選擇主要取決于局部復發(fā)或遠處轉移相關的因素所占優(yōu)勢。先放療模式的選擇主要取決于局部復發(fā)為主要危險者，如保乳術后切緣陽性、無區(qū)域淋巴結轉移者。先化療主要適用于遠處轉移為主要危險者，如區(qū)域淋巴結有轉移或多個轉移，高度懷疑遠處轉移者，高度惡性腫瘤病人。對局部復發(fā)和遠處轉移均為主要危險者，應放療、化療同時進行。保乳手術不僅為了美觀，還可保留患者患側上肢功能，解除心理壓力。但保乳術后一個重要問題就是局部復發(fā)，所以實施保乳手術時應充分考慮局部復發(fā)的危險因素。一旦出現(xiàn)局部復發(fā)，應積極爭取補救措施，如再次手術、局部放療、全身輔助治療等。參考文獻5  Vicini FA，Kestin L,Huang R,et al.Does local recurrence affect the rate of distant metastases and survival in patients with early-stage breast carcinoma treated