內(nèi)科患者個案追蹤

1、內(nèi)科患者個案追蹤內(nèi)容一、患者安全(一防患者跌倒、墜床1、對患者有跌倒、墜床風(fēng)險評估2、有防止跌倒、墜床的管理制度3、有跌倒、墜床報告制度,處理預(yù)案4、有跌倒、墜床風(fēng)險評估記錄5、對高風(fēng)險跌倒、墜床患者有防范措施并落實6、跌倒、墜床報告、處理及時,有持續(xù)改進記錄(二防范患者壓瘡1、對患者有壓瘡風(fēng)險評估2、有防止壓瘡的管理制度3、有壓瘡報告制度,處理預(yù)案4、有壓瘡風(fēng)險評估記錄5、對高風(fēng)險壓瘡患者有防范措施并落實6、壓瘡報告、處理及時,有持續(xù)改進記錄(三防范管路滑脫1、有管路滑脫風(fēng)險評估2、有預(yù)防管路滑脫的護理規(guī)范3、有管路滑脫報告制度、工作流程4、有管路滑脫風(fēng)險評估記錄5、對管路滑脫高風(fēng)險患者有防

2、范措施并落實6、管路滑脫報告、處理及時,有持續(xù)改進記錄(四重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有制度、應(yīng)急預(yù)案,查資料和2位護士的掌握情況(五護理安全與管理1、疑難病人有護理查房和病例討論2、跨?？撇∪擞袝\3、轉(zhuǎn)科有交接(六不良事件上報管理1、主動報告護理安全(不良事件與隱患2、有不良事件預(yù)防與處理預(yù)案和程序3、對易發(fā)生不良事件和缺陷的環(huán)節(jié)有防范措施并落實4、有護理不良事件成因分析及改進機制(六手衛(wèi)生1、有手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范2、手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置便捷、有效3、手衛(wèi)生培訓(xùn)、有洗手“六步法”的宣教、圖示4、洗手正確率95%5、洗手依從

3、性強病區(qū)責(zé)任制護理(一護士能力、排班護士能力及能級能夠勝任所照顧的病人,每名護士護理患者數(shù)量適宜(二評估1、24小時完成護理評估,護理計劃體現(xiàn)以病人為中心2、按規(guī)定要求實施護理再評估(三護理措施1、按照護理級別和病情給予基礎(chǔ)和?？频淖o理措施2、正確提供治療、給藥等護理服務(wù),查用藥與治療的制度與流程,護士的掌握情況3、及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng),查護士對治療反應(yīng)觀察及應(yīng)急掌握4、護士提供符合專業(yè)特點的心理、健康教育、出院指導(dǎo)、健康促進服務(wù),有資料5.護士各項操作符合規(guī)范和制度要求6、用藥、輸血、治療、標本采集、安全管理等符合規(guī)范,有特殊情況下的應(yīng)急預(yù)案,護士能正確處置7、臨床護理技術(shù)操作常

4、見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范,如口腔護理、靜脈輸液、各種注射、化療藥外滲、鼻飼等8、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程,護士熟練使用(四臨床路徑有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎(成人、腦梗死的臨床路徑護理文本和單病種質(zhì)量管理標準;護士知曉并落實;患者滿意重癥醫(yī)學(xué)科(一護理記錄護理記錄符合要求(二人員準入與人力資源配置1、對重癥醫(yī)學(xué)科人員有培訓(xùn)管理記錄,年度培訓(xùn)計劃,有培訓(xùn)、考核記錄2、護理人員經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn),考核合格后上崗3、護理人員掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù),具備獨立工作能力4、護士人數(shù)與床位比2.5-3:1(床位使用率85%,有呼吸機

5、5、在崗護士ICU工作不足三年比例達標20%6、護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格(三掌握心肺復(fù)蘇技能1、熟練掌握成人心肺復(fù)蘇技能2、有心肺復(fù)蘇考核與評價記錄(四?？谱o理技能1、熟練掌握各種急救、監(jiān)護設(shè)備的使用與監(jiān)測2、熟練掌握人工氣道護理及口腔護理(五評估1、落實危重癥患者護理評估制度2、有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施(六患者安全1、危重患者身份識別2、有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案,對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施3、壓瘡、導(dǎo)管滑脫與再插管統(tǒng)計指標4、出、入室交接規(guī)范(七感染管理1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2、無菌技術(shù)操作符合規(guī)范要求3、醫(yī)院對消毒劑種類、濃度有明確規(guī)定4、使用情況有記錄,消毒液消耗符合臨床需要5、有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的制度,措施執(zhí)行到位,定期有分析評價,有改進,有記錄6、有預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的制度,措施執(zhí)行到位,定期有分析評價,有改進,有記錄7、有預(yù)防留置導(dǎo)尿管感染的制度,措施執(zhí)行到位,定期有分析評價,有改進,有記錄(八意外防范與不良事件報告1、醫(yī)療不良事件及時上報，有定期分析整理 2、醫(yī)療護理人員明確不良事件，突發(fā)事件內(nèi)容與上報、處 理流程 （