發(fā)展社區(qū)醫(yī)療重在體制改革和機(jī)制創(chuàng)新

1、發(fā)展社區(qū)醫(yī)療重在體制改革和機(jī)制創(chuàng)新    社區(qū)醫(yī)療體系是城市居民健康保障的基石，并體現(xiàn)了政府的責(zé)任和義務(wù)，應(yīng)當(dāng)為全體居民免費(fèi)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和按成本收費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。目前，我們正處在社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，只有堅(jiān)持循序漸進(jìn)的體制改革和機(jī)制創(chuàng)新，才能建立起符合時(shí)代發(fā)展需要的城市醫(yī)療服務(wù)新體系。1 政府必須加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療的政策扶持和資金投入北京市2008年擬在城八區(qū)改、擴(kuò)建和新建212 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。在10個(gè)郊區(qū)縣改、擴(kuò)建133個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，新建和改擴(kuò)建399個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。雖然北京市已建成2 600余家社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是，

2、從多年來(lái)的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的狀況來(lái)看，成效并不顯著。社區(qū)衛(wèi)生站因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，加上硬件設(shè)施不齊全，造成很多社區(qū)群眾對(duì)衛(wèi)生站不信任，很少到社區(qū)衛(wèi)生站就診。公眾對(duì)社區(qū)醫(yī)療的信任度已經(jīng)成為改革成敗的關(guān)鍵。政府部門不僅要從理論高度宣傳社區(qū)發(fā)展的重要性并做出區(qū)域規(guī)劃和建設(shè)安排，更重要的是應(yīng)給予社區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展足夠的體制和政策支持；各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)制定足額預(yù)算，尤其要確保人力資源經(jīng)費(fèi)及時(shí)到位。既然已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展原則，就要進(jìn)一步明確各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)履行的具體責(zé)任，說(shuō)到底，就是哪些衛(wèi)生資源必須由政府來(lái)配置，哪些則應(yīng)當(dāng)由市場(chǎng)來(lái)配置。政府應(yīng)當(dāng)包攬社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除醫(yī)療成本以外的全部支出費(fèi)用，并充分滿足

3、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的基本經(jīng)濟(jì)和政策需求，真正擔(dān)負(fù)起基本醫(yī)療投資主體的責(zé)任。如果財(cái)力有限，政府應(yīng)著手深化體制改革，重新配置衛(wèi)生資源，將大型綜合醫(yī)院推向市場(chǎng)。引進(jìn)民營(yíng)資本，拓寬籌資渠道，擴(kuò)增全社會(huì)衛(wèi)生資源，這樣既可滿足群眾基本醫(yī)療需求，也能提供不同層次的醫(yī)療服務(wù)?？傊挥谢I足資金才能確保社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的基本條件，才可能最終滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；應(yīng)將城區(qū)一、二級(jí)公立醫(yī)院改造成為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成完善的社區(qū)醫(yī)療中心；并且，還應(yīng)支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；另外，社

4、區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度后，可采用分級(jí)診療和差額付費(fèi)管理辦法，強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診制度。2 現(xiàn)行體制機(jī)制挑戰(zhàn)社區(qū)醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)管理目前，北京市已經(jīng)開(kāi)始嘗試社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線管理模式，312種常用藥品以零差價(jià)銷售。雖然從原則上解決了“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊體制存在的根本問(wèn)題，但是，如果其他配套政策跟不上、補(bǔ)償額度不足或部門監(jiān)管不力，仍然會(huì)出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐經(jīng)濟(jì)利益的新問(wèn)題。社區(qū)衛(wèi)生站由于藥房面積不大，空間和場(chǎng)地都可造成藥品庫(kù)存不足；藥品種類不全可導(dǎo)致病人的信任度下降，進(jìn)藥過(guò)多又可能因藥品過(guò)期而造成浪費(fèi)；由于零利潤(rùn)銷售，各種藥品銷售和儲(chǔ)存中存在的經(jīng)濟(jì)虧損都要由政府承擔(dān)，藥品銷量還受到保險(xiǎn)付費(fèi)制度的制約，多銷

5、還是少銷存在著兩難的選擇。因此，以銷售零利潤(rùn)藥為主的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)面臨新的體制性生存困難。近期，北京市社區(qū)醫(yī)療采用的廉價(jià)藥品吸引病人的辦法初見(jiàn)成效，藥品零差率銷售1個(gè)月，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日均門、急診量比過(guò)去增加3.5倍。但是，在2008年大型醫(yī)院實(shí)行“醫(yī)藥分家”和“收支兩條線”的體制改革之后，隨著大醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用降低，剛形成的優(yōu)勢(shì)平衡又將被打破，社區(qū)可能會(huì)失去依靠銷售廉價(jià)藥品來(lái)吸引病人的競(jìng)爭(zhēng)力。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要爭(zhēng)取更多的病人，發(fā)揮更大的保障作用，首先應(yīng)在內(nèi)部主動(dòng)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，用熱情、細(xì)致的服務(wù)吸引病人；與此同時(shí)，外部要爭(zhēng)取政府在機(jī)制和體制的創(chuàng)新，獲得更多有效的支持。2007年，北京市2

6、600余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)收支兩條線管理。從激勵(lì)機(jī)制上講，在采用“收支兩條線”后，如果沒(méi)有其他措施，可能削弱多勞多得的工作動(dòng)機(jī)，而長(zhǎng)期缺少激勵(lì)機(jī)制，將會(huì)影響社區(qū)更多收治病人和主動(dòng)發(fā)展的積極性。盡管采用績(jī)效考核與分配管理具有一定作用，但是，在分配總量已經(jīng)確定的條件下難以形成有效激勵(lì)。3 創(chuàng)新價(jià)格機(jī)制，合理分流病員能否吸引病人在社區(qū)就醫(yī)是考核醫(yī)療體制改革成功與否的關(guān)鍵。價(jià)格機(jī)制是市場(chǎng)機(jī)制的核心，醫(yī)療價(jià)格在很大程度上起到支配病人流向的作用。政府支持社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展不僅要投入房屋、資金和設(shè)備，還要在價(jià)格杠桿上下功夫。目前，價(jià)格機(jī)制在我國(guó)保險(xiǎn)制度不健全且自費(fèi)病人多的條件下發(fā)揮著很大作用。如果社

7、區(qū)的醫(yī)療價(jià)格與大醫(yī)院接近，而醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)又不能體現(xiàn)醫(yī)療水平的真實(shí)性，仍然不能吸引病人留在社區(qū)；就如同一星級(jí)賓館的價(jià)格與五星級(jí)相同，客人肯定會(huì)選擇后者一樣。社區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)低至成本以下，由政府補(bǔ)差；提高大醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院在收費(fèi)上應(yīng)與社區(qū)醫(yī)療和一、二級(jí)醫(yī)院拉大差距，直到能夠發(fā)揮杠桿作用。隨著醫(yī)保付費(fèi)引導(dǎo)政策相配合等一系列經(jīng)濟(jì)政策的推動(dòng)作用，才能真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病到三級(jí)”的醫(yī)療人群合理分布格局。雖然采用提高大醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格引導(dǎo)和分流病人，將可能引發(fā)“看病貴”的指責(zé)，但是，如果不分級(jí)調(diào)整價(jià)格，病人仍然集中往大醫(yī)院就醫(yī)，不僅依然“看病難”而且很難形成包括社區(qū)在內(nèi)的已經(jīng)科學(xué)規(guī)劃過(guò)的醫(yī)

8、療資源配置?；踞t(yī)療的概念是動(dòng)態(tài)的，隨著病人需求不斷增長(zhǎng)，政府的支付能力也在逐步提高，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與變化決定著基本醫(yī)療的水平。只有建立符合現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展需要的基本醫(yī)療保障制度，才能解決群眾看病難和貴的問(wèn)題，單純依靠?jī)r(jià)格管理還不能徹底解決這一問(wèn)題。醫(yī)生和醫(yī)院出于自身生存與發(fā)展的需要，可以通過(guò)增加診療數(shù)量和分解住院次數(shù)來(lái)擺脫目前各種管理控制從而獲得費(fèi)用增加，最終仍導(dǎo)致看病貴。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)信息極不對(duì)稱的行業(yè)，如果醫(yī)生要求病人做任何檢查和治療，病人都很難提出反對(duì)的意見(jiàn)，因?yàn)樗麄兒茈y掌握醫(yī)學(xué)診療技術(shù)。醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果不能消除這種不對(duì)稱，也不會(huì)經(jīng)過(guò)相互競(jìng)爭(zhēng)而降低費(fèi)用。在市場(chǎng)失靈的醫(yī)療領(lǐng)域，政府應(yīng)當(dāng)健全以單病種費(fèi)用管理或診斷相關(guān)組付費(fèi)為手段，涵蓋價(jià)格和總量調(diào)控的醫(yī)療費(fèi)用綜合監(jiān)管體系。4 完善社區(qū)醫(yī)療依賴健全的醫(yī)療保險(xiǎn)體系從目前的社會(huì)狀況來(lái)看，解決群眾看病難和貴的問(wèn)題是首要問(wèn)題，而醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善是解決這一問(wèn)題的一劑良藥。多層次醫(yī)療保障體系包括完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立以大病統(tǒng)籌為主的