吸毒者破傷風的麻醉性監(jiān)護治療

1、吸毒者破傷風的麻醉性監(jiān)護治療                    作者：譚永忠 趙冬根  何土芳  姚元章    【關鍵詞】  吸毒者 【摘要】 目的 評價麻醉性監(jiān)護中維庫溴銨-英諾佛合劑對吸毒者嚴重破傷風的療效。方法 11例病人平均接受維庫溴銨-英諾佛合劑治療13.4天，并使用機械通氣。結果 連續(xù)靜脈泵入維庫溴銨-

2、英諾佛合劑能達到顯著肌肉松弛和深鎮(zhèn)靜;8例伴有輕度的肝功能不全;平均住院日為25.5天，無一例死亡。結論 此療法為吸毒者嚴重破傷風提供了一種新穎的治療方法并能改善其預后。關鍵詞 吸毒者 破傷風 麻醉性監(jiān)護 維庫溴銨-英諾佛合劑注射毒品者（IDUs）感染破傷風并非罕見，控制痙攣是治療破傷風的關鍵。1999年4月2002年8月我們麻醉性監(jiān)護（MAC）治療因注射毒品引起的破傷風者11例，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。1 臨床資料本組病例共11例，男8例，女3例，年齡2345歲，平均年齡36.2歲。吸毒時間14年，注射毒品時間3個月2年，有明顯感染灶者7例。11例患者均因有不同程度發(fā)熱、口唇發(fā)紺、張口困難

3、、全身肌肉強直、頻繁抽搐，牙關緊閉入院。入院后予以接觸隔離，置于避光、安靜環(huán)境，有感染灶者立即行清創(chuàng)引流。同時予以大量破傷風抗毒素、青霉素靜脈給藥，以中和游離毒素和殺滅破傷風桿菌。11例患者在入院后4h內(nèi)均行氣管切開，用呼吸機控制呼吸，同時予以維庫溴銨-英諾佛合劑聯(lián)合持續(xù)靜脈泵入，使患者處于MAC狀態(tài)中。首次劑量:維庫溴銨80g/kg，英諾佛合劑（芬太尼2g/kg，氟哌啶100g/kg）。痙攣控制并達到深度鎮(zhèn)靜后，維庫溴銨、英諾佛合劑予以維持量，分別為:維庫溴銨2530gkg -1 h -1 ，英諾佛合劑（芬太尼0.60.8kgkg -1 h -1 ，氟哌啶2025gkg -1 h -1 ）。

4、也可根據(jù)患者病情及出現(xiàn)的癥狀及時調整藥物劑量，使病人處于完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)，用警覺/鎮(zhèn)靜觀察評分法（OAA/S） 1 將鎮(zhèn)靜深度控制在23分（Dakar評分） 2 間，喚之、進行吸痰等操作時有輕微反應，此狀態(tài)維持12周后，根據(jù)痙攣的發(fā)生，4次成串刺激（TOF）比率恢復至0.80.9時，開始行脫機訓練。治療期間可根據(jù)患者的全身情況，適當應用抗生素以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，注意水電解質平衡，同時施行PN/EN或PN+EN支持，保證和改善患者的營養(yǎng)狀況。在MAC中，接受維庫溴銨-英諾佛合劑聯(lián)合治療的11例IDUs嚴重破傷風患者，牙關緊閉、全身肌肉強直、痙攣等癥狀均得到有效控制，并成功脫離呼吸機。其中9例痊愈，2

5、例自動出院，無死亡。11例均在給藥后起效時間為23min，平均給藥時間為13.4天，停藥后平均自動轉復時間為1545min，恢復指數(shù)（RI）W為2030分;平均住院時間為25.5天，治療中8例病人出現(xiàn)一過性的肝功能異常，3例出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎，2例出現(xiàn)錐體外系癥狀等并發(fā)癥，經(jīng)相應治療及停藥后恢復;無呼吸、循環(huán)功能障礙發(fā)生，11例病人毒品戒斷癥狀消失，戒毒成功。隨訪3個月2年，病人均無與此聯(lián)合療法應用有關的遠期并發(fā)癥。2 討論創(chuàng)傷中心 破傷風為革蘭陽性厭氧梭狀芽孢桿菌引起的特異性感染，以往常發(fā)生于偏遠的山區(qū)，衛(wèi)生狀況差的不發(fā)達地區(qū)，戰(zhàn)傷時也較易發(fā)生。隨著正規(guī)預防接種的普及和醫(yī)療條件的改善，破傷

6、風發(fā)病率有明顯下降 3 。近年來認為破傷風是一種毒血癥，毒素吸收入體內(nèi)后與血清球蛋白結合并對CNS有較高的親合性，感染后引起特征性的全身橫紋肌的痙攣和驚厥。注射毒品為感染破傷風提供了感染途徑，如:毒品本身、不潔溶劑、多人共用注射器及皮膚未消毒等 4 ，使IDUs成為感染破傷風的高危人群。相對于非吸毒者破傷風，此類病人多為免疫受損宿主，營養(yǎng)狀況差，靜脈注射毒品者細菌直接進入血管內(nèi)并繁殖，產(chǎn)生毒素，出現(xiàn)臨床癥狀;臨床上表現(xiàn)為:潛伏期短、起病急、病情重、肌肉抽搐頻繁、合并癥多、常規(guī)治療效果欠佳、死亡率高。頻繁抽搐、窒息是IDUs破傷風病人死亡的主要原因 5 ，因此控制抽搐、保持呼吸道通暢是治療的中心

7、環(huán)節(jié)。近年國外學者使用硫酸鎂、芬太尼、巴氯酚等靜脈內(nèi)或鞘內(nèi)注射治療破傷風已有取得成功的報道 68 。IDUs破傷風病人由于CNS的BZ受體下調節(jié)內(nèi)源性阿片肽釋放減少 9 ，因此，使用常規(guī)的解痙、鎮(zhèn)靜劑，甚至加大到常規(guī)劑量的12倍以上，仍不能達到滿意的效果，仍有痙攣發(fā)作及戒斷癥狀出現(xiàn)。本組資料中，靜脈使用安定1000mg/d加冬眠號合劑3個全量/d甚至更高劑量仍不能控制痙攣發(fā)作，故我們在氣管切開及呼吸機控制通氣的前提下，聯(lián)合使用維庫溴銨和英諾佛合劑。維庫溴銨是高選擇性非去極化型神經(jīng)肌肉阻斷劑，通過與乙酰膽堿競爭神經(jīng)軸突后膜運動終板上的膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿對運動終板膜所起的去極化作用，結果使骨

8、骼肌松弛，肌痙攣緩解。英諾佛合劑是芬太尼和氟哌啶以150的含量比例制成，以往多用于術中的神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛，非麻醉手術時應用較少。成份之一的芬太尼是合成類阿片類鎮(zhèn)痛劑，作用于CNS的阿片受體，產(chǎn)生強鎮(zhèn)痛效應，且無組胺釋放，對心血管系統(tǒng)抑制作用輕微，對呼吸系統(tǒng)抑制作用強并可產(chǎn)生與劑量相關的鎮(zhèn)靜和意識喪失作用，成癮性較海洛因弱，可作為此類病人脫毒后的替代治療;成分之二的氟哌啶為酚噻嗪類中樞鎮(zhèn)靜劑，與芬太尼合用可抑制應激反應較強的鎮(zhèn)靜作用。維庫溴銨-英諾佛合劑聯(lián)合應用于此類病人的優(yōu)點是起效快、肌痙攣控制好、維持時間長、鎮(zhèn)靜深度易于調節(jié);藥物的副作用輕，可兼顧破傷風和戒毒二者的治療，避免了病人在實施治療過程

9、中出現(xiàn)感覺知曉及戒斷癥狀而引起的痛苦;采用微量泵泵入的給藥方式，藥物劑量可精確調節(jié)，停藥后病人能較快清醒并恢復自主呼吸。我們將MAC應用于此類病人，認為MAC不僅是一種監(jiān)護措施，也能達到治療目的。在實施MAC中，應注意IDUs破傷風病人的循環(huán)、呼吸、CNS功能及整體監(jiān)測，特別是鎮(zhèn)靜深度控制在23分間，并以此作為調整藥物泵入量的一項參考指標。治療過程中部分病人出現(xiàn)一過性的肝功能損害及錐體外系癥狀、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥，經(jīng)停藥及相關治療后均恢復正常。因此，在氣管切開及機械通氣前提下，此療法用于IDUs嚴重破傷風的患者，實施MAC時的肌松、鎮(zhèn)靜及止痛是安全可行的。在IDUs破傷風診治中應注意:多

10、數(shù)病人入院時并無明確的外傷史，無感染病灶，初發(fā)癥狀可不典型，易誤診。本組有3例病人首診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并收入神經(jīng)內(nèi)科治療，隨著對病人的進一步詢問和出現(xiàn)典型癥狀時才得以確診。因此，要求首診醫(yī)師對IDUs高度重視，出現(xiàn)有頸背肌肉疼痛、僵硬、張口或吞咽困難，并排除下頜關節(jié)脫位及CNS疾病時應高度懷疑破傷風的可能。在治療中，免疫功能低下、營養(yǎng)不良是影響預后的重要因素，治療上必須重視此類病人的綜合治療，如:維持水電解質平衡、胃腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、器官功能維護及提高機體免疫力等措施。本組病人搶救結果表明，對IDUs重癥破傷風的治療，大劑量常規(guī)鎮(zhèn)靜解痙治療效果不佳時，維庫溴銨-英諾佛合劑聯(lián)合應用于MAC中不失為

11、一種行之有效、安全的治療方法，但建議在具有施行MAC條件的醫(yī)院使用。百事通  參考文獻1 Habibi H，Vender JS.Assessment of sedation，and neuromuscular blockade in the perioperative period.Int Anaesth Cln，1996，34:215.2 Vakil BJ，Boiot JF，Bytchenko B，et al.Proposal for internation classification.Proceedings of the4th international conference

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