合理用藥與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、    合理用藥與藥學(xué)監(jiān)護(hù)        合理用藥（Rational use of drugs）包括4個(gè)環(huán)節(jié)：正確選藥、劑量適當(dāng)、正確給藥方法、聯(lián)合用藥合理。合理用藥的目的是充分發(fā)揮藥物的作用，保證藥物使用安全、及時(shí)、有效，并盡量減少藥物對人體所產(chǎn)生的毒副作用，從而達(dá)到正確的治療目的。目前我國不合理用藥較嚴(yán)重，大部分醫(yī)院藥品收入占全院收入的50以上，臨床用藥受市場廣告效應(yīng)的影響，用藥品種求新，用藥等級求貴。更嚴(yán)重的后果是給病人帶來痛苦（不良反應(yīng)等）和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為了解決這一

2、問題，目前開展的血藥濃度測定等臨床藥學(xué)活動(dòng)起到重要作用，但不能真正解決不合理用藥的本質(zhì)問題。因此，面對21世紀(jì)高科技的發(fā)展，醫(yī)療戰(zhàn)線面臨新挑戰(zhàn)，不合理用藥問題也應(yīng)當(dāng)?shù)玫接行У目刂?，重要的制約手段就是開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)1，3。藥學(xué)監(jiān)護(hù)（Pharmaceutical Care）也稱藥學(xué)保健或藥療保健，1987年美國Hepler和Strand提出的，由于它含意的可塑性和實(shí)用性，很快得到世界許多國家學(xué)者一致認(rèn)可，其作法也得到國際藥學(xué)大會(huì)的推薦，并在許多發(fā)達(dá)的西方國家醫(yī)院中開展起來，因此藥學(xué)監(jiān)護(hù)是目前有效制約不合理的手段和方法5。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師開展合理用藥活動(dòng)的產(chǎn)物，也是臨床藥學(xué)的一個(gè)飛躍。藥物治療給許多

3、病人解決病痛，但同樣也會(huì)給許多人造成藥害，引起后遺癥，甚至死亡。事實(shí)上，造成藥害不在于藥物本身，而在于開處方、配藥、給藥過程中的不當(dāng)引起的。因此藥師從道義上講有責(zé)任保護(hù)病人的藥害之憂3。隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，特別是臨床藥學(xué)的興起，這種狀況正在發(fā)生根本的轉(zhuǎn)變，使藥師跳出調(diào)劑、供藥、管藥的圈子，走向臨床，面向病人，直接為病人服務(wù)。臨床藥學(xué)的3個(gè)主要內(nèi)容是：藥師參與臨床、治療藥物監(jiān)測和藥物信息咨詢。作為臨床藥師其中心任務(wù)是保證病人用藥合理、安全、及時(shí)、有效。藥師參與臨床將使藥師直接與病人建立聯(lián)系，直接參與制定藥物治療方案，這是藥師職能的一個(gè)根本性轉(zhuǎn)變，意味著藥師要承擔(dān)起對病人治療過程用藥的監(jiān)護(hù)責(zé)任。藥

4、師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)與醫(yī)生的治療監(jiān)護(hù)、護(hù)士的護(hù)理監(jiān)護(hù)共同組成了全方位的“病人監(jiān)護(hù)”過程。這個(gè)過程將是21世紀(jì)醫(yī)院發(fā)展的新格局。 1藥學(xué)監(jiān)護(hù)的定義與內(nèi)容1.11993年美國臨床藥師協(xié)會(huì)給藥學(xué)監(jiān)護(hù)下了明確定義，并得到國際藥學(xué)大會(huì)認(rèn)可：為了在提高病人的生命質(zhì)量方面取得明確的效果而提供的與藥學(xué)有關(guān)的直接地負(fù)責(zé)地監(jiān)護(hù)。這就意味著藥師要承擔(dān)起監(jiān)督、執(zhí)行、保護(hù)病人用藥安全和有效的社會(huì)責(zé)任1，2，3。1.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥學(xué)人員提供直接的負(fù)責(zé)的與藥物治療有關(guān)的監(jiān)護(hù)，以達(dá)到明確的治療目的，同時(shí)改善病人生存質(zhì)量為既定目標(biāo)。它包括：治愈疾病。消除和減輕癥狀。阻止或延緩疾病進(jìn)程。防止疾病或病狀的發(fā)生。藥學(xué)監(jiān)護(hù)還包括3種主要功能：

5、發(fā)現(xiàn)潛在的和實(shí)際存在的與藥物有關(guān)的問題；解決實(shí)際存在的用藥問題；防治潛在的用藥問題的發(fā)生3。2藥學(xué)監(jiān)護(hù)中藥師的職責(zé)2.1與醫(yī)生一起決定病人是否需要進(jìn)行藥物治療。2.2根據(jù)病人的疾病種類、性質(zhì)、發(fā)病時(shí)間、以往用藥史，有無藥物過敏等情況，選擇安全有效的藥物，適當(dāng)?shù)膭┬?，給藥途徑和給藥方法。2.3依據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)知識決定劑量及療程。2.4對醫(yī)生、護(hù)士和病人進(jìn)行藥學(xué)指導(dǎo)，提供有關(guān)藥物的信息咨詢服務(wù)。2.5監(jiān)測病人用藥過程，發(fā)現(xiàn)和報(bào)告藥物不良反應(yīng)和副作用，最大限度地降低藥物不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用的發(fā)生。保證用藥安全、有效、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)、合理。2.6建立病人用藥檔案并對藥物治療做出綜合評價(jià)3，4，5

6、。3開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的難度3.1觀念上的障礙目前藥物治療決策是由醫(yī)生制定的，藥師不必承擔(dān)責(zé)任。實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，藥師一下改為面對有感情的病人，并對其用藥治療全過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)，這一轉(zhuǎn)變本身就是一種職業(yè)新形象和專業(yè)才能施展的新格局的轉(zhuǎn)變。也就是使傳統(tǒng)的職業(yè)形象進(jìn)入一個(gè)嶄新的新職業(yè)范疇。藥師如此，醫(yī)生、護(hù)士也是如此，有一個(gè)觀念上的改變，因此三者之間是緊密聯(lián)系的。3.2超越業(yè)務(wù)分工的界線醫(yī)院所有醫(yī)生和藥學(xué)人員，雖分工不同，總體目標(biāo)都是通過藥物向病人提供改善生存質(zhì)量的服務(wù)。開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，醫(yī)生和藥學(xué)業(yè)務(wù)之間分工的差異縮小，它通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)這個(gè)前緣學(xué)科給醫(yī)生、藥師提供了一個(gè)雙重施展才能的領(lǐng)域。這就要求醫(yī)生藥師化，藥師

7、醫(yī)生化，這是時(shí)代的要求，也是醫(yī)療發(fā)展的需要。在目前情況下，藥師不能單槍匹馬開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，必須與醫(yī)生護(hù)士及病人建立良好的協(xié)作關(guān)系，整體配合，相互理解和支持。因醫(yī)生對病人的治療，藥師提出醫(yī)囑中不合理用藥或配伍意見，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生的反感和抵觸。只有全院動(dòng)員各科重視，作為一種制度和必行的業(yè)務(wù)范圍，才有可能開展起來。否則形成矛盾和阻力。3.3人員、知識內(nèi)容的變革我國現(xiàn)有醫(yī)院的藥學(xué)人員編制大多低于8，這樣形成人手本來就少，整天忙于藥品供應(yīng)、調(diào)配、管理，更無力開展費(fèi)時(shí)費(fèi)力的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，又加上知識范疇的局限，藥學(xué)人員在學(xué)習(xí)期間大多無臨床知識課程，更談不上臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣與醫(yī)生之間共同語言更少。要改變這種狀

8、況，應(yīng)該培養(yǎng)有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生去學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)，或藥學(xué)專業(yè)人員去學(xué)習(xí)臨床業(yè)務(wù)，分工歸科，這樣可縮短二者之間差距，也才能真正參與和開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。3.4醫(yī)療結(jié)構(gòu)體系的變革目前醫(yī)療體系高度分工，病人就診、住院、檢查、治療等高度分工，各自在不同科室。藥師在藥劑科也在不同崗位上，如制劑、調(diào)劑、倉管等，各行其責(zé)，各忙各職責(zé)范圍的事。而藥學(xué)監(jiān)護(hù)連貫性要求醫(yī)療系統(tǒng)是個(gè)完整的體系，必須改變這種分工，成立臨床藥學(xué)部，有機(jī)地結(jié)合，統(tǒng)籌臨床與藥學(xué)工作4。3.5行政領(lǐng)導(dǎo)的難度開展藥師監(jiān)護(hù)必須增加基礎(chǔ)設(shè)施，人員培訓(xùn)及人員編制，活動(dòng)經(jīng)費(fèi)的投入，而這些投入幾乎無法收回成本的。沒有近期效益，連社會(huì)效益也不是近期的。但有予見

9、性的領(lǐng)導(dǎo)一定能在任期內(nèi)作為重點(diǎn)內(nèi)容加以考慮，隨著社會(huì)的進(jìn)步，科技的發(fā)展，法規(guī)制度的完善，相信這個(gè)問題也會(huì)得到妥善的解決?？傊帉W(xué)監(jiān)護(hù)工作在我國正處于宣傳介紹階段，這與開展臨床藥學(xué)，藥物不良反應(yīng)監(jiān)察一樣，有一個(gè)轉(zhuǎn)化和逐步進(jìn)行的過程。雖然我院目前尚未開展實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，但有開展臨床藥學(xué)活動(dòng)的基礎(chǔ)。隨著人民生活水平的日益提高，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的客觀條件也就逐漸形成，人們對自己的生存質(zhì)量的高度要求更加迫切，這就給醫(yī)院開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供了外部條件。改革開放逐步深入的今天，培養(yǎng)和造就一大批臨床藥師是至關(guān)重要的，它將影響到下世紀(jì)的醫(yī)藥水平和健康水平。曾昭全（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院350025）參考文獻(xiàn)1Hepler CD，The third wave in pharmaceutical education：The clinical movement.Am J Pharm Ed.1987；513692Hepler CD，et al.：Opportunities and responsibilities in ph