重癥肝炎中西醫(yī)診斷及治療

1、重癥肝炎中西醫(yī)診斷及治療 多種致病因子作用下，肝臟短期內(nèi)大量多種致病因子作用下，肝臟短期內(nèi)大量壞死和凋亡導(dǎo)致肝功能衰竭的一類綜合壞死和凋亡導(dǎo)致肝功能衰竭的一類綜合征，臨床表現(xiàn)病情重、發(fā)展快、病死率征，臨床表現(xiàn)病情重、發(fā)展快、病死率高。高。l多種肝炎病毒多種肝炎病毒 如如:甲、乙、丙、丁、戊甲、乙、丙、丁、戊l巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒 EB病毒病毒 皰疹病毒、腺病毒、登革皰疹病毒、腺病毒、登革熱病毒等熱病毒等l藥物、毒物：撲熱息痛、抗結(jié)核藥等藥物、毒物：撲熱息痛、抗結(jié)核藥等l其它：如酒精損傷、自身免疫性肝病、部分惡其它：如酒精損傷、自身免疫性肝病、部分惡性腫瘤等性腫瘤等l我國急性或亞急性重型肝炎主要

2、由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%發(fā)生急性或亞急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可達(dá)10%、合并HCV感染最高可達(dá)30%、合并HDV感染可因地而異(2%-30%)。l病毒直接損傷病毒直接損傷(HDV)l免疫損傷和凋亡免疫損傷和凋亡 細(xì)胞免疫：細(xì)胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL 體液免疫體液免疫 細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡 其它：凝血系統(tǒng)激活、外周血淋巴細(xì)胞激其它：凝血系統(tǒng)激活、外周血淋巴細(xì)胞激 活活誘導(dǎo)細(xì)胞死亡（誘導(dǎo)細(xì)胞死亡（AICD）等）等l內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥l肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因l凋亡是肝細(xì)胞壞

3、死最重要的先決條件凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先決條件l肝細(xì)胞凋亡與肝細(xì)胞死亡密切相關(guān)肝細(xì)胞凋亡與肝細(xì)胞死亡密切相關(guān)l細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)l氧自由基的產(chǎn)生，使肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化l肝細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度平衡失調(diào)（鈣離子失衡導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激）l線粒體功能障礙 病毒性肝炎病毒性肝炎肝枯否細(xì)胞功能肝枯否細(xì)胞功能肝損傷肝損傷l急重肝急重肝：壞死面積肝實(shí)質(zhì)的2/3，或亞大塊壞 死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性壞死2/3者，多不能存活 。l亞重肝亞重肝： 亞大塊壞死；網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)；膽小管增生和淤膽。l慢重肝慢重肝： 慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新

4、鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死lPT和PTA： PTA171mol/L 或17. 134.2 mol/L /d的速度升高lAST/ ALT ：存活者 0. 310. 63 之間 死亡者 1. 2 l血漿膽固醇 ：重肝時(shí)下降 l“一高三低” ：高血清膽紅素、低PTA、低膽固醇、低ALT l谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶 ：GSTALT 提示預(yù)后不良 l乳酸： 2mmol/ L ,是預(yù)后兇險(xiǎn)的指標(biāo)l AFPl極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、腹脹或腹水l黃疸進(jìn)行性加深(SB)171mol/L或每天上升17 mol/L 以上 l明顯出血傾向PTA100或符合以下三條者 （1） 年齡40 歲 （2） 非甲非乙型肝炎，氟烷或藥物性 （3

5、） 從黃疸出現(xiàn)至II度昏迷 7天 （4） PT50 （5） T-Bil300mol/L。l Clichy 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：（北歐應(yīng)用較多）昏迷或神志不清（相當(dāng)于肝性腦病 3-4級(jí)）V因子20%(年齡30歲)或V因子30歲)。 l2000年日本急性肝功衰竭研究會(huì)等提年日本急性肝功衰竭研究會(huì)等提出的指征出的指征 1、 黃疸至腦病發(fā)生間期黃疸至腦病發(fā)生間期14天；天； 2、 腦病出現(xiàn)時(shí)腦病出現(xiàn)時(shí)TBil20mg/dl； 3、 腦病出現(xiàn)時(shí)腦病出現(xiàn)時(shí)CT肝容積肝容積80 60PTA(%) 80 6080 4080 4060 4060 135 125(mmol/L) 135 125135 120135 1201

6、25 120125 120判斷重型肝炎患者預(yù)后的4 項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 總分總分5 ,為判斷重型肝炎患者死亡的臨界值為判斷重型肝炎患者死亡的臨界值 l年齡性別年齡性別：小于2歲及大于60歲者差，男性預(yù)后更差 l黃疸及凝血酶原活動(dòng)度（黃疸及凝血酶原活動(dòng)度（PTA ）：）：黃疸越高PTA越低預(yù)后越差。 l病原及病型病原及病型：肝炎病毒混合感染（HBV 與HAV、HDV、HEV或HCV，可二型、三型甚至四型）者病情更重、病死率更高。 其它影響預(yù)后因素 l有無并發(fā)癥：有嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后差有無并發(fā)癥：有嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后差l淋巴細(xì)胞源性趨化因子淋巴細(xì)胞源性趨化因子2（LECT2 ）：升）：升高者預(yù)后差高者預(yù)后差l白介素白介素-12 ：隨病情好轉(zhuǎn)逐漸升高：隨病情好轉(zhuǎn)逐漸升高l重型肝炎的中醫(yī)藥治療效果是肯定的，重型肝炎的中醫(yī)藥治療效果是肯定的，大量資料表明，采用中西醫(yī)結(jié)合治療較大量資料表明，采用中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療療效高，但要注意辨證用單純西藥治療療效高，但要注意辨證用藥。藥。 l提倡內(nèi)外合治，多途徑給藥，除內(nèi)服外，提倡內(nèi)外合治，多途徑給藥，除內(nèi)服外，還可中藥外敷、針灸、穴位注射、穴位還可中藥外敷、針灸、穴位注射、穴位敷藥、中藥灌腸等多種療法，以充分發(fā)敷藥、中藥灌腸等多種療法，以充分發(fā)揮中藥的治療作用，提