冠心病心絞痛危險(xiǎn)分層與冠狀動(dòng)脈病變積分

1、冠心病心絞痛危險(xiǎn)分層與冠狀動(dòng)脈病變積分主主編編霍勇方唯一編編者者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長(zhǎng)生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭 楊 洪濤錢菊英 高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲 竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書學(xué)術(shù)秘書曲新凱2 通過本章的學(xué)習(xí)掌握冠心病心絞痛的危險(xiǎn)分層方法、常用冠狀動(dòng)脈病變積分及其臨床意義3穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層方法穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層方法非非ST段抬高型段抬高型ACS的危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)分層常用冠狀動(dòng)脈病變積分的計(jì)算常用冠狀動(dòng)脈病變積分的計(jì)算4穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層方法穩(wěn)定性

2、心絞痛的危險(xiǎn)分層方法非非ST段抬高型段抬高型ACS的危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)分層常用冠狀動(dòng)脈病變積分的計(jì)算常用冠狀動(dòng)脈病變積分的計(jì)算5根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷6臨床評(píng)估臨床評(píng)估l 病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查可為預(yù)后提供重要信息l 典型的心絞痛是主要預(yù)測(cè)因子，與冠脈病變程度相關(guān)l 有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，增加心血管事件危險(xiǎn)性l 心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也增高7左室功能左室功能l 是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子，LVEF35者死亡率3/年l 男性

3、穩(wěn)定性心絞痛及三支血管病變，心功能正常者5年存活率93；心功能減退者則是58l 因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)8（1）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖 l Duke活動(dòng)平板評(píng)分是經(jīng)過驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)l Duke評(píng)分運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)5 X ST段下降(mm)(4 X心絞痛指數(shù))l 心絞痛指數(shù):0:運(yùn)動(dòng)中無心絞痛;1:運(yùn)動(dòng)中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)9l 5為低危，1年病死率0.25l -10至+4為中危，1年病死率1.25l -11為高危，1年病死率5.2510（2）超聲負(fù)荷試驗(yàn)）超聲負(fù)荷試驗(yàn) l 有很好的陰性預(yù)

4、測(cè)價(jià)值l 陰性者死亡或心肌梗死發(fā)生率0.5/年l 靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高?；颊?1（3）核素檢查）核素檢查 l 也是主要的無創(chuàng)危險(xiǎn)分層手段l 運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常則預(yù)后良好，心原性猝死、心肌梗死的發(fā)生率1/年，與正常人群相似l 運(yùn)動(dòng)灌注異常常有嚴(yán)重的冠心病，預(yù)示高危患者，每年死亡率3，應(yīng)做冠脈造影及血管重建治療12l 穩(wěn)定性心絞痛可根據(jù)無創(chuàng)檢查結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層l 高?；颊撸l(fā)生心血管不良事件的可能性較大，如無血運(yùn)重建的禁忌癥，均應(yīng)行冠脈造影l(fā) 低?；颊哳A(yù)后較好，如癥狀不嚴(yán)重，不建議冠脈造影1314l 重要的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)l 最簡(jiǎn)單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或

5、左主干病變l 正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91，單支病變74、雙支病變59，三支病變50，左主干病變預(yù)后不良l 左前降支近端病變也能降低存活率l 血管重建可以降低死亡率15穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層方法穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層方法非非ST段抬高型段抬高型ACS的危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)分層常用冠狀動(dòng)脈病變積分的計(jì)算常用冠狀動(dòng)脈病變積分的計(jì)算16l 包括UA和NSTEMIl 可采取早期保守治療策略和早期侵入治療策略l 高危患者可從早期介入治療中獲益l 早期危險(xiǎn)分層是NSTEACS處理的重要任務(wù)l 對(duì)非ST段抬高型ACS，準(zhǔn)確進(jìn)行危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊撸鶕?jù)不同危險(xiǎn)分層給與不同的治療方案l 常用的危險(xiǎn)分層方法有

6、常用的危險(xiǎn)分層方法有TIMI評(píng)分和評(píng)分和GRACE評(píng)分評(píng)分 17包括下列7項(xiàng)指標(biāo)： n年齡65歲n至少有3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素n冠狀動(dòng)脈狹窄50%n心電圖顯示ST段變化n24小時(shí)內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作n7天內(nèi)使用過阿司匹林n心肌標(biāo)志物升高心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）評(píng)分）評(píng)分18l 每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分，相加后得到TIMI危險(xiǎn)積分p 低危：0-2分p 中危：3-4分p 高危：5-7分l 隨著TIMI危險(xiǎn)積分的增加，患者心血管事件的發(fā)生率也增加19Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 Ameri

7、can Medical Association. 4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D / MI / Urg Revasc (%)Number of Risk FactorsC Statistic=0.65c c2 trend P.001不同TIMI危險(xiǎn)積分患者14天內(nèi)的心血管事件發(fā)生率（總死亡，新發(fā)生或復(fù)發(fā)的MI，嚴(yán)重缺血需緊急血運(yùn)重建） 20包括下列8項(xiàng)指標(biāo)：n年齡n心率n收縮壓n血肌酐n心電圖ST段變化n心功能Killip分級(jí)n入院時(shí)心臟驟停n心肌標(biāo)志物升高全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分）評(píng)分 21

8、 The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733. The GRACE clinical application tool can be found at /grace. Also see Figure 4 in Anderson JL, et a

9、l. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157.GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.指標(biāo)指標(biāo)相對(duì)危險(xiǎn)性相對(duì)危險(xiǎn)性年齡1.7 per 10 yKillip class2.0 per class收縮壓1.4 per 20 mm Hg ST-段壓低2.4心跳驟停4.3Cr1.2 per 1-mg/dL 心臟標(biāo)志物陽性1.6心率1.3 per 30-beat/min 2223入院時(shí)的臨床情況預(yù)測(cè)院內(nèi)及入院時(shí)的臨床情況預(yù)測(cè)院內(nèi)及6個(gè)月的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)月的風(fēng)險(xiǎn)24出院時(shí)的臨床情況預(yù)測(cè)出院時(shí)的臨床情況預(yù)測(cè)6個(gè)月的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)月的風(fēng)險(xiǎn)25

10、26穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層方法穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層方法非非ST段抬高型段抬高型ACS的危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)分層常用冠狀動(dòng)脈病變積分的計(jì)算常用冠狀動(dòng)脈病變積分的計(jì)算27冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)和狹窄的程度決定了治療方案的選擇，目前有多種評(píng)分系統(tǒng)用于冠狀動(dòng)脈病變的定量分析，如Gokmen評(píng)分、Gensini評(píng)分、Leaman評(píng)分以及SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)，其中Gensini評(píng)分和評(píng)分和SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)較為評(píng)分系統(tǒng)較為常用，二者側(cè)重點(diǎn)不同，各有優(yōu)缺點(diǎn)28l Gensini評(píng)分及評(píng)分及SYNTAX評(píng)分：評(píng)分： Gensini評(píng)分評(píng)分反映的是斑塊的負(fù)荷情況，但沒有涉及分叉、鈣化和扭曲病變特征； SYNTAX評(píng)分

11、評(píng)分反映的是斑塊的類型及PCI的難易程度，不僅能描述冠脈病變解剖結(jié)構(gòu)，還可以在臨床醫(yī)生為高?；颊邔ふ易罴阎委煼桨笗r(shí)提供指導(dǎo) 29根據(jù)造影結(jié)果，對(duì)每支冠脈血管病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定： 狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn) 狹窄直徑25%計(jì)1分p 25%50% 計(jì)2分p 50%75% 計(jì)4分p 75%90%計(jì)8分p 90%20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓、彌漫/小血管病變），對(duì)每一病變進(jìn)行評(píng)分后的總分值即為SYNTAX積分35冠狀動(dòng)脈樹16分段法 36各分段對(duì)應(yīng)各分段對(duì)應(yīng)的權(quán)重的權(quán)重 37同時(shí)需考慮是否存在完全閉塞、三分叉、分叉、主動(dòng)脈-開口病變、嚴(yán)重扭曲、病變長(zhǎng)度20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓、彌漫/小血管病變，如有，

12、則需根據(jù)病變特征進(jìn)行相應(yīng)的加分 3839完全閉塞長(zhǎng)度的評(píng)估完全閉塞長(zhǎng)度的評(píng)估 根據(jù)前向或者逆向側(cè)支血流充盈情況，計(jì)算從殘端至遠(yuǎn)端第一段可見的節(jié)段，即為閉塞長(zhǎng)度 40分叉病變類型 ：-分為A、B、C、D、E、F、G共7種類型 nA型：分支前狹窄，未累及側(cè)支開口nB型：主血管分支后狹窄，未累及側(cè)支起始部nC型：狹窄圍繞側(cè)支，但未累及其開口nD型：狹窄累及主血管以及側(cè)支開口nE型：狹窄僅累及側(cè)支開口nF型：狹窄累及主血管（分支前）和側(cè)支開口nG型：狹窄累及主血管（分支后）和側(cè)支開口41分叉病變類型分叉病變類型42成角病變成角病變 小于70的成角病變雖然一般不增加介入操作的難度，但當(dāng)需要植入支架時(shí)，角

13、度越小支架覆蓋分支血管開口的難度越大 43病變病變1：1）左主干病變，對(duì)應(yīng)血管段為5，對(duì)應(yīng)權(quán)重為5分，由于為嚴(yán)重狹窄病變，應(yīng)2才是最后得分：52=10分；2）此病變?yōu)榉植媲安∽儯珹型，+1分；3）存在嚴(yán)重的鈣化，+加2分病變2：1）前降支近段重度狹窄，對(duì)應(yīng)血管段為6，對(duì)應(yīng)權(quán)重為3.5分，由于為嚴(yán)重狹窄病變，應(yīng)2才是最后得分：3.52=7分；2）此病變?yōu)榉植媲安∽?，A型，+1分；3）成角20mm，+1分；病變病變4:1)右冠近段病變，對(duì)應(yīng)血管段為1，對(duì)應(yīng)權(quán)重為1分，由于為閉塞病變，應(yīng)5才是最后得分：15=5分；2）閉塞時(shí)間不明，+1分；3）閉塞殘端圓鈍，+1分；4）側(cè)支血管累及，+1分；5）閉塞

14、以遠(yuǎn)可見血管段4（后降支）顯影，+3分；6）嚴(yán)重扭曲病變，+2分；7）閉塞長(zhǎng)度20mm，+1分；/8）存在嚴(yán)重鈣化，+2分；病變2積分：7+1+1+2=11分病變1積分：10+1+2=13分病變3積分：7.5+1+1+1+1+2+1=14.5分病變4積分：5+1+1+1+3+2+2+1=16分該患者該患者SYNTAX積分：積分：13+11+14.5+16=54.5分分 44病變病變1：1）前降支近段病變，對(duì)應(yīng)血管段為6，對(duì)應(yīng)權(quán)重為3.5分，由于為嚴(yán)重狹窄病變，應(yīng)2才是最后得分：3.52=7分；病變1積分：7分。病變病變2：1）回旋支近段病變，對(duì)應(yīng)血管段為11，對(duì)應(yīng)權(quán)重為1.5分，由于為嚴(yán)重狹窄

15、病變，應(yīng)2才是最后得分：1.52=3分；2）嚴(yán)重扭曲，+2分；病變2積分：3+2=5分。病變病變3：1）右冠中段病變，對(duì)應(yīng)血管段為2，對(duì)應(yīng)權(quán)重為1分，由于為嚴(yán)重狹窄病變，應(yīng)2才是最后得分：12=2分；病變3積分：2分。病變病變4:1)右冠遠(yuǎn)段病變，對(duì)應(yīng)血管段為3，對(duì)應(yīng)權(quán)重為1分，由于為嚴(yán)重狹窄病變，應(yīng)2才是最后得分： 12=2分；2）嚴(yán)重扭曲，+2分；3）閉塞長(zhǎng)度20mm，+1分；病變4積分：2+2+1=5分。該患者該患者SYNTAX積分：積分：7+5+2+5=1945冠心病治療的主要目的是提高生存率，降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，緩解心肌缺血癥狀PCI和CABG兩種血管重建策略的相對(duì)益處一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論

16、的焦點(diǎn) 46ComplexityTimeTodayLeft MainCTOBifurcationMultiple VesselsSmall VesselsLong Lesion Single VesselCABGPCI47PCI好！CABG好！48PCIn=198TAXUS*n=903 CABGn=897CABGn=1077Two Registry ArmsN=1275Randomized ArmsN=1800*TAXUS Express入選標(biāo)準(zhǔn)：左主干和（或）三支病變?nèi)脒x標(biāo)準(zhǔn)：左主干和（或）三支病變 Synergy between PCI with Taxus and cardiac sur

17、gery 49TAXUS CABG P Value 全因死亡全因死亡 4.3% 3.5% 0.37 心臟性死亡心臟性死亡 3.7% 2.1% 0.05 非心臟性死亡非心臟性死亡0.7% 1.4% 0.13 腦卒中腦卒中 0.6% 2.2% 0.003 心肌梗死心肌梗死 4.8% 3.2% 0.11 TLR 13.7% 5.9% 0.001 支架血栓或者移支架血栓或者移植物閉塞植物閉塞 3.3% 3.4% 0.89 12個(gè)月不良心個(gè)月不良心腦血管事件腦血管事件 17.8% 12.1% 0.002 （N Engl J Med 2009，360:961-972）50（N Engl J Med 2009，360:961-972）三支病變/左主干病變PCI和搭橋手術(shù)在死亡或心肌梗死（MI）的發(fā)生率方面沒有顯著性差異，差別主要在于PCI再狹窄率高，血管重建率明顯高于搭橋手術(shù)。因而，主要不良心和腦血管事件（MACCE）發(fā)生率在PCI組明顯高于CABG組。 51（N Engl J Med 2009，360:961-972）SYNTAX積分積分TAXUSCABGP Value 低分(0 to 22) 13.6%14.7%0.71中分 (23 to 32) 16.7%12.0%0.10高分 (33) 23.4%10.9%0.001不同不同SYNTAX積分