冠心病心絞痛危險分層與冠狀動脈病變積分

1、冠心病心絞痛危險分層與冠狀動脈病變積分主主編編霍勇方唯一編編者者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀言陳韻岱周玉杰鄭 楊 洪濤錢菊英 高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲 竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書學(xué)術(shù)秘書曲新凱2 通過本章的學(xué)習(xí)掌握冠心病心絞痛的危險分層方法、常用冠狀動脈病變積分及其臨床意義3穩(wěn)定性心絞痛的危險分層方法穩(wěn)定性心絞痛的危險分層方法非非ST段抬高型段抬高型ACS的危險分層的危險分層常用冠狀動脈病變積分的計算常用冠狀動脈病變積分的計算4穩(wěn)定性心絞痛的危險分層方法穩(wěn)定性

2、心絞痛的危險分層方法非非ST段抬高型段抬高型ACS的危險分層的危險分層常用冠狀動脈病變積分的計算常用冠狀動脈病變積分的計算5根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷6臨床評估臨床評估l 病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預(yù)后提供重要信息l 典型的心絞痛是主要預(yù)測因子，與冠脈病變程度相關(guān)l 有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，增加心血管事件危險性l 心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也增高7左室功能左室功能l 是長期生存率的預(yù)測因子，LVEF35者死亡率3/年l 男性

3、穩(wěn)定性心絞痛及三支血管病變，心功能正常者5年存活率93；心功能減退者則是58l 因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險分層的評估指標(biāo)8（1）運動負荷心電圖）運動負荷心電圖 l Duke活動平板評分是經(jīng)過驗證的根據(jù)運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛程度來進行危險分層的指標(biāo)l Duke評分運動時間(min)5 X ST段下降(mm)(4 X心絞痛指數(shù))l 心絞痛指數(shù):0:運動中無心絞痛;1:運動中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運動試驗9l 5為低危，1年病死率0.25l -10至+4為中危，1年病死率1.25l -11為高危，1年病死率5.2510（2）超聲負荷試驗）超聲負荷試驗 l 有很好的陰性預(yù)

4、測價值l 陰性者死亡或心肌梗死發(fā)生率0.5/年l 靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高?；颊?1（3）核素檢查）核素檢查 l 也是主要的無創(chuàng)危險分層手段l 運動時心肌灌注正常則預(yù)后良好，心原性猝死、心肌梗死的發(fā)生率1/年，與正常人群相似l 運動灌注異常常有嚴重的冠心病，預(yù)示高?；颊?，每年死亡率3，應(yīng)做冠脈造影及血管重建治療12l 穩(wěn)定性心絞痛可根據(jù)無創(chuàng)檢查結(jié)果進行危險分層l 高?；颊?，發(fā)生心血管不良事件的可能性較大，如無血運重建的禁忌癥，均應(yīng)行冠脈造影l(fā) 低?；颊哳A(yù)后較好，如癥狀不嚴重，不建議冠脈造影1314l 重要的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)l 最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或

5、左主干病變l 正常冠狀動脈12年的存活率91，單支病變74、雙支病變59，三支病變50，左主干病變預(yù)后不良l 左前降支近端病變也能降低存活率l 血管重建可以降低死亡率15穩(wěn)定性心絞痛的危險分層方法穩(wěn)定性心絞痛的危險分層方法非非ST段抬高型段抬高型ACS的危險分層的危險分層常用冠狀動脈病變積分的計算常用冠狀動脈病變積分的計算16l 包括UA和NSTEMIl 可采取早期保守治療策略和早期侵入治療策略l 高危患者可從早期介入治療中獲益l 早期危險分層是NSTEACS處理的重要任務(wù)l 對非ST段抬高型ACS，準(zhǔn)確進行危險分層，早期識別高危患者，根據(jù)不同危險分層給與不同的治療方案l 常用的危險分層方法有

6、常用的危險分層方法有TIMI評分和評分和GRACE評分評分 17包括下列7項指標(biāo)： n年齡65歲n至少有3個冠心病危險因素n冠狀動脈狹窄50%n心電圖顯示ST段變化n24小時內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作n7天內(nèi)使用過阿司匹林n心肌標(biāo)志物升高心肌梗死溶栓治療臨床試驗（心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）評分）評分18l 每項指標(biāo)計1分，相加后得到TIMI危險積分p 低危：0-2分p 中危：3-4分p 高危：5-7分l 隨著TIMI危險積分的增加，患者心血管事件的發(fā)生率也增加19Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 Ameri

7、can Medical Association. 4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D / MI / Urg Revasc (%)Number of Risk FactorsC Statistic=0.65c c2 trend P.001不同TIMI危險積分患者14天內(nèi)的心血管事件發(fā)生率（總死亡，新發(fā)生或復(fù)發(fā)的MI，嚴重缺血需緊急血運重建） 20包括下列8項指標(biāo)：n年齡n心率n收縮壓n血肌酐n心電圖ST段變化n心功能Killip分級n入院時心臟驟停n心肌標(biāo)志物升高全球急性冠狀動脈事件注冊（全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分）評分 21

8、 The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733. The GRACE clinical application tool can be found at /grace. Also see Figure 4 in Anderson JL, et a

9、l. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157.GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.指標(biāo)指標(biāo)相對危險性相對危險性年齡1.7 per 10 yKillip class2.0 per class收縮壓1.4 per 20 mm Hg ST-段壓低2.4心跳驟停4.3Cr1.2 per 1-mg/dL 心臟標(biāo)志物陽性1.6心率1.3 per 30-beat/min 2223入院時的臨床情況預(yù)測院內(nèi)及入院時的臨床情況預(yù)測院內(nèi)及6個月的風(fēng)險個月的風(fēng)險24出院時的臨床情況預(yù)測出院時的臨床情況預(yù)測6個月的風(fēng)險個月的風(fēng)險25

10、26穩(wěn)定性心絞痛的危險分層方法穩(wěn)定性心絞痛的危險分層方法非非ST段抬高型段抬高型ACS的危險分層的危險分層常用冠狀動脈病變積分的計算常用冠狀動脈病變積分的計算27冠狀動脈病變的形態(tài)和狹窄的程度決定了治療方案的選擇，目前有多種評分系統(tǒng)用于冠狀動脈病變的定量分析，如Gokmen評分、Gensini評分、Leaman評分以及SYNTAX評分系統(tǒng)，其中Gensini評分和評分和SYNTAX評分系統(tǒng)較為評分系統(tǒng)較為常用，二者側(cè)重點不同，各有優(yōu)缺點28l Gensini評分及評分及SYNTAX評分：評分： Gensini評分評分反映的是斑塊的負荷情況，但沒有涉及分叉、鈣化和扭曲病變特征； SYNTAX評分

11、評分反映的是斑塊的類型及PCI的難易程度，不僅能描述冠脈病變解剖結(jié)構(gòu)，還可以在臨床醫(yī)生為高?；颊邔ふ易罴阎委煼桨笗r提供指導(dǎo) 29根據(jù)造影結(jié)果，對每支冠脈血管病變狹窄程度進行定量評定： 狹窄程度以最嚴重處為標(biāo)準(zhǔn) 狹窄直徑25%計1分p 25%50% 計2分p 50%75% 計4分p 75%90%計8分p 90%20mm、嚴重鈣化、血栓、彌漫/小血管病變），對每一病變進行評分后的總分值即為SYNTAX積分35冠狀動脈樹16分段法 36各分段對應(yīng)各分段對應(yīng)的權(quán)重的權(quán)重 37同時需考慮是否存在完全閉塞、三分叉、分叉、主動脈-開口病變、嚴重扭曲、病變長度20mm、嚴重鈣化、血栓、彌漫/小血管病變，如有，

12、則需根據(jù)病變特征進行相應(yīng)的加分 3839完全閉塞長度的評估完全閉塞長度的評估 根據(jù)前向或者逆向側(cè)支血流充盈情況，計算從殘端至遠端第一段可見的節(jié)段，即為閉塞長度 40分叉病變類型 ：-分為A、B、C、D、E、F、G共7種類型 nA型：分支前狹窄，未累及側(cè)支開口nB型：主血管分支后狹窄，未累及側(cè)支起始部nC型：狹窄圍繞側(cè)支，但未累及其開口nD型：狹窄累及主血管以及側(cè)支開口nE型：狹窄僅累及側(cè)支開口nF型：狹窄累及主血管（分支前）和側(cè)支開口nG型：狹窄累及主血管（分支后）和側(cè)支開口41分叉病變類型分叉病變類型42成角病變成角病變 小于70的成角病變雖然一般不增加介入操作的難度，但當(dāng)需要植入支架時，角

13、度越小支架覆蓋分支血管開口的難度越大 43病變病變1：1）左主干病變，對應(yīng)血管段為5，對應(yīng)權(quán)重為5分，由于為嚴重狹窄病變，應(yīng)2才是最后得分：52=10分；2）此病變?yōu)榉植媲安∽儯珹型，+1分；3）存在嚴重的鈣化，+加2分病變2：1）前降支近段重度狹窄，對應(yīng)血管段為6，對應(yīng)權(quán)重為3.5分，由于為嚴重狹窄病變，應(yīng)2才是最后得分：3.52=7分；2）此病變?yōu)榉植媲安∽?，A型，+1分；3）成角20mm，+1分；病變病變4:1)右冠近段病變，對應(yīng)血管段為1，對應(yīng)權(quán)重為1分，由于為閉塞病變，應(yīng)5才是最后得分：15=5分；2）閉塞時間不明，+1分；3）閉塞殘端圓鈍，+1分；4）側(cè)支血管累及，+1分；5）閉塞

14、以遠可見血管段4（后降支）顯影，+3分；6）嚴重扭曲病變，+2分；7）閉塞長度20mm，+1分；/8）存在嚴重鈣化，+2分；病變2積分：7+1+1+2=11分病變1積分：10+1+2=13分病變3積分：7.5+1+1+1+1+2+1=14.5分病變4積分：5+1+1+1+3+2+2+1=16分該患者該患者SYNTAX積分：積分：13+11+14.5+16=54.5分分 44病變病變1：1）前降支近段病變，對應(yīng)血管段為6，對應(yīng)權(quán)重為3.5分，由于為嚴重狹窄病變，應(yīng)2才是最后得分：3.52=7分；病變1積分：7分。病變病變2：1）回旋支近段病變，對應(yīng)血管段為11，對應(yīng)權(quán)重為1.5分，由于為嚴重狹窄

15、病變，應(yīng)2才是最后得分：1.52=3分；2）嚴重扭曲，+2分；病變2積分：3+2=5分。病變病變3：1）右冠中段病變，對應(yīng)血管段為2，對應(yīng)權(quán)重為1分，由于為嚴重狹窄病變，應(yīng)2才是最后得分：12=2分；病變3積分：2分。病變病變4:1)右冠遠段病變，對應(yīng)血管段為3，對應(yīng)權(quán)重為1分，由于為嚴重狹窄病變，應(yīng)2才是最后得分： 12=2分；2）嚴重扭曲，+2分；3）閉塞長度20mm，+1分；病變4積分：2+2+1=5分。該患者該患者SYNTAX積分：積分：7+5+2+5=1945冠心病治療的主要目的是提高生存率，降低心肌梗死風(fēng)險，緩解心肌缺血癥狀PCI和CABG兩種血管重建策略的相對益處一直是學(xué)術(shù)界爭論

16、的焦點 46ComplexityTimeTodayLeft MainCTOBifurcationMultiple VesselsSmall VesselsLong Lesion Single VesselCABGPCI47PCI好！CABG好！48PCIn=198TAXUS*n=903 CABGn=897CABGn=1077Two Registry ArmsN=1275Randomized ArmsN=1800*TAXUS Express入選標(biāo)準(zhǔn)：左主干和（或）三支病變?nèi)脒x標(biāo)準(zhǔn)：左主干和（或）三支病變 Synergy between PCI with Taxus and cardiac sur

17、gery 49TAXUS CABG P Value 全因死亡全因死亡 4.3% 3.5% 0.37 心臟性死亡心臟性死亡 3.7% 2.1% 0.05 非心臟性死亡非心臟性死亡0.7% 1.4% 0.13 腦卒中腦卒中 0.6% 2.2% 0.003 心肌梗死心肌梗死 4.8% 3.2% 0.11 TLR 13.7% 5.9% 0.001 支架血栓或者移支架血栓或者移植物閉塞植物閉塞 3.3% 3.4% 0.89 12個月不良心個月不良心腦血管事件腦血管事件 17.8% 12.1% 0.002 （N Engl J Med 2009，360:961-972）50（N Engl J Med 2009，360:961-972）三支病變/左主干病變PCI和搭橋手術(shù)在死亡或心肌梗死（MI）的發(fā)生率方面沒有顯著性差異，差別主要在于PCI再狹窄率高，血管重建率明顯高于搭橋手術(shù)。因而，主要不良心和腦血管事件（MACCE）發(fā)生率在PCI組明顯高于CABG組。 51（N Engl J Med 2009，360:961-972）SYNTAX積分積分TAXUSCABGP Value 低分(0 to 22) 13.6%14.7%0.71中分 (23 to 32) 16.7%12.0%0.10高分 (33) 23.4%10.9%0.001不同不同SYNTAX積分