呼吸衰竭左心衰病例分析

1、呼吸衰竭左心衰病例分析試題編號(hào)：23 （2015年以前版本）快速記憶：老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史+紫紺 +血?dú)夥治鲋?標(biāo)=呼吸衰竭病歷摘要男性，72歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息16年，再發(fā)伴發(fā)熱1周?；颊?6年前無(wú)明確誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰、喘 息，無(wú)發(fā)熱、心悸。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多以受涼、 季節(jié)變化為誘因，每年累計(jì)發(fā)病時(shí)間約3個(gè)月，經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療，病情可逐漸好轉(zhuǎn)。1周前患者因受涼再發(fā)咳嗽、咳少量黃膿痰，輕微活動(dòng)后即感喘息， 伴發(fā)熱， 體溫最高 39.2 C。外院血常規(guī)示“WBC 9.4 X 109/L , N0.92 ”。經(jīng)抗感染等治療后，體溫降至37.038.0 C,但其他

2、癥狀緩解不明顯，本次患病以來(lái)，精神、食欲、睡眠 差，需高枕臥位，大小便未見(jiàn)異常，體重為明顯變化。平 素體健。否認(rèn)傳染病史。吸煙 50余年。20支/日，飲白酒 約40余年，100g/日。無(wú)遺傳病家族史。查體：T 37.5 C ,P 99 次/ 分，R 24 次/ 分，BP 135/80mmHg.急性病容，呼吸急促，精神差?？诖捷p度發(fā)紺。全身淺表 淋巴結(jié)未觸及腫大。桶狀胸，叩診呈過(guò)清音，呼吸音稍低，雙下肺可聞及散在細(xì)濕性啰音、偶聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率99次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下 肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb 163g/L,

3、RBC 5.32 X 1012/L,WBC 7.7X 109/L, N 0.82, Pit 291 X 109/L.肝腎功能及電解質(zhì)未見(jiàn)異常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰┦荆簆H 7.35 , PaQ4OmmHg,PaCO51mmHg, HCQ 27.4mmol/L,SaO 2 84 %。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分、初步診斷及診斷依據(jù)9分（）初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（僅答出“慢 性阻塞性肺疾病”得分）1.5分2. 口型呼吸衰竭（僅答出“呼吸衰竭”得1分，答“I型呼吸衰竭”不得分）1.5分（一）主要診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期：（1）老年男性，長(zhǎng)期大量吸煙史。0.5

4、分（2）臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰、喘1分息，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計(jì)發(fā) 病時(shí)間至少3個(gè)月。此次受涼后再發(fā)，并伴發(fā) 熱。(3)查體可見(jiàn)肺氣腫體征。雙下肺可聞及 細(xì)濕性啰音及哮鳴音。1分(4)血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例增咼。0.5分2. H型呼吸衰竭：(1) COPD病史，此次因受涼再次急性發(fā)作。0.5分(2)有缺氧、呼吸困難的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如活 動(dòng)后氣促、口唇發(fā)紺、呼吸急促、夜間不能平 臥位休息等。0.5分(3 )動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾?PaQ50mmH。2分二、鑒別診斷3分1. 支氣管哮喘2. 支氣管擴(kuò)張1分3.左心衰竭1分一、進(jìn)步檢查4分1.胸部X線(xiàn)片，必要時(shí)行胸部 CT檢查。1分2.痰

5、、血病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng) +藥敏。0.5分3. ECG、UCG0.5分4.癥狀緩解后行肺功能檢杳，并復(fù)杳血?dú)夥?析。2分四、治療原則5分1.戒煙、避免煙霧刺激。1分2.持續(xù)低流量氧療（未明確提出“持續(xù)低流量” 只得0.5分，答“高流量氧療”不得分）。1分3.靜脈使用廣譜抗感染藥物。1分4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素。1分5.必要時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣治療。1分6.對(duì)癥治療：祛痰、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持。知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展:?老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史+紫紺 +血?dú)舛粑ソ逷aQ60mmHg型呼衰（單純?nèi)毖?，常由重癥肺炎誘發(fā)）（缺氧伴二氧化碳PaQ50mmH 型呼衰 潴留常由慢阻肺誘發(fā) pH7.35 堿中毒治療：糾正缺氧（吸氧濃度 25%-35% H型持續(xù)低濃度 35% I型可高于35% ,機(jī)械通氣、改善通氣（支擴(kuò)、 祛痰、呼吸興奮） 、控制感染、糾正水電紊亂、治療肺 性腦病、防消化道出血。? 慢性呼吸系統(tǒng)病史 +意識(shí)障礙 =肺性腦病輔助檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、 COPD重程度評(píng)價(jià)。治療：呼吸支持、