一例胃潰瘍病史患者使用抗血小板藥物的病例分析

1、一例胃潰瘍病史患者使用抗血小板藥物的病例分析 汪燕燕1,李磊2,江潔美1,方會(huì)慧1,劉紅1,孫旭群1,許杜娟1,胡靜3 (1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科,合肥230022;2.合肥市第一人民醫(yī)院藥劑科,合肥230061;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,合肥230022大量臨床研究已證實(shí)抗血小板藥物對(duì)血栓栓塞性疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的益處,但另一方面此類藥物也可損傷消化道黏膜,導(dǎo)致潰瘍形成和出血,嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡。故臨床上在使用抗血小板藥物同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防消化道損傷,使更多心腦血管疾病患者從抗血小板治療中獲益。現(xiàn)臨床藥師結(jié)合以下病例,就既往胃潰瘍病史患者該如何選擇抗血小板藥物進(jìn)行深入探討。

2、一、病例摘要患者,女性,80歲,系“腹瀉伴惡心嘔吐3天”入院?；颊呷烨翱梢墒軟龊箝_始出現(xiàn)腹瀉,大便初為黃水樣便,后為未消化的食物殘?jiān)?量少,次數(shù)可達(dá)二十次左右,便后有頭暈心慌出冷汗。同時(shí)進(jìn)食飲水后出現(xiàn)惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物。期間一直有上腹部疼痛,腹瀉及嘔吐后疼痛稍好轉(zhuǎn)。次日白天就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,自述糞便常規(guī)+隱血未見明顯異常(報(bào)告未見,診斷不詳,予以山莨菪堿、補(bǔ)液等對(duì)癥處理后,大便次數(shù)較前有所減少,今日為5次,但伴有里急后重,惡心嘔吐、上腹部不適未見明顯好轉(zhuǎn),為求進(jìn)一步診治入住消化內(nèi)科。近期患者納差,精神欠佳,小便正常,體重近3天下降5kg左右。既往高血壓病史多年,收縮壓最高達(dá)160mmH

3、g,一直口服氨氯地平、氯沙坦鉀控制血壓,自述血壓控制可;冠心病病史10余年,一直口服阿司匹林、美托洛爾緩釋片;胃潰瘍病史1年,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)(具體藥物不詳。該患者冠心病病史10余年,長期服用阿司匹林,且既往有胃潰瘍病史,本次發(fā)病以上腹部不適及頻繁嘔吐為主,臨床醫(yī)師考慮阿司匹林導(dǎo)致消化道黏膜損傷不能排除,結(jié)合心內(nèi)科會(huì)診意見將患者冠心病治療藥物阿司匹林更換為氯吡格雷,以期減少藥物對(duì)消化道的影響。二、分析與討論阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石,是指南推薦的冠心病一級(jí)預(yù)防用藥,但長期服用阿司匹林可能會(huì)導(dǎo)致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。通常,在高?；颊咧?提倡阿司匹林與質(zhì)子泵抑制劑同時(shí)

4、服用,或換用另一種血小板抑制劑如氯吡格雷。2007年美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA發(fā)布的實(shí)踐指南建議,對(duì)于嚴(yán)重胃腸不適的冠心病患者可以采用氯吡咯雷替代阿司匹林,而對(duì)于有胃腸出血病史的冠心病患者,單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí),應(yīng)當(dāng)應(yīng)用能夠最大程度減少胃腸出血復(fù)發(fā)的藥物(例如質(zhì)子泵抑制劑1。病例中患者既往有胃潰瘍病史,同時(shí)因冠心病需長期服用阿司匹林,本次出現(xiàn)上腹部不適等消化道癥狀,心內(nèi)科會(huì)診意見建議停用阿司匹林,替換為氯吡格雷抗血小板治療。對(duì)于有胃潰瘍病史且伴有NSAID相關(guān)胃腸道損傷的情況下,究竟是選擇氯吡格雷還是阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑?一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究2 比較了在

5、曾因阿司匹林導(dǎo)致潰瘍出血的患者中,氯吡格雷與阿司匹林加埃索美拉唑的療效。結(jié)果顯示,使用氯吡格雷的患者出現(xiàn)反復(fù)性出血的情況明顯多于那些接受低劑量阿司匹林加埃索美拉唑的患者。該研究建議,有服用阿司匹林導(dǎo)致潰瘍出血史的心血管病患者不應(yīng)該使用選擇性抗血小板藥物氯吡格雷。Francis Chan等3在320名有上消化道出血史的患者中分別測試了不同的抗血小板藥物的療效?；颊咴跐冇?幽門螺桿菌根除后,被隨機(jī)分配接受每日氯吡格雷75mg或每日阿司匹林80mg聯(lián)合埃索美拉唑40mg,持續(xù)服用12個(gè)月。結(jié)果顯示,服用氯吡格雷患者的反復(fù)性潰瘍出血的累積發(fā)病率為8.6%,而服用阿司匹林加埃索美拉唑患者的累計(jì)發(fā)病率

6、僅為0.7%(P=0.001。在關(guān)于該研究的述評(píng)中,美國得克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心的Byron Crye說,抗血小板藥物導(dǎo)致出血性潰瘍的主要機(jī)制是阻礙愈合過程,盡管氯吡格雷和其他損害血管生成的藥物可能不是胃腸道潰瘍的主要原因,但是它們的抗血管生成作用可能損害底層潰瘍的愈合,當(dāng)與其它增加出血的因素并存時(shí),氯吡格雷可能會(huì)將輕微的、小的潰瘍轉(zhuǎn)變成大的潰瘍,導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。因此,建議有上消化道出血病史的患者應(yīng)使用阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑,而不應(yīng)使用氯吡格雷。一項(xiàng)國內(nèi)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究 4納入以消化道出血高危人群需抗凝治療的患者為研究對(duì)象,通過計(jì)算機(jī)檢索Pubmed, Medline及CBM數(shù)據(jù)庫,搜集1984

7、-2007年的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行綜合定量分析。結(jié)果顯示,對(duì)于無上消化道潰瘍的患者,氯吡格雷引起胃腸道并發(fā)癥較阿司匹林少;然而對(duì)于有上消化道潰瘍病史的患者,阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)性潰瘍出血優(yōu)于氯吡格雷,而且費(fèi)用明顯降低。同樣,2008年美國心臟病學(xué)院基金會(huì)/美國胃腸病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACCF/ACG/AHA 發(fā)布的“降低抗血小板治療及應(yīng)用NSAID胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專家共識(shí)”5及2009年“抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)”6也都建議,高?；颊卟⒉煌扑]氯吡格雷替代阿司匹林以降低潰瘍反復(fù)出血的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)給予阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑。該患者為80歲老年女性,冠

8、心病10年,既往長期服用阿司匹林,在服用阿司匹林過程中出現(xiàn)胃潰瘍,此次入院出現(xiàn)消化道不適癥狀,臨床醫(yī)師將抗血小板藥物阿司匹林更換為氯吡格雷。臨床藥師認(rèn)為氯吡格雷雖然在冠心病的治療中可以選擇使用,但其導(dǎo)致患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑顯著升高,建議患者繼續(xù)服用阿司匹林,并加用埃索美拉唑預(yù)防潰瘍出血。臨床醫(yī)師最終采納臨床藥師意見,給予阿司匹林聯(lián)合埃索美拉唑治療,至出院時(shí)患者上腹部不適及嘔吐癥狀明顯緩解,且未出現(xiàn)嘔血黑便等消化道出血的表現(xiàn)。三、總結(jié)根據(jù)以上文獻(xiàn)及指南,阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)性潰瘍出血優(yōu)于氯吡格雷。對(duì)于既往有上消化道潰瘍而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者,不建議氯吡格雷替

9、代阿司匹林,而應(yīng)給予阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑治療。臨床藥師在本例患者的住院期間,積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù),并針對(duì)其抗血小板藥物的使用進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索學(xué)習(xí),勇于提出自己的意見,最終獲得醫(yī)師的認(rèn)可,發(fā)揮了臨床藥師的積極作用。參考文獻(xiàn)1. ACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With UnstableAngina/ Non-ST-Elevation Myocardial infarction. JACC, 2007, 50 (7: 1-157.2. 張微微. 比較氯吡格雷與阿司匹林加埃索美拉唑?qū)?fù)發(fā)性潰瘍出血的預(yù)防作用的點(diǎn)評(píng). 實(shí)用心腦肺

10、血管病雜志, 2006, 14(1: 54-56.3. Chan FK, Ching JY, Hung LC, et al. Clopidogrel versus aspirin andesomeprazole to prevent recurrentulcer bleeding. N Engl Jmed, 2005, 352(3: 238-244.4. 崔海宏, 韓英, 曹建彪, 等. 抑酸藥治療使用阿司匹林、氯吡格雷的高危患者再次消化道出血的系統(tǒng)評(píng)價(jià). 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2008, 17(10: 840-843.5. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastroint- estinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use: A Report of the American College of Cardiology Foundatio