職業(yè)健康檢查表

1、姓名單位單位電話工號編號填表日期類別： 上崗前 （） 在崗期間（）離崗時(shí) （）職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制姓名:性別：身份證號碼： 婚姻狀況： 總工齡：接害工齡：職業(yè)病危害因素種類及名稱：危害因素種類名稱粉塵類矽塵（） 煤塵（煤矽塵）（） 鑄造粉塵（）水泥塵 （）陶瓷塵（）電 焊煙塵（）鋁 塵（） 其他粉塵（）化學(xué)物質(zhì)類氯氣（）二氧化硫（） 氨（） 硫化氫（）氮氧化合物（）一氧化碳（）二氧化碳（）苯（） 甲苯（） 一甲苯（）氯（）氯化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇（） 硫酸二甲脂（）氫氧化鈉（）物理因素類高溫（） 高氣壓（） 低氣壓（）局部振動（）導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害 因素甲醛、酚（）

2、 硫酸（） 鹽酸（） 硝酸（）氮氧化物（）紫外線 （）導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔 疾病的危害因素噪聲（）導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危 害因素硫酸（）鹽酸（）硝酸（）氫氧化鈉（） 乙醇（）甲醛（）生物因素其他職業(yè)病危害因素受檢人簽名年 月日用人單位簽章年 月日、職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施、既往病史三、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈：經(jīng)期四、月經(jīng)史：（初潮停經(jīng)年齡） 周期五、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次六、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/大、共 年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲ml/ 日、共 年；七、其它八、癥狀*有

3、上述癥狀用“+”表示，無癥狀用表小項(xiàng)目年 月日項(xiàng)目年 月日1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3.眩暈37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳痰6.多夢40.咯血7.記憶力減141.哮喘8.易激動42.心悸9.疲乏無力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.視力下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚搔癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫

4、26.耳聾60.脫發(fā)27. 口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動（乍不靈活30.牙齒松動64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32. 口腔異味66.33.口腔潰瘍67.34.咽痛醫(yī)生簽名九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注一股 情 況一般狀況脈率次/分血壓mmH(J五官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽力左右臬口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射神肌力經(jīng)肌張力系統(tǒng)共濟(jì)運(yùn)動感覺異常三顫病理反射其它十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注血白細(xì)胞X10 9中性淋巴單核紅細(xì)胞X 1 012/L血紅蛋白g/L血小板X 1 0 9/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝 功 能ALTH B s A g乙肝二對半胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、視覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛碎鎘鎰氟血：鉛尿：6氨基乙酰丙酸血：鋅原嚇咻尿：0 2 微球蛋白全血：膽堿酯酶（u）肺 功 能F V C%F E V 1%F E V 1 / F VC %卜一、檢查結(jié)論年 月 日體檢單位（公章）主檢醫(yī)師（