門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理

1、門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理(Care of the Client with Portal Hypertension)： 門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥 (portal hypertention)： 門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯而致門(mén)門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯而致門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高。靜脈系統(tǒng)壓力增高。 正常門(mén)脈壓正常門(mén)脈壓: 1.272.35kPa (1324cmH2O) 門(mén)脈高壓時(shí)：門(mén)脈高壓時(shí)：門(mén)脈壓多高達(dá)門(mén)脈壓多高達(dá)2.94.9kPa （3050cmH2O） 一、病因一、病因1 1肝硬變：肝硬變：在我國(guó)占在我國(guó)占90%90%以上。常見(jiàn)的有以上。常見(jiàn)的有 肝炎后性肝硬變和血吸蟲(chóng)性肝肝炎后

2、性肝硬變和血吸蟲(chóng)性肝 硬變。硬變。2肝外門(mén)靜脈阻塞：肝外門(mén)靜脈阻塞：如門(mén)靜脈主干先天性如門(mén)靜脈主干先天性 畸形、海綿竇樣變、門(mén)靜脈血畸形、海綿竇樣變、門(mén)靜脈血 栓形成、腫瘤壓迫等。少見(jiàn)。栓形成、腫瘤壓迫等。少見(jiàn)。 二、病理生理二、病理生理 1 1脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)2 2門(mén)腔靜脈交通支開(kāi)放、擴(kuò)張、扭曲：門(mén)腔靜脈交通支開(kāi)放、擴(kuò)張、扭曲： 尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義3 3腹水腹水 二、病理生理（續(xù)）二、病理生理（續(xù)）并發(fā)癥：并發(fā)癥： 三、三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1脾腫大、脾功能亢進(jìn)：脾腫大、脾功能亢進(jìn)： 捫及腫大脾臟；捫及腫大脾臟；全血

3、細(xì)胞降低全血細(xì)胞降低2 2嘔血和黑便：嘔血和黑便： 門(mén)脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥門(mén)脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥 嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅， 常伴黑便或柏油樣便常伴黑便或柏油樣便 出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷 三、三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）臨床表現(xiàn)（續(xù)） 四、輔助檢查四、輔助檢查1.1. 血常規(guī)：血常規(guī)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，尤以白細(xì)，尤以白細(xì) 胞和血小板胞和血小板為甚；為甚；2.2. 肝功能：肝功能：血漿白蛋白血漿白蛋白、球蛋白、球蛋白、 白白/ /球蛋白比例倒置；凝血酶球蛋白比例倒置；凝血酶 原時(shí)間原時(shí)間；肝炎后肝硬變者；肝炎后肝硬變者 常

4、出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素 四、輔助檢查（續(xù)）四、輔助檢查（續(xù)） 五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)、白、白/ /球蛋白比例倒置球蛋白比例倒置 六、治療原則六、治療原則 以內(nèi)科綜合保肝治療為重點(diǎn)。以內(nèi)科綜合保肝治療為重點(diǎn)。 制止食管胃底曲張靜脈破裂引起制止食管胃底曲張靜脈破裂引起 的上消化道大出血，解除脾腫大、的上消化道大出血，解除脾腫大、 矯正脾功能亢進(jìn)。矯正脾功能亢進(jìn)。 （一）食管胃底曲張靜脈破裂出血（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血1 1. .非手術(shù)治療非手術(shù)治療(1)(1) 緊急處理緊急處理 絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息 迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容

5、量 吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起 窒息或吸入性肺炎窒息或吸入性肺炎 禁食禁食1 1. .非手術(shù)治療（續(xù)）非手術(shù)治療（續(xù)） 2. 手術(shù)治療：手術(shù)治療：（1 1）分流術(shù)：）分流術(shù)：將門(mén)靜脈和腔靜脈連通，使將門(mén)靜脈和腔靜脈連通，使 壓力較高的門(mén)靜脈血流直接壓力較高的門(mén)靜脈血流直接 分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)， 降低門(mén)靜脈壓力，達(dá)到止血降低門(mén)靜脈壓力，達(dá)到止血 目的。目的。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：（Child A、B級(jí)級(jí)） 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：降壓效果好，再出血率低。降壓效果好，再出血率低。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 阻斷門(mén)靜脈血（包括肝營(yíng)養(yǎng)因子）入肝，阻斷門(mén)靜脈血（

6、包括肝營(yíng)養(yǎng)因子）入肝， 加重肝損害加重肝損害 經(jīng)腸道吸收的氨直接進(jìn)入血循環(huán)而未經(jīng)經(jīng)腸道吸收的氨直接進(jìn)入血循環(huán)而未經(jīng) 肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高 不能消除脾功能亢進(jìn)不能消除脾功能亢進(jìn) （2 2）斷流術(shù)：）斷流術(shù)： （3 3）肝移植）肝移植 治療終末期肝病并發(fā)門(mén)靜脈高壓食管胃底治療終末期肝病并發(fā)門(mén)靜脈高壓食管胃底 曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率70。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 替換病肝替換病肝 使門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常使門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 供肝短缺供肝短缺 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大 終生服用免疫抑制劑終生

7、服用免疫抑制劑 費(fèi)用昂貴費(fèi)用昂貴（二）脾腫大，脾功能亢進(jìn)的外科治療（二）脾腫大，脾功能亢進(jìn)的外科治療 脾切除術(shù)脾切除術(shù)： 適用于嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)者，適用于嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)者， 尤其是晚期血吸蟲(chóng)性肝硬變。尤其是晚期血吸蟲(chóng)性肝硬變。 伴明顯食管靜脈曲張并曾大出血者，同時(shí)伴明顯食管靜脈曲張并曾大出血者，同時(shí) 行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。 （三）腹水的外科治療（三）腹水的外科治療 腹腔腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)： 用于肝硬變引起的頑固性腹水者用于肝硬變引起的頑固性腹水者 七、護(hù)理評(píng)估七、護(hù)理評(píng)估 （一）術(shù)前評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1 1健康史健康史2 2生理評(píng)估生理

8、評(píng)估 局部：局部：腹水、肝脾腫大、移濁、下肢水腫、腹圍腹水、肝脾腫大、移濁、下肢水腫、腹圍 全身：全身：V/SV/S、肝性腦病、皮下出血、嘔吐及排泄物、肝性腦病、皮下出血、嘔吐及排泄物 輔助檢查：輔助檢查：血常規(guī)、肝功、影像學(xué)血常規(guī)、肝功、影像學(xué)3.3.心理和社會(huì)評(píng)估心理和社會(huì)評(píng)估 七、護(hù)理評(píng)估七、護(hù)理評(píng)估 （二）術(shù)后評(píng)估（二）術(shù)后評(píng)估 1. 1.手術(shù)情況手術(shù)情況 2. 2.生命體征、意識(shí)狀況生命體征、意識(shí)狀況 3. 3.體液平衡情況體液平衡情況 4. 4.傷口情況傷口情況 5.5.引流情況引流情況 八八、護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題 體液不足：體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)與上消化道大量出血

9、有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與失血、禁食有關(guān)低于機(jī)體需要量：與失血、禁食有關(guān) 體液過(guò)多（腹水）：體液過(guò)多（腹水）：與低蛋白血癥等有關(guān)與低蛋白血癥等有關(guān) 恐懼恐懼/ /焦慮：焦慮：與突然大出血、病情危重有關(guān)與突然大出血、病情危重有關(guān) 知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏：關(guān)于上消化道出血預(yù)防及自我保健關(guān)于上消化道出血預(yù)防及自我保健 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、切口出血、肝性上消化道大出血、切口出血、肝性 腦病、靜脈血栓形成腦病、靜脈血栓形成 九、護(hù)理措施九、護(hù)理措施 （一）病情觀察（一）病情觀察 1 1. . 生命體征、意識(shí)、性格、精神狀態(tài)生命體征、意識(shí)、性格、精神狀態(tài) 2 2. . 嘔

10、吐物及排泄物次數(shù)、性狀及量嘔吐物及排泄物次數(shù)、性狀及量 3 3. . 傷口敷料滲血情況、引流物性狀及量傷口敷料滲血情況、引流物性狀及量 4 4. 24. 24小時(shí)出入量，休克者記錄小時(shí)尿量小時(shí)出入量，休克者記錄小時(shí)尿量 5 5. . 測(cè)腹圍（三定）測(cè)腹圍（三定）Q.D.Q.D.，測(cè)體重，測(cè)體重Q.W.Q.W. 6. 6. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功、血氨等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功、血氨等 （二）預(yù)防上消化道出血（二）預(yù)防上消化道出血 （三）減少腹水形成和積聚（三）減少腹水形成和積聚 （四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況、保護(hù)肝臟（四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況、保護(hù)肝臟 （五）急性出血期的護(hù)理（五）急性出血期的護(hù)理 （1 1）置管前準(zhǔn)

11、備：）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣認(rèn)真檢查，注意漏氣 充分解釋，爭(zhēng)取配合充分解釋，爭(zhēng)取配合（2 2）置管步驟及方法：）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊注氣先胃囊后食道囊（3 3）置管后護(hù)理：）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防著重并發(fā)癥預(yù)防 吸入性肺炎吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜爛、壞死鼻及口唇粘膜糜爛、壞死 食管及胃底粘膜糜爛、壞死食管及胃底粘膜糜爛、壞死 呼吸困難和窒息呼吸困難和窒息 肝性腦病肝性腦病靜脈血栓形成靜脈血栓形成 監(jiān)測(cè)血小板監(jiān)測(cè)血小板Q.DQ.D或或Q.O.DQ.O.D 血小板血小板60060010109 9/L/L應(yīng)立即報(bào)告并抗凝治療應(yīng)立即報(bào)告并抗凝治療 十、健康教育十、健康教育

12、休息和飲食對(duì)預(yù)防出血的重要性休息和飲食對(duì)預(yù)防出血的重要性 飲食管理及避免腹壓增高因素飲食管理及避免腹壓增高因素 加強(qiáng)自我保護(hù)避免外傷加強(qiáng)自我保護(hù)避免外傷 按醫(yī)囑服用保肝藥物按醫(yī)囑服用保肝藥物 定期復(fù)查肝功定期復(fù)查肝功 維持情緒穩(wěn)定維持情緒穩(wěn)定 教學(xué)目標(biāo)：教學(xué)目標(biāo)：了解：了解：肝臟解剖生理概要；肝癌的病因、肝臟解剖生理概要；肝癌的病因、 病理、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷。病理、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷。熟悉：熟悉：肝癌的臨床表現(xiàn)、肝癌的臨床表現(xiàn)、AFP定性診斷、定性診斷、 治療原則。治療原則。掌握：掌握：肝癌病人的護(hù)理。肝癌病人的護(hù)理。 Couinaud Couinaud 一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理一、原發(fā)性肝

13、癌病人的護(hù)理 （primary liver cancer） 高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū) 高發(fā)年齡段：高發(fā)年齡段：40-4940-49歲，男歲，男 女女 居男女死亡順位第三、四位居男女死亡順位第三、四位 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬變肝硬變 黃曲霉素黃曲霉素 亞硝胺類(lèi)化學(xué)物資亞硝胺類(lèi)化學(xué)物資 飲水污染等飲水污染等 其它：其它： 按大體形態(tài)分：按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型 巨塊型巨塊型 彌漫型彌漫型 按組織學(xué)類(lèi)型分：按組織學(xué)類(lèi)型分：肝細(xì)胞型肝細(xì)胞型 膽管細(xì)胞型膽管細(xì)胞型 混合型混合型 轉(zhuǎn)移途徑：轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)最多肝門(mén)最多

14、種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 直接蔓延直接蔓延 （三）（三） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛 肝腫大肝腫大 全身及消化道癥狀全身及消化道癥狀 其它癥狀其它癥狀 主要并發(fā)癥：主要并發(fā)癥： 肝性腦病肝性腦病 上消化道出血上消化道出血 癌腫破裂出血癌腫破裂出血 繼發(fā)性感染繼發(fā)性感染 （四）輔助檢查（四）輔助檢查定性：定性： 甲胎蛋白甲胎蛋白( (AFP）測(cè)定：測(cè)定：對(duì)肝細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞 型肝癌診斷有相對(duì)專一性。型肝癌診斷有相對(duì)專一性。 血清酶學(xué)檢查：血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性缺乏特異性定位：定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈選擇性腹腔動(dòng)脈 或肝動(dòng)脈造影、放射性核素肝掃描、或肝動(dòng)脈造影、放射性核素肝掃描、

15、 肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查 （五（五）診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 不明原因肝區(qū)疼痛不明原因肝區(qū)疼痛 進(jìn)行性肝腫大或上腹部腫塊進(jìn)行性肝腫大或上腹部腫塊 伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦 等全身和消化道癥狀等全身和消化道癥狀 中年以上的肝病患者中年以上的肝病患者 結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷 （六（六）鑒別診斷鑒別診斷 肝臟良性腫瘤：肝臟良性腫瘤：肝海綿狀血管瘤、肝海綿狀血管瘤、 肝肝 腺瘤等。腺瘤等。AFP() 肝包蟲(chóng)病：肝包蟲(chóng)?。汉冒l(fā)于牧區(qū)，有牛羊犬等好發(fā)于牧區(qū)，有牛羊犬等 接觸史，接觸史，B超示肝內(nèi)液性暗區(qū)，超示肝

16、內(nèi)液性暗區(qū)，Casoni 試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)()，AFP() 其它：其它：繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫 早期診斷、早期治療，以手術(shù)治療為主，早期診斷、早期治療，以手術(shù)治療為主，輔以其它綜合治療。輔以其它綜合治療。 1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療 早期手術(shù)切除是最有效的治療方法早期手術(shù)切除是最有效的治療方法 據(jù)全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、據(jù)全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、 范圍和部位及肝功代償能力等確定術(shù)式范圍和部位及肝功代償能力等確定術(shù)式（3 3） 肝移植：肝移植：2.2.化療化療 3.3.其它其它： 二、繼發(fā)性肝癌二、繼發(fā)性肝癌 自學(xué)自學(xué)三、護(hù)理三、護(hù)

17、理（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估 1.1.術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估 (1) (1) 健康史：健康史：(2) (2) 身體狀況身體狀況: : ( (3)3) 心理及社會(huì)支持狀況心理及社會(huì)支持狀況: : 2. 2. 術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估(1) (1) 康復(fù)狀況：康復(fù)狀況：(2) (2) 肝功能狀況：肝功能狀況： ( (3)3) 心理及認(rèn)知狀況：心理及認(rèn)知狀況：( (4)4) 預(yù)后判斷：預(yù)后判斷：( (二二) ) 護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題l 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l 舒適的改變：舒適的改變：疼痛、放化療后不適疼痛、放化療后不適l 焦慮焦慮/恐懼恐懼/預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀l 潛在的并

18、發(fā)癥：潛在的并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道肝性腦病、上消化道 出血、肝破裂、繼發(fā)感染、切口出血等出血、肝破裂、繼發(fā)感染、切口出血等 （三）護(hù)理措施（三）護(hù)理措施1.1.術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前心理護(hù)理2.2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理(1)(1) 密切觀察密切觀察V/SV/S、意識(shí)、尿量等，警惕意識(shí)、尿量等，警惕 出血和肝昏迷出血和肝昏迷(2)(2) 持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧24-4824-48hr.hr.(3)(3) 臥位：第二日臥位：第二日V/SV/S穩(wěn)定即可取半臥位，穩(wěn)定即可取半臥位， 避免過(guò)早活動(dòng)致肝斷面出血避免過(guò)早活動(dòng)致肝斷面出血( (4 4）傷口及引流管護(hù)理：注意有無(wú)活躍性）傷口及引流管護(hù)理：注意有無(wú)活躍性 出血及膽漏征象出血及膽漏征象( (5) 5) 體液平衡護(hù)理：準(zhǔn)確記錄體液平衡護(hù)理：準(zhǔn)確記錄2424hr.hr.出入出入 量、肝功不良伴腹水者限制水鹽攝入、量、肝功不良伴腹水者限制水鹽攝入、 測(cè)腹圍及體重測(cè)腹圍及體重Q.D.Q.D.(6) (6)