胸部 X 光片閱片指南

1、胸部 X 光片：閱片指南學(xué)習(xí)成果完成本單元的學(xué)習(xí)后，您應(yīng)該可以：· 識別胸部 X 光片的常見異常· 確定最合適的進(jìn)一步檢查方案· 確定最合適的治療方案關(guān)于作者Claire Butler 是英國倫敦德里郡阿奧特納蓋奧文醫(yī)院 (Altnagelvin Hospital) 的呼吸科主治醫(yī)師。Liam Heaney 是貝爾法斯特皇后大學(xué) (Queen's University of Belfast) 呼吸內(nèi)科的高級臨床講師。我們?yōu)楹我珜懕締卧?quot;大部分低年資醫(yī)生每天都會遇到很多胸部 X 光片，他們應(yīng)該能夠識別片中的異常，并根據(jù)閱片結(jié)果制訂檢查和治療方案。

2、不過，閱片時很容易忽略細(xì)微或意料之外的病變，因此本單元強(qiáng)調(diào)全面檢查胸部 X 光片的重要性。"Pre test1. 下列哪一項(xiàng)不是社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后不良的標(biāo)志？ a. C 反應(yīng)蛋白 >50 mg/dlb. 尿素 >7 mmol/lc. 新型簡易精神狀態(tài)評分 <8/10d. 舒張壓 <60 mm Hg2. 下列哪一項(xiàng)在胸片上一般不會出現(xiàn)空洞？ a. 金黃色葡萄球菌肺炎 b. 肺炎鏈球菌肺炎 c. Wegener's 肉芽腫d. 肺炎克雷伯菌肺炎 3. 對于急性肺栓塞患者，何時應(yīng)考慮檢查其血栓形成傾向？ a. 年齡小于 60 歲的單次肺栓塞患者b. 年齡小于

3、 50 歲的復(fù)發(fā)性肺栓塞患者c. 年齡大于 70 歲的復(fù)發(fā)性肺栓塞女性患者d. 年齡小于 70 歲的單次肺栓塞男性患者4. 首次（特發(fā)性）肺栓塞患者口服抗凝治療的推薦療程是多長時間？ a. 六個星期b. 三個月c. 六個月d. 12 個月5. 一名 28 歲男性患者因突發(fā)胸膜炎性胸痛前來就診。他沒有胸部疾病史。他的呼吸頻率是每分鐘 18 次，呼吸室內(nèi)空氣時氧飽和度為 94%，沒有張力性氣胸的征象。他的胸部 X 光片顯示氣胸，側(cè)胸壁與肺邊緣距離為 1 厘米。最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞绞鞘裁矗?a. 穿刺，復(fù)查胸部 X 光片b. 肋間置管引流c. 沙丁胺醇霧化治療d. 觀察6. 一名患慢性阻塞性肺疾病的 6

4、0 歲男性患者因輕度呼吸急促入院。他的胸部 X 光片顯示側(cè)胸壁與肺邊緣距離為 4 厘米。最恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施是什么？ a. 觀察b. 嘗試穿刺c. 肋間置管引流d. 手術(shù)7. 您收治一名呼吸急促的 70 歲患者，發(fā)現(xiàn)他有單側(cè)胸腔積液?；颊唧w重略有減輕，除此之外身體狀況良好。他從海軍退役后，當(dāng)了 40 年粉刷工。穿刺后取得分泌物，但生化、微生物（包括抗酸、抗堿桿菌染色及培養(yǎng)）、影像學(xué)調(diào)查（胸部 CT 掃描）結(jié)果均沒有診斷意義。最恰當(dāng)?shù)南乱徊酱胧┦鞘裁矗?a. 再次穿刺b. 觀察c. 再次行胸部 CT 掃描d. 采集胸膜組織樣本和胸水穿刺8. 下列哪一項(xiàng)不是急性肺結(jié)核的一線治療？ a. 異煙肼b. 克

5、拉霉素c. 吡嗪酰胺d. 利福平9. 下列哪一項(xiàng)伴癌綜合征通常與小細(xì)胞肺癌無關(guān)？ a. 低血糖b. 庫欣綜合癥c. 高鈣血癥d. Eaton-Lambert 肌無力綜合征10. 一位每年吸煙 80 包的患者，因稍微活動即感呼吸急促而到您的診所就診。他的胸部 X 光片顯示肺野過度充氣，橫隔膜變平。其肺功能測試顯示第一秒用力呼氣量 (FEV 1 ) 占預(yù)計(jì)值百分比為 40%。患者呼吸空氣時，其動脈血?dú)夥治鲲@示 pO 2 為 7.3 pKa，pCO 2 為 6.55 pKa，pH 值 7.38。根據(jù)慢性阻塞性肺病全球倡議 (GOLD) 的指南，該名男子的慢性阻塞性肺疾病處于哪一階段？ a. I 級（

6、輕度）b. II 級（中度）c. III 級（重度）d. IV 級（極重度）1. 一名 77 歲男性兩天來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽有痰、呼吸困難以及胸膜炎性胸痛。他是重度吸煙者。經(jīng)檢查，他的呼吸頻率為每分鐘 35 次，體溫 38，脈搏每分鐘 110 次，血壓 100/55 mm Hg。他對時間和地點(diǎn)的定向力均良好。右肺前部可聞及粗濕啰音。 檢查結(jié)果為：o 呼吸室內(nèi)空氣時，動脈 pO2：7.3 kPao 呼吸室內(nèi)空氣時，pCO2：7.0 kPao 血尿素：10.2 mmol/lo C 反應(yīng)蛋白：480 mg/dlo 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：18 x 109/l他的胸部 X 光片如下所示。該胸片上最明顯的異常是什么？a

7、.右肺上葉實(shí)變b.右肺中葉實(shí)變c.右側(cè)胸腔積液d.右肺下葉實(shí)變1.該胸片還提示下列哪一種疾??？a纖維化肺泡炎b慢性阻塞性肺病c石棉沉著癥That's not right. The correct answer is 慢性阻塞性肺病That's not right. The correct answer is 慢性阻塞性肺病a. 纖維化肺泡炎肺野過度充氣，符合慢性阻塞性肺疾病這一潛在病因的表現(xiàn)。（此外，該患者的 pCO2 升高，符合通氣不足的表現(xiàn)。）此外，右側(cè)肺門還可見高密度影。高密度影內(nèi)可能有空洞。團(tuán)塊狀高密度影內(nèi)見透亮區(qū)的胸片表現(xiàn)可見于多種疾病1，如§ 支氣管癌（尤

8、其是鱗狀細(xì)胞癌）§ 肺膿腫和肺炎（例如由金黃色葡萄球菌或肺炎克雷伯菌所造成）§ Wegener's 肉芽腫。該胸片實(shí)際上顯示的是右側(cè)肺門軟組織病變，后確診為鱗狀細(xì)胞癌。b. 慢性阻塞性肺病肺野過度充氣，符合慢性阻塞性肺疾病這一潛在病因的表現(xiàn)。（此外，該患者的 pCO2 升高，符合通氣不足的表現(xiàn)。）此外，右側(cè)肺門還可見高密度影。 高密度影內(nèi)可能有空洞。 團(tuán)塊狀高密度影內(nèi)見透亮區(qū)的胸片表現(xiàn)可見于多種疾病1，如§ 支氣管癌（尤其是鱗狀細(xì)胞癌）§ 肺膿腫和肺炎（例如由金黃色葡萄球菌或肺炎克雷伯菌所造成）§ Wegener's 肉芽腫。該

9、胸片實(shí)際上顯示的是右側(cè)肺門軟組織病變，后確診為鱗狀細(xì)胞癌。c. 石棉沉著癥肺野過度充氣，符合慢性阻塞性肺疾病這一潛在病因的表現(xiàn)。（此外，該患者的 pCO2 升高，符合通氣不足的表現(xiàn)。）此外，右側(cè)肺門還可見高密度影。高密度影內(nèi)可能有空洞。團(tuán)塊狀高密度影內(nèi)見透亮區(qū)的胸片表現(xiàn)可見于多種疾病1，如§ 支氣管癌（尤其是鱗狀細(xì)胞癌）§ 肺膿腫和肺炎（例如由金黃色葡萄球菌或肺炎克雷伯菌所造成）§ Wegener's 肉芽腫。該胸片實(shí)際上顯示的是右側(cè)肺門軟組織病變，后確診為鱗狀細(xì)胞癌。1. 您應(yīng)當(dāng)立即采取什么治療？ a給予高流量氧氣b采集痰標(biāo)本作鏡檢c給予控制性給氧2.

10、That's not right. The correct answer is 給予控制性給氧3. That's not right. The correct answer is 給予控制性給氧a. 給予高流量氧氣該患者有 II 型呼吸衰竭，您首先要提高他的氧合水平。適當(dāng)?shù)拇胧┦沁M(jìn)行控制性給氧（目標(biāo)是使氧飽和度達(dá)到 90-92%），并復(fù)查動脈血?dú)夥治?，以確?；颊叩母咛妓嵫Y沒有明顯惡化?？刂菩越o氧治療后，pCO2 通常會有小幅上升，但只要二氧化碳潴留癥狀不加重，并且 pH 值不降低，患者仍可耐受。如果 pH 值下降，那么您應(yīng)該考慮進(jìn)行無創(chuàng)通氣。b. 采集痰標(biāo)本作鏡檢該患者有 I

11、I 型呼吸衰竭，您首先要提高他的氧合水平。適當(dāng)?shù)拇胧┦沁M(jìn)行控制性給氧（目標(biāo)是使氧飽和度達(dá)到 90-92%），并復(fù)查動脈血?dú)夥治?，以確保患者的高碳酸血癥沒有明顯惡化?？刂菩越o氧治療后，pCO2 通常會有小幅上升，但只要二氧化碳潴留癥狀不加重，并且 pH 值不降低，患者仍可耐受。如果 pH 值下降，那么您應(yīng)該考慮進(jìn)行無創(chuàng)通氣。c. 給予控制性給氧該患者有 II 型呼吸衰竭，您首先要提高他的氧合水平。 適當(dāng)?shù)拇胧┦沁M(jìn)行控制性給氧（目標(biāo)是使氧飽和度達(dá)到 90-92%），并復(fù)查動脈血?dú)夥治?，以確?；颊叩母咛妓嵫Y沒有明顯惡化。控制性給氧治療后，pCO2 通常會有小幅上升，但只要二氧化碳潴留癥狀不加重，并

12、且 pH 值不降低，患者仍可耐受。如果 pH 值下降，那么您應(yīng)該考慮進(jìn)行無創(chuàng)通氣。1. 社區(qū)獲得性肺炎最可能由什么細(xì)菌病原體導(dǎo)致？ a金黃色葡萄球菌 b肺炎支原體 c肺炎鏈球菌 d流感嗜血桿菌 2. That's not right. The correct answer is 肺炎鏈球菌 3. That's not right. The correct answer is 肺炎鏈球菌 4. That's not right. The correct answer is 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎的最常見病因。該病多見于冬季，在老年人、有酗酒史、曾接受脾切除

13、術(shù)或曾使用免疫抑制劑的人群中多發(fā)。1 2 1. 您應(yīng)該先使用哪種抗生素？ a口服阿莫西林b口服克拉霉素和阿莫西林c靜注氟氯西林d靜注克拉維酸加大環(huán)內(nèi)酯類2. That's not right. The correct answer is 靜注克拉維酸加大環(huán)內(nèi)酯類3. That's not right. The correct answer is 靜注克拉維酸加大環(huán)內(nèi)酯類4. That's not right. The correct answer is 靜注克拉維酸加大環(huán)內(nèi)酯類非重度社區(qū)獲得性肺炎患者適合用口服抗生素治療，例如阿莫西林，亦可加用大環(huán)內(nèi)酯類。2 社區(qū)獲得性

14、肺炎的重癥患者應(yīng)接受靜脈廣譜抗生素治療，例如克拉維酸或廣譜頭孢菌素加大環(huán)內(nèi)酯類靜注。應(yīng)在評估患者后 4-6 小時內(nèi)使用抗生素治療。2 學(xué)習(xí)小知識 我該如何評估慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度？ GOLD 指南將慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度（根據(jù)慢性阻塞性肺疾病的癥狀中患者的肺功能情況）分為如下等級9：§ I 級（輕度）- 肺功能正常§ II 級（中度）- FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比 <80%，但 FEV1 與最大肺活量 (FVC) 之比 <70%§ III 級（重度）- 30% FEV1 <50%§ IV 級 （極重度）- FEV1 <30

15、% 或 <50%，伴有慢性呼吸衰竭。1. 一位 76 歲男性因8周來活動后氣促逐漸加重到診所就診。他自訴有持續(xù)性咳嗽，無痰。他從未出現(xiàn)咯血，也沒有結(jié)核病史。他曾在本地船廠當(dāng)過 50 年板金工，二十多歲時曾吸煙3年。他的胸部 X 光片如下所示。 該胸片上最明顯的異常表現(xiàn)是什么？a左肺底實(shí)變b左側(cè)胸腔積液c左肺下葉腫瘤d左肺下葉塌陷That's not right. The correct answer is 左側(cè)胸腔積液That's not right. The correct answer is 左側(cè)胸腔積液That's not right. The correc

16、t answer is 左側(cè)胸腔積液最明顯的異常表現(xiàn)是左側(cè)胸腔積液。胸片上可能還有其他異常表現(xiàn)，但由于存在左側(cè)胸腔積液，其他異常表現(xiàn)均難以確認(rèn)。1.您在該胸片上還能看到什么？a中心導(dǎo)管b肺纖維化c右側(cè)肺門突出d心臟肥大右側(cè)有一條血液透析用的中心導(dǎo)管。1. 根據(jù)他的病史，您可能最關(guān)心什么問題？ a肺結(jié)核b阻塞性左主支氣管癌c間皮瘤d肺纖維化2. That's not right. The correct answer is 間皮瘤3. That's not right. The correct answer is 間皮瘤4. Correct answer: 間皮瘤5. That&

17、#39;s not right. The correct answer is 間皮瘤該男子曾在船廠工作，可能接觸過大量石棉。他沒有大量吸煙的歷史，因此患支氣管癌的可能性較小。您需要檢查他是否有間皮瘤。1. 下列哪一項(xiàng)對診斷的幫助最小？ a痰抗酸桿菌檢測b胸腔穿刺活檢c胸部 CT 掃描d支氣管鏡檢查2. That's not right. The correct answer is 痰抗酸桿菌檢測3. That's not right. The correct answer is 痰抗酸桿菌檢測4. That's not right. The correct answer

18、 is 痰抗酸桿菌檢測痰抗酸桿菌檢測有助于結(jié)核病的診斷，但對間皮瘤的診斷沒有幫助。胸腔穿刺活檢和胸部 CT 掃描可能有一定幫助。1. 哪一項(xiàng)檢查最有可能確診間皮瘤？ a胸部 CT 掃描b經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢c胸腔盲穿活檢2. That's not right. The correct answer is 經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢3. Correct answer: 經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢4. That's not right. The correct answer is 經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢最有可能明確診斷間皮瘤的方法是經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢。在此過程中還可引流胸腔積液及進(jìn)行胸膜固定術(shù)治療。最近的研究表明

19、，該方法的診斷效果與開胸手術(shù)相當(dāng)，但創(chuàng)傷更小，所需住院時間更短。3 1. 一名 26 歲男子因呼吸急促和胸膜炎性胸痛到急診室就診。他沒有哮喘或胸部疾病史。經(jīng)初步檢查，他的呼吸頻率為 35 次/分?；颊咝夭繑U(kuò)張減少、呼吸音低，左肺叩診過清音，未聞及哮鳴音。下一步最重要的是什么？ a檢查血壓b檢查氣管位置c急診胸片2. That's not right. The correct answer is 檢查氣管位置3. That's not right. The correct answer is 檢查氣管位置需要排除的最重要的診斷是張力性氣胸。因此，您應(yīng)該立即檢查患者氣管位置。如果氣

20、管向?qū)?cè)偏移，則可能是臨床急癥。其他步驟雖然也很重要，但是當(dāng)您懷疑患者可能有張力性氣胸時，不應(yīng)等待胸部 X 光檢查而耽誤治療。1. 患者呼吸室內(nèi)空氣時，氧飽和度為 90%，血壓為 110/50 mm Hg。他的氣管沒有偏移。他的胸部 X 光片如下所示。 經(jīng)過給氧治療糾正缺氧之后，您應(yīng)該如何繼續(xù)治療患者？a沙丁胺醇霧化吸入，靜脈給予氫化可的松b肋間置管引流c靜注抗生素d安排胸腔穿刺That's not right. The correct answer is 安排胸腔穿刺That's not right. The correct answer is 安排胸腔穿刺That'

21、s not right. The correct answer is 安排胸腔穿刺正確的治療方法是嘗試在第二肋間鎖骨中線前方穿刺。2 之后，您應(yīng)復(fù)查胸部 X 光片，以確定氣胸的改善情況。如果氣胸仍持續(xù)甚至惡化，或患者仍然有呼吸窘迫，應(yīng)行胸腔引流，通常在腋中線第四、第五、第六肋間處置管，并接好密封引流袋。該患者沒有哮喘病史，檢查中也未發(fā)現(xiàn)有哮喘，亦無感染的影像學(xué)證據(jù)。學(xué)習(xí)小知識 如果患者有輕度氣胸，我是否應(yīng)觀察其病情發(fā)展？ 如果氣胸程度非常輕，患者無胸部疾病史，也無呼吸急促，那么您應(yīng)觀察其病情變化。穿刺適用于自發(fā)性氣胸、側(cè)胸壁與肺邊緣距離大于 2 厘米，或呼吸急促，或者兩者同時發(fā)生的患者。如一次

22、穿刺不成功，可嘗試再次穿刺。如再次穿刺仍不成功，則建議采取肋間置管引流。2 1. 一名 65 歲男性因咳嗽3周前來就診。他的胸部 X 光片如下。 最可能的診斷是什么？a肺結(jié)核b肺腫瘤c結(jié)節(jié)病d哮喘That's not right. The correct answer is 肺腫瘤That's not right. The correct answer is 肺腫瘤That's not right. The correct answer is 肺腫瘤左肺門有一處明顯病變。在沒有證實(shí)為其他病變之前，您應(yīng)該假設(shè)這是肺部腫瘤。1. 哪一種類型的肺腫瘤最可能與高血鈣有關(guān)？ a小

23、細(xì)胞癌b腺癌c鱗狀細(xì)胞癌d大細(xì)胞癌2. That's not right. The correct answer is 鱗狀細(xì)胞癌3. That's not right. The correct answer is 鱗狀細(xì)胞癌與小細(xì)胞肺癌相關(guān)的其他伴癌綜合征不同，高鈣血癥更常見于非小細(xì)胞肺癌（尤其是鱗狀細(xì)胞癌）患者。1 4 據(jù)估計(jì)，約 6% 的鱗狀細(xì)胞癌與非轉(zhuǎn)移性高血鈣有關(guān)。4現(xiàn)認(rèn)為這是由于甲狀旁腺激素相關(guān)肽 (PTHrP) 的分泌引起的。1 4 1. 哪一種類型的肺腫瘤最可能形成空洞？ a小細(xì)胞癌b腺癌c鱗狀細(xì)胞癌d大細(xì)胞癌2. That's not right. T

24、he correct answer is 鱗狀細(xì)胞癌3. That's not right. The correct answer is 鱗狀細(xì)胞癌肺內(nèi)空洞通常與鱗狀細(xì)胞肺癌有關(guān)，也見于未分化癌，小面積空洞偶見于腺癌。4 大部分鱗狀細(xì)胞癌起源自胸腔中央，往往會出現(xiàn)腫瘤中心壞死或遠(yuǎn)離腫瘤病變處的肺組織壞死。4 1. 一位 69 歲男性因進(jìn)行性呼吸困難伴干咳2月前來就診。他的胸部 X 光片如下所示。 胸片上可見什么表現(xiàn)？a左下肺實(shí)變b陳舊結(jié)核感染的證據(jù)c雙側(cè)肺下部散在結(jié)節(jié)狀浸潤d雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大That's not right. The correct answer is 雙側(cè)肺

25、下部散在結(jié)節(jié)狀浸潤That's not right. The correct answer is 雙側(cè)肺下部散在結(jié)節(jié)狀浸潤該胸片顯示廣泛的散在結(jié)節(jié)狀浸潤，主要累及肺的中下部。1.最可能的病因是什么？a結(jié)節(jié)病b陳舊肺結(jié)核c支氣管肺炎d隱原性纖維化肺泡炎/特發(fā)性肺纖維化 That's not right. The correct answer is 隱原性纖維化肺泡炎/特發(fā)性肺纖維化 That's not right. The correct answer is 隱原性纖維化肺泡炎/特發(fā)性肺纖維化 That's not right. The correct answ

26、er is 隱原性纖維化肺泡炎/特發(fā)性肺纖維化 根據(jù)病程的進(jìn)行性、發(fā)病年齡和雙側(cè)肺下部改變，最有可能的病因是隱原性纖維化肺泡炎。結(jié)節(jié)病往往會引起雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大和肺上部炎性改變。陳舊肺結(jié)核的表現(xiàn)通常也位于肺上部。隱原性纖維化肺泡炎與"特發(fā)性肺纖維化" (IPF) 指同一種疾病。間質(zhì)性肺疾病/彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病的分類在間質(zhì)性肺疾病患者的亞群和不同預(yù)后方面已作出修訂。 1. 下列哪一種藥物與肺纖維化的發(fā)生有關(guān)？ a地高辛b呋喃妥因c阿霉素d依托泊苷2. That's not right. The correct answer is 呋喃妥因現(xiàn)確認(rèn)與肺纖維化有關(guān)的藥物包括

27、1 5：§ 胺碘酮§ 甲氨喋呤§ 博來霉素§ 呋喃妥因。4.下列哪一種藥物不用于治療特定患者的隱原性纖維化肺泡炎？ a硫唑嘌呤bN-乙酰半胱氨酸 (NAC) c環(huán)磷酰胺d潑尼松龍3. That's not right. The correct answer is N-乙酰半胱氨酸 (NAC) 目前指南建議聯(lián)用類固醇（從 0.5 mg/kg/天逐漸減量到 10-20 mg/天）和硫唑嘌呤（2 mg/kg/天，不超過 150 mg/天）與 N-乙酰半胱氨酸（600 mg，每日 3 次）作為特發(fā)性肺纖維化的一線治療。沒有證據(jù)表明用環(huán)磷酰胺治療特發(fā)性肺纖

28、維化對患者存活有任何改善。6 1. 患者接受了胸部高分辨率 CT 掃描，部分圖像結(jié)果如下。 根據(jù)他的臨床表現(xiàn)和 CT 掃描結(jié)果，最有可能是哪一型的纖維化肺泡炎？a普通型間質(zhì)性肺炎b急性間質(zhì)性肺炎c脫屑性間質(zhì)性肺炎d非特異性間質(zhì)性肺炎根據(jù)他的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果（胸片上以肺底部為主的網(wǎng)狀陰影、CT 掃描上出現(xiàn)胸膜下間隔線和蜂窩狀陰影），最可能的診斷是普通型間質(zhì)性肺炎。確診需要開胸肺活檢，但近來趨勢是如果臨床表現(xiàn)和高分辨率 CT 掃描具有典型的普通型間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，一般傾向于不做活檢。 肺活檢指征是：§ 低齡§ 臨床表現(xiàn)不典型§ 影像學(xué)特點(diǎn)不典型。1.一名 72 歲女

29、性因近1年來活動耐力持續(xù)下降，來到呼吸門診就診。她有吸煙史，每年吸 60 包煙。她的胸部 X 光片如下。 根據(jù)胸片結(jié)果，最有可能的潛在胸部疾病是什么？a肺腫瘤b間質(zhì)纖維化c慢性阻塞性肺病d支氣管擴(kuò)張癥That's not right. The correct answer is 慢性阻塞性肺病That's not right. The correct answer is 慢性阻塞性肺病That's not right. The correct answer is 慢性阻塞性肺病該胸片顯示患者有肺過度充氣，與慢性阻塞性肺疾病或哮喘的特點(diǎn)一致。單憑該胸片不能做出肺氣腫的診斷

30、。您應(yīng)盡快熟悉慢性阻塞性肺疾病的 GOLD 指南。1. 一名男性因進(jìn)行性呼吸急促來胸科門診就診。此前，他曾在本地船廠工作，但不能確定是否曾接觸石棉。他從來不抽煙。他的胸部 X 光片如下所示。 最可能的診斷是什么？a右側(cè)張力性氣胸b左側(cè)氣胸c左肺上葉塌陷d左胸廓成形術(shù)That's not right. The correct answer is 左胸廓成形術(shù)That's not right. The correct answer is 左胸廓成形術(shù)That's not right. The correct answer is 左胸廓成形術(shù)該患者曾接受胸廓成形術(shù)。您可以看到

31、氣管明顯左偏，左側(cè)半胸肺容量大幅減少。左半胸上部還可見明顯的胸膜增厚。左側(cè)胸部還有明顯鈣化，右側(cè)肺尖明顯可見些許斑點(diǎn)狀影。1.最可能的潛在病因是什么？a繼發(fā)于石棉接觸后的胸膜斑b陳舊肺結(jié)核c氣腫性肺大皰d肺纖維化That's not right. The correct answer is 陳舊肺結(jié)核That's not right. The correct answer is 陳舊肺結(jié)核That's not right. The correct answer is 陳舊肺結(jié)核該影像學(xué)表現(xiàn)是由于疾病的手術(shù)治療以及陳舊肺結(jié)核所致。1. 活動性肺結(jié)核患者胸片的特征性表現(xiàn)是什

32、么？ a肺尖纖維化b上葉實(shí)變伴空洞形成c肺門淋巴結(jié)鈣化d胸膜增厚2. That's not right. The correct answer is 上葉實(shí)變伴空洞形成3. That's not right. The correct answer is 上葉實(shí)變伴空洞形成4. That's not right. The correct answer is 上葉實(shí)變伴空洞形成活動性肺結(jié)核的特征性影像學(xué)改變是肺上葉實(shí)變伴空洞形成，1 5 但也可出現(xiàn)本題其余三種表現(xiàn)，以及肺門淋巴結(jié)腫大和鈣化肉芽腫。1. 下列哪一種抗結(jié)核藥物與視神經(jīng)病變有關(guān)？ a異煙肼b乙胺丁醇c利福平d吡嗪

33、酰胺2. That's not right. The correct answer is 乙胺丁醇3. That's not right. The correct answer is 乙胺丁醇4. That's not right. The correct answer is 乙胺丁醇乙胺丁醇的主要副作用是視神經(jīng)炎及繼發(fā)視力障礙，因此患者應(yīng)定期接受眼底鏡檢查和視力評估。2 5 利福平、異煙肼、吡嗪酰胺均可引起藥物性肝炎。2 5 異煙肼可引起周圍神經(jīng)病變，患者同時服用吡哆醇可以減少這種副作用。1. 一名 50 歲男子因突發(fā)呼吸急促和胸膜炎性胸痛前來就診。患者呼吸室內(nèi)空氣時

34、，氧飽和度為 84%，血壓為 100/50 mm Hg。他的呼吸頻率為 24 次/分。其他檢查結(jié)果未見特殊。未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的證據(jù)。 其動脈血?dú)夥治鲲@示 pO2 為 7.4 pKa，pCO2 為 3.4 pKa，pH 值 7.49。心電圖顯示竇性心動過速，心率 110 次/分，胸部 X 光片無異常。通氣灌注掃描結(jié)果如下。上面一行是灌注顯像，下面一行是通氣顯像。根據(jù)掃描結(jié)果能看出什么缺損？a右肺后方灌注缺損、通氣灌注匹配b右肺后方灌注缺損、通氣灌注不匹配，左下葉外側(cè)兩處缺損、通氣灌注不匹配c右肺前方灌注缺損、通氣灌注匹配d右肺前方灌注缺損、通氣灌注不匹配e左上葉外側(cè)一處缺損、通氣灌注不匹

35、配That's not right. The correct answer is 右肺后方灌注缺損、通氣灌注不匹配，左下葉外側(cè)兩處缺損、通氣灌注不匹配That's not right. The correct answer is 右肺后方灌注缺損、通氣灌注不匹配，左下葉外側(cè)兩處缺損、通氣灌注不匹配That's not right. The correct answer is 右肺后方灌注缺損、通氣灌注不匹配，左下葉外側(cè)兩處缺損、通氣灌注不匹配That's not right. The correct answer is 右肺后方灌注缺損、通氣灌注不匹配，左下葉外

36、側(cè)兩處缺損、通氣灌注不匹配該掃描顯示的是左下葉大節(jié)段性灌注缺損，與通氣顯像不匹配，以及右肺后方大面積灌注缺損，與通氣顯像不匹配。由于這些缺損與通氣不匹配，因此患者發(fā)生肺栓塞的幾率很高。1. 下列哪一項(xiàng)不是靜脈血栓栓塞的危險因素？ a凝血因子 V Leiden 缺乏b年齡增長c血友病d雌激素療法2. That's not right. The correct answer is 血友病3. That's not right. The correct answer is 血友病英國胸科學(xué)會已制定了疑似靜脈血栓栓塞患者的治療指南。7 學(xué)會分析了次要危險（相對危險度 2-4）和主要危險

37、（相對危險度 5-20）因素。次要危險因素包括7：§ 充血性心衰§ 高血壓§ 雌激素§ 激素替代療法§ 隱匿性惡性腫瘤§ 血栓性疾病§ 長途旅行久坐不動§ 肥胖。主要危險因素包括7：§ 腹部、盆腔和骨科手術(shù)§ 妊娠§ 骨折§ 靜脈曲張§ 晚期或腹部或盆腔惡性腫瘤§ 行動不便。血栓性疾病包括抗磷脂綜合征和抗凝血酶 III、凝血因子 V Leiden、蛋白 C 和蛋白 S 缺乏。血友病與出血有關(guān)，而與血栓形成無關(guān)。如需了解更多信息，請參閱英國胸科學(xué)會疑似急性肺

38、栓塞的治療指南。7 1. 下列哪一項(xiàng)正確描述了 D-二聚體檢測的作用？ a對于胸膜炎性胸痛患者，如果結(jié)果為陽性，預(yù)計(jì)有肺栓塞可能b對于肺栓塞的臨床概率較低的患者，如結(jié)果為陰性，則預(yù)計(jì)不大可能發(fā)生肺栓塞c用于評估住院患者發(fā)生肺栓塞的可能性d用于評估懷孕患者發(fā)生肺栓塞的可能性2. That's not right. The correct answer is 對于肺栓塞的臨床概率較低的患者，如結(jié)果為陰性，則預(yù)計(jì)不大可能發(fā)生肺栓塞D-二聚體檢測的作用是當(dāng)結(jié)果為陰性，且患者臨床上出現(xiàn)肺栓塞幾率較低時，可排除肺栓塞。雖然部分 D-二聚體檢測有 87-98% 的敏感性，8 但特異性均較差，導(dǎo)致假陽

39、性率很高。D-二聚體檢測的敏感性取決于具體醫(yī)院所使用的檢測方法。住院患者由于術(shù)后或其他炎癥疾病，D-二聚體水平通常會升高，婦女在懷孕期或產(chǎn)后D-二聚體水平也會升高。1. 對于胸片有異常的患者，檢查肺栓塞的推薦影像學(xué)方法是什么？ a超聲心動圖b通氣/灌注掃描c肺血管造影dCT 肺血管造影2. That's not right. The correct answer is CT 肺血管造影3. That's not right. The correct answer is CT 肺血管造影4. That's not right. The correct answer is

40、CT 肺血管造影英國胸科學(xué)會建議用 CT 肺血管造影作為非大面積肺栓塞的早期肺部影像學(xué)檢查方法。7 如果高質(zhì)量 CT 肺血管造影的結(jié)果為陰性，則患者不需要進(jìn)一步檢查來排除肺栓塞。7 該檢查的主要缺點(diǎn)是與常規(guī)血管造影相比，診斷亞段肺動脈栓塞的敏感性較低。7 超聲心動圖對于診斷大面積肺栓塞有幫助，但在工作時間以外并不能隨時使用。7 通氣/灌注掃描的使用很廣泛，但大多數(shù)情況下仍需 CT 肺血管造影成像進(jìn)一步確診。不過，出于經(jīng)濟(jì)上的考慮，它仍是大部分醫(yī)療中心的一線檢查方法。1. 肺栓塞患者發(fā)生近端深靜脈血栓的幾率大約是多少？ a30%b50%c70%d90%2. That's not righ

41、t. The correct answer is 70%3. That's not right. The correct answer is 70%學(xué)習(xí)小知識 我該對哪些患者進(jìn)行血栓形成傾向檢查？ 英國胸科學(xué)會建議，對于年齡小于 50 歲的復(fù)發(fā)性肺栓塞患者或有確鑿家族病史者，應(yīng)考慮進(jìn)行血栓形成傾向檢查。7 我該讓患者持續(xù)口服華法林多長時間？ 英國胸科學(xué)會建議的口服華法林抗凝時間如下7：§ 如果患者有暫時性的危險因素，則服藥四到六周，§ 首次（特發(fā)性）肺栓塞患者服藥三個月§ 其他患者服藥至少六個月。據(jù)估計(jì)，確診為肺栓塞的患者中 70% 有近端深靜脈血栓。因此

42、，如果臨床上有可信證據(jù)而且多普勒超聲或靜脈造影為陽性，則不需要進(jìn)一步行肺部成像。當(dāng)肺部造影未能確診時，可行腿部超聲，但如果結(jié)果為陰性，您必須考慮到該方法的敏感性，謹(jǐn)慎確認(rèn)。7  1. 下列哪一項(xiàng)不是社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后不良的標(biāo)志？ aC 反應(yīng)蛋白 >50 mg/dlb尿素 >7 mmol/lc新型簡易精神狀態(tài)評分 <8/10d舒張壓 <60 mm HgThat's not right. The correct answer is C 反應(yīng)蛋白 >50 mg/dl2. That's not right. The correct answer

43、is C 反應(yīng)蛋白 >50 mg/dl醫(yī)務(wù)人員可結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采用 CUBR-65 分?jǐn)?shù)來評估社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度，這有助于發(fā)現(xiàn)死亡風(fēng)險較高的患者。CUBR-65 分?jǐn)?shù)為 3 分以上的患者有較高的死亡風(fēng)險，這些患者需要緊急住院治療。CUBR-65 分?jǐn)?shù)為 0 的患者一般不需要住院治療。助記符號 CURB-65 代表的是2：o Confusion ：意識模糊（簡易智能量表 < 8）o Urea：尿素 >7 mmol/lo Respiratory rate：呼吸頻率 > 30 次/分o Blood pressure：收縮壓 < 90 mm Hg 或舒張壓 <

44、 60 mm Hgo 年齡 >65 歲3. 下列哪一項(xiàng)在胸片上一般不會出現(xiàn)空洞？ a金黃色葡萄球菌肺炎 b肺炎鏈球菌肺炎 cWegener's 肉芽腫d肺炎克雷伯菌肺炎 That's not right. The correct answer is 肺炎鏈球菌肺炎 That's not right. The correct answer is 肺炎鏈球菌肺炎 團(tuán)塊狀高密度影內(nèi)見透亮區(qū)的胸片表現(xiàn)可見于多種疾病，如支氣管癌、肺膿腫、肺炎（如金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌肺炎）以及 Wegener's 肉芽腫。1 5 4. 對于急性肺栓塞患者，何時應(yīng)考慮檢查其血栓

45、形成傾向？ a年齡小于 60 歲的單次肺栓塞患者b年齡小于 50 歲的復(fù)發(fā)性肺栓塞患者c年齡大于 70 歲的復(fù)發(fā)性肺栓塞女性患者d年齡小于 70 歲的單次肺栓塞男性患者That's not right. The correct answer is 年齡小于 50 歲的復(fù)發(fā)性肺栓塞患者That's not right. The correct answer is 年齡小于 50 歲的復(fù)發(fā)性肺栓塞患者5. That's not right. The correct answer is 年齡小于 50 歲的復(fù)發(fā)性肺栓塞患者英國胸科學(xué)會建議，對于年齡小于 50 歲的復(fù)發(fā)性肺栓塞

46、患者或有確鑿家族病史者，應(yīng)考慮進(jìn)行血栓形成傾向檢查。7 6. 首次（特發(fā)性）肺栓塞患者口服抗凝治療的推薦療程是多長時間？ a六個星期b三個月c六個月d12 個月英國That's not right. The correct answer is 三個月7. That's not right. The correct answer is 三個月8. That's not right. The correct answer is 三個月胸科學(xué)會建議的口服華法林抗凝時間如下7： o 如果患者有暫時性的危險因素，則服藥四到六周o 首次（特發(fā)性）肺栓塞患者服藥三個月o 其他患者服藥

47、至少六個月。9. 一名 28 歲男性患者因發(fā)生胸膜炎性胸痛前來就診。他沒有胸部疾病史。他的呼吸頻率是每分鐘 18 次，呼吸室內(nèi)空氣時氧飽和度為 94%，沒有張力性氣胸的征象。他的胸部 X 光片顯示氣胸，側(cè)胸壁與肺邊緣距離為 1 厘米。最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞绞鞘裁矗?a穿刺，復(fù)查胸部 X 光片b肋間置管引流c沙丁胺醇霧化治療d觀察10. That's not right. The correct answer is 觀察11. That's not right. The correct answer is 觀察12. That's not right. The correct

48、answer is 觀察根據(jù)英國胸科學(xué)會指南，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)觀察該名患者病情發(fā)展。穿刺適用于自發(fā)性氣胸、側(cè)胸壁與肺邊緣距離大于 2 厘米，或呼吸急促，或者兩者同時發(fā)生的患者。如一次穿刺不成功，可嘗試再次穿刺。如再次穿刺仍不成功，則建議采取肋間置管引流。2 13. 一名患慢性阻塞性肺疾病的 60 歲男性患者因輕度呼吸急促入院。他的胸部 X 光片顯示側(cè)胸壁與肺邊緣距離為 4 厘米。最恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施是什么？ a觀察b嘗試穿刺c肋間置管引流d手術(shù)14. That's not right. The correct answer is 肋間置管引流15. That's not right. T

49、he correct answer is 肋間置管引流That's not right. The correct answer is 肋間置管引流該患者有繼發(fā)性氣胸（他有慢性肺部疾病史）。肋間置管引流的適應(yīng)癥為2：o 呼吸急促o 胸部 X 光片顯示側(cè)胸壁與肺邊緣距離大于 2 厘米o(hù) 原有肺部疾病。16. 您收治一名呼吸急促的 70 歲患者，發(fā)現(xiàn)他有單側(cè)胸腔積液?；颊唧w重略有減輕，除此之外身體狀況良好。他從海軍退役后，當(dāng)了 40 年粉刷工。穿刺后取得分泌物，但生化、微生物（包括抗酸、抗堿桿菌染色及培養(yǎng)）、影像學(xué)調(diào)查（胸部 CT 掃描）結(jié)果均沒有診斷意義。最恰當(dāng)?shù)南乱徊酱胧┦鞘裁矗?a再次

50、穿刺b觀察c再次行胸部 CT 掃描d采集胸膜組織樣本和胸水穿刺17. That's not right. The correct answer is 采集胸膜組織樣本和胸水穿刺18. That's not right. The correct answer is 采集胸膜組織樣本和胸水穿刺19. That's not right. The correct answer is 采集胸膜組織樣本和胸水穿刺因?yàn)槟钠渌麢z查結(jié)果未能幫助確診，所以除了再次穿刺抽取胸水外，您還必須采集胸膜樣本。3 您應(yīng)當(dāng)對樣本進(jìn)行組織學(xué)及微生物檢查。20. 下列哪一項(xiàng)不是急性肺結(jié)核的一線治療？ a

51、異煙肼b克拉霉素c吡嗪酰胺d利福平21. That's not right. The correct answer is 克拉霉素That's not right. The correct answer is 克拉霉素22. That's not right. The correct answer is 克拉霉素在英國，推薦的肺結(jié)核治療方案是頭兩個月采用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，之后再用異煙肼和利福平治療四個月。如果您懷疑患者為非典型肺結(jié)核，可加用乙胺丁醇，直到藥敏結(jié)果確認(rèn)為止。2 23. 下列哪一項(xiàng)伴癌綜合征通常與小細(xì)胞肺癌無關(guān)？ a低血糖b庫欣綜合癥c高鈣血癥dEaton-Lambert 肌無力綜合征24. That's not right. The correct answer is 高鈣血癥25. That's not right. The correct answer is 高鈣血癥That's not right. The correct answer is 高鈣血癥小細(xì)胞肺癌可引起一系列胸外表現(xiàn)，包括1 4 5：o Eaton-Lambert 肌無力綜合征o 庫欣綜合征（與促腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)）o 抗利尿激素分泌異常綜合征o