高血壓性腦出血立體定向血腫吸除術(shù)治療進(jìn)展-- 生理學(xué)

1、高血壓性腦出血立體定向血腫吸除術(shù)治療進(jìn)展- 生理學(xué)關(guān)鍵詞腦出血（高血壓性）血腫吸除術(shù)立體定向高血壓性腦出血是中老年的常見病和多發(fā)病，其致死率及致殘率均較高，給家庭社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。有學(xué)者報(bào)道我國(guó)每年用于高血壓性腦出血的費(fèi)用就高達(dá)100億元。為此國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)高血壓性腦出血的治療進(jìn)行了不懈的研究與探索。從1903年Cushing開展手術(shù)治療以來(lái)，于60年代英國(guó)Mokissock等學(xué)者進(jìn)行了大規(guī)模（180例）高血壓性腦出血的隨機(jī)分組研究，對(duì)手術(shù)和保守治療進(jìn)行比較，未得出外科治療對(duì)該病有明顯療效的結(jié)論。70年代隨著CT問(wèn)世和手術(shù)方式的改進(jìn)，使殼核出血手術(shù)死亡率降至20左右，并提出超早期（發(fā)病6h內(nèi)）

2、手術(shù)的意義。在80年代，高血壓腦出血的治療有了很大進(jìn)展，出現(xiàn)了立體定向血腫吸除術(shù)，并在方法學(xué)及手術(shù)器械等方面均作了進(jìn)一步改進(jìn)，取得了較開顱血腫清除手術(shù)更好的治療效果16。1 加尿激酶法早期單純血腫抽吸術(shù)的實(shí)施，血凝塊往往不易抽出。后來(lái)立體定向抽吸加尿激酶溶解血塊解決了這一問(wèn)題。具體方法為：患者經(jīng)CT掃描后以CT標(biāo)記血腫中心為靶點(diǎn)，局麻下顱骨鉆孔，血腫穿刺，首次抽出血腫量的1213，并留置一引流管，待無(wú)殘血排出時(shí)，注入尿激酶500010000單位，夾閉引流管，26h后開放引流，一般引流37d拔除。根據(jù)血腫清除情況可重復(fù)注藥，死亡率892865，7。此方法的優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單、安全，在局麻下即可完成，

3、應(yīng)用尿激酶可較徹底清除血腫，高齡危重患者均可采用。但超早期血腫無(wú)液化時(shí)不易抽出，應(yīng)用尿激酶有引起再出血危險(xiǎn)8。2 錐顱碎吸術(shù)陳犧光等創(chuàng)用的錐顱碎吸術(shù)較好地解決了血凝塊不易抽出的問(wèn)題，這一器械和方法的關(guān)鍵是在吸管的軸心上安裝一螺旋形絞絲，以電作動(dòng)力在負(fù)壓吸引同時(shí)旋轉(zhuǎn)絞絲，使血塊打碎、吸除同時(shí)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)僅穿刺即能清除血腫。統(tǒng)計(jì)1157例患者，病死率為2254。此法簡(jiǎn)單易行，在急診科或病床旁均可操作，但有碎吸過(guò)度致再出血的危險(xiǎn)。3 射流血腫清除術(shù)國(guó)內(nèi)賈寶祥等研制的射流血腫清除器體積小，只需把直徑3mm的針具固定在血腫中心，即可由人工控制射流、沖碎、液化血腫，工作范圍可控制，且無(wú)盲區(qū)，對(duì)120例高血壓

4、性腦出血患者進(jìn)行治療取得了滿意臨床效果，未發(fā)現(xiàn)病人死因與血腫穿刺操作有關(guān)的情況，死亡率11。因而認(rèn)為該方法簡(jiǎn)易、安全、適應(yīng)癥較寬，除橋腦、延髓以外的血腫，效果均較好9。4 超聲血腫碎吸術(shù)Hondo等采用CT引導(dǎo)立體定向血腫清除術(shù)，治療高血壓性腦出血患者437例，術(shù)中應(yīng)用一種新的超聲外科吸引器取得了滿意效果，其中出血部位殼核258例，丘腦99例，皮質(zhì)下56例，小腦21例，橋腦3例，6個(gè)月后病死率分別為268、23、95、278和333。認(rèn)為該方法定位準(zhǔn)確，腦組織損傷少，對(duì)急性期病人更合適。5 計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)Yanaka等利用計(jì)算機(jī)軟件指導(dǎo)高血壓性腦出血手術(shù)，該軟件能指示穿刺點(diǎn)至靶點(diǎn)的徑路，最大限

5、度避開腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，提高血腫消除百分比，而提高高血壓性腦出血治療效果。Kim等利用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)腦結(jié)構(gòu)三維圖像重建使定位更準(zhǔn)確，對(duì)深部高血壓性腦出血進(jìn)行治療，效果良好。Neuyen等采用CT監(jiān)測(cè)下進(jìn)行灌注和吸引，以清除血腫，可避免周圍腦組織損傷。6 適應(yīng)癥高血壓性腦出血立體定向血腫吸除術(shù)操作簡(jiǎn)便、及時(shí)、創(chuàng)傷小，對(duì)高齡高危及一般情況差不能耐受全麻者，及大腦深部或小腦腦干血腫，可及時(shí)進(jìn)行吸除減壓，使不少瀕臨死亡者得救，已成為降低死亡率的重要手段10。目前認(rèn)為幾乎適應(yīng)于所有高血壓性腦出血腦內(nèi)血腫形成的病人。賈寶祥等總結(jié)120例除橋腦、延髓部位以外的大腦半球、小腦、深或淺部血腫，包括出血量大于100ml

6、者，手術(shù)效果良好。7 實(shí)施方案國(guó)內(nèi)陳犧光等則提出因型施治的治療方案4：8 超早期手術(shù)問(wèn)題一般認(rèn)為發(fā)病后6h內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)為超早期手術(shù)，業(yè)已證實(shí)高血壓性腦出血血腫在發(fā)病后30min內(nèi)形成，然后出血自行停止。6h后由于血腫占位及血液成分對(duì)周圍腦組織損害由近及遠(yuǎn)出現(xiàn)不可逆變化。因而許多學(xué)者主張超早期手術(shù)，認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)越早，越能降低病死率，最大限度改善功能。陳犧光等報(bào)道105例超早期手術(shù)死亡率與早期手術(shù)死亡率相比，經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)顯著差異，再出血率未見較其他時(shí)機(jī)手術(shù)明顯增高。而認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)越早越能降低該病的病死率，而且從理論上講手術(shù)越早功能預(yù)后越好。而有學(xué)者認(rèn)為急性期高血壓性腦出血因具有持續(xù)性出血或再出血的可能

7、（3），對(duì)立體定向手術(shù)應(yīng)慎重11，12。9 腦疝的問(wèn)題腦疝是顱內(nèi)高壓的最終表現(xiàn)之一，其嚴(yán)重性不僅是腦池被堵塞，疝入腦組織受壓，引起繼發(fā)性變化（血循環(huán)障礙、腦水腫、出血及軟化等）。更嚴(yán)重的是還要損害鄰近部位腦組織和血管，阻礙腦脊液循環(huán)，從而加重腦功能障礙。腦脊液、腦血液循環(huán)的危害加重了腦壓增高癥，形成惡性循環(huán)。以往認(rèn)為積極開顱可直視下止血，并徹底清除血腫，對(duì)顱壓高者可去骨瓣減壓，但準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，需全麻，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)年老體弱有多種合并癥者很難耐受，且術(shù)后很易引起肺部感染等全身并發(fā)癥。立體定向血腫吸除術(shù)操作時(shí)間短，局麻下鉆孔可在手術(shù)室或床邊進(jìn)行，損傷小，不額外增加病人負(fù)擔(dān)。賈寶祥等9報(bào)道20例腦疝

8、病人，治療后15例均在47d內(nèi)清醒，語(yǔ)言、偏癱肢體于420d內(nèi)恢復(fù)功能，肌力由01級(jí)恢復(fù)到34級(jí)，病理反射消失，尿便自理而出院。另5例（均大于60歲）雖一度腦疝緩解，但4例最終死于肺炎、腎功能衰竭及消化道出血。1例家屬放棄治療。粟秀初等報(bào)告20例腦疝病人無(wú)一例死亡。因此立體定向血腫吸除術(shù)可做為搶救危重腦出血患者手術(shù)治療的首選方法。10 展望近年腦保護(hù)劑研究取得了巨大成就1215，有資料表明鈣離子通道阻滯劑，自由基清除劑，興奮性氨基酸受體拮抗劑的腦保護(hù)作用較肯定。亞低溫腦保護(hù)已有定論，推測(cè)可能機(jī)理為：降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積。保護(hù)血腦屏障減輕腦水腫。抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的損害作用。減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)