危險作業(yè)申請表

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上危 險 作 業(yè) 申 請 表 編號： 危險作業(yè)種類高空作業(yè)臨時用電作業(yè)動火作業(yè)受限空間作業(yè)其他申請部門工程部申請人作業(yè)地點大堂平開門維修作 業(yè)時 間2017.12.29 10：00-14:00 現(xiàn)場作業(yè)人員現(xiàn) 場監(jiān)護人申請原因：大堂平開門維修作業(yè)內容及落實的防范措施：焊接不銹鋼，準備滅火器，電路防護，看火人防護現(xiàn)場負責人確認簽字： 2017 年 12 月 29 日 聯(lián)系電話： 危險作業(yè)前，安全管理人員現(xiàn)場檢查確認：簽字： 年 月 日安全員意見：簽字： 年 月 日備注臨時用電作業(yè)許可證編 號申請作業(yè)企業(yè)工程名稱施工企業(yè)施工地點用電設備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工

2、證號臨時用電時間從 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分序號主 要 安 全 措 施確認人簽名1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采用五線制4臨時用電線路架空高度在裝置內不低于2.5米，道路不低于5米5臨時用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和“安全標志”，電纜埋深大于0.7米7現(xiàn)場臨時用電配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設施安有漏電保護器，移動工具、手持工具應一機一閘一保護9用電設備、線路容量、負荷符合要求10其他補充安全措施臨時用電企業(yè)意見部

3、門安全員意見供電執(zhí)行企業(yè)意見 年 月 日 年 月 日年 月 日 完工驗收 年 月 日 時 分簽名：高處作業(yè)許可證（ 級）編 號施工企業(yè)所屬企業(yè)工程部施工地點大樓外墻作業(yè)內容大樓外墻瓷磚修補填寫人作業(yè)人作業(yè)高度 50米開工時間年 月 日 時 分序號主 要 安 全 措 施確認人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴安全帶4作業(yè)人員攜帶有工具袋5作業(yè)人員佩戴：A過濾式呼吸器B空氣式呼吸器6現(xiàn)場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程7垂直分層作業(yè)中間有隔離設施8梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應搭設并站在固定承重板上10高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時燈、防

4、爆燈1130米以上進行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具補充措施佩戴安全帶保護，地面隔離危害識別高空墜物施工作業(yè)負責人意見屬地部門現(xiàn)場負責人意見屬地部門領導審批意見 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工驗收： 年 月 日 時 分 簽名：注： 1. 與本次作業(yè)有關的具體措施在序號上劃“”。2. 所屬企業(yè)是指企業(yè)下屬部門。3. 填寫人為施工企業(yè)安全員。4. 所有人員應親自確認簽字。5. 主要安全措施由施工作業(yè)負責人確認簽字。6. 屬地部門現(xiàn)場負責人由班長或其它負責人確認簽字；屬地部門領導由部門領導確認簽字。7. 危害識別由填表人確認簽字；補充措施由屬地部門現(xiàn)場負責人確認簽字；完工驗收由屬地部門現(xiàn)場負責人

5、在存根上簽字。動火作業(yè)許可證記錄編號申請企業(yè)工程部申請人用火部位及內容大堂平開門維修用火人特殊工種類別及編號監(jiān)火人監(jiān)火人員工種電工采樣檢測時間采樣點分析結果分析人用火時間2017年11月02日14時00分 至2017年11月02日17時00分序號用火主要安全措施確認人簽字1用火設備內部構件清理干凈，水洗合格，達到用火條件2斷開與用火設備相連接的所有管線，加盲板（1）塊3用火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4高處作業(yè)應采取防火花飛濺措施5清除用火點周圍易燃物6電焊回路線應接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接7乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米8現(xiàn)場配備消防帶（0）根，滅火器（2）臺。9其他安全措施 危害識別：易燃施工企業(yè)安全負責人意見申請用火屬地部門意見安保部意見副總經理意見年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工驗收簽名 年 月 日 時 分 注：1.與本次用火有關的具體措施在序號上劃“”。2.申請人為班組長，并負責填寫未指定文表內容。3.用火人、監(jiān)火人應親自簽字；采樣點由安全員簽字；采樣時間、分析結果、分析人由分析人員簽字。4.序號1至7由用火人員確認簽字；序號8由監(jiān)護人員確