白喉的護理（課堂PPT）

1、.1 病例病例導(dǎo)入導(dǎo)入： 男，男，9歲，以歲，以“咽痛犬吠樣咳嗽聲嘶咽痛犬吠樣咳嗽聲嘶3 d，呼吸困難呼吸困難2 h”于于1996年年9月月21日入院，日入院，曾在當(dāng)?shù)匕丛诋?dāng)?shù)匕础盎撔员馓殷w炎化膿性扁桃體炎”抗炎治療，抗炎治療，生后未進行預(yù)防接種。查體：生后未進行預(yù)防接種。查體：T38，P 110次次/min， R56次次/min，吸氣性呼吸，吸氣性呼吸困難，唇紺，雙側(cè)扁桃困難，唇紺，雙側(cè)扁桃腫大，僅留有腫大，僅留有直徑約直徑約1 cm的小孔，扁桃體上覆有一層的小孔，扁桃體上覆有一層灰白色膜狀物，不易拭去，雙肺呼吸音灰白色膜狀物，不易拭去，雙肺呼吸音清，心率清，心率110次次/min，律齊

2、，心音低鈍，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，四肢末端輕度發(fā)紺，冰冷，未聞及雜音，四肢末端輕度發(fā)紺，冰冷，辦理入院手續(xù)后突然呼吸心跳停止辦理入院手續(xù)后突然呼吸心跳停止。 診斷：診斷：.3學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo).41.1.概述概述 6. 6.實驗室實驗室 檢查檢查2.2.病原學(xué)病原學(xué) 7. 7.診斷診斷3.3.流行病學(xué)流行病學(xué) 8. 8.治療治療4.4.發(fā)病機理發(fā)病機理 9. 9.預(yù)后預(yù)后5.5.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 10. 10.護理護理概述概述白喉白喉- 由由白喉棒狀桿菌白喉棒狀桿菌引起的急性呼吸道傳染病。引起的急性呼吸道傳染病。致病因素：致病因素：白喉外毒素為主。白喉外毒素為主。臨床特征：臨床特征：咽、喉

3、、鼻等咽、喉、鼻等部位部位灰白色假膜灰白色假膜和和全身全身毒毒血血癥狀。嚴重者可并發(fā)心肌炎和周圍神經(jīng)麻痹。癥狀。嚴重者可并發(fā)心肌炎和周圍神經(jīng)麻痹。.6病原學(xué) 革蘭氏陽性桿菌 外毒素是本病致病的主要因素。 白喉外毒素白喉外毒素經(jīng)經(jīng)0.3%0.5%0.3%0.5%甲醛甲醛處理處理- 白喉類毒素白喉類毒素（ DT） 預(yù)防接種、制備抗血清預(yù)防接種、制備抗血清 。.7抵抗力抵抗力 對冷凍、干燥抵抗力較強，干燥假膜中生存對冷凍、干燥抵抗力較強，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活數(shù)日。周，衣物、玩具上存活數(shù)日。 對濕熱及化學(xué)消毒劑較敏感，對濕熱及化學(xué)消毒劑較敏感，煮沸煮沸1min死亡，死亡，58 C 1

4、0分鐘滅活，分鐘滅活，5%石炭酸石炭酸1分鐘殺滅，陽分鐘殺滅，陽光照射存活數(shù)小時。光照射存活數(shù)小時。發(fā)病機制與病理解剖發(fā)病機制與病理解剖白喉桿菌白喉桿菌大量纖維蛋白滲出、變性、壞死、大量纖維蛋白滲出、變性、壞死、白細胞侵潤、血管擴張白細胞侵潤、血管擴張外毒素外毒素假膜形成假膜形成組織水腫組織水腫多臟器損病變：中多臟器損病變：中毒性心肌炎、白喉毒性心肌炎、白喉性神經(jīng)炎等性神經(jīng)炎等不易剝脫不易剝脫易脫落易脫落喉、氣管喉、氣管咽部咽部窒息窒息上呼吸道粘膜內(nèi)繁殖上呼吸道粘膜內(nèi)繁殖假膜假膜-大量纖維蛋白、壞死大量纖維蛋白、壞死 組織、炎癥細胞、細菌組織、炎癥細胞、細菌吸收、血流擴散吸收、血流擴散上呼吸道

5、上呼吸道全身中毒癥狀全身中毒癥狀.10主要病理變化主要病理變化：心肌、末梢神經(jīng)：心肌、末梢神經(jīng) 心肌：心?。核[、腫脹、變性、灶性壞死、肌纖水腫、腫脹、變性、灶性壞死、肌纖維斷裂等維斷裂等-中毒性心肌炎中毒性心肌炎 末梢神經(jīng)：末梢神經(jīng)：中毒性神經(jīng)炎改變中毒性神經(jīng)炎改變流行病學(xué)流行病學(xué)傳染源傳染源：病人和白喉帶菌者。病人和白喉帶菌者。 不典型、輕癥患者常漏診不典型、輕癥患者常漏診,延誤診治延誤診治,傳播作用大。傳播作用大。 健康帶菌者占總?cè)丝诮】祹Ь哒伎側(cè)丝?.1%-5%，但在流行期可，但在流行期可達達10%-20%。 v 傳播途徑傳播途徑：呼吸道飛沫為主呼吸道飛沫為主 可經(jīng)可經(jīng)物品、食物及玩

6、具間接傳播，污染食物、牛物品、食物及玩具間接傳播，污染食物、牛奶可引起暴發(fā)流行。偶可經(jīng)破損皮膚感染。奶可引起暴發(fā)流行。偶可經(jīng)破損皮膚感染。.12人群易感性人群易感性 人群普遍易感。人群普遍易感。 不同年齡組人群對白喉棒狀桿菌的易感性不同年齡組人群對白喉棒狀桿菌的易感性有顯著差異。有顯著差異。2-10歲發(fā)病最高歲發(fā)病最高，近年來近年來成成人發(fā)病增多。人發(fā)病增多。 病后可獲得病后可獲得終身的免疫力終身的免疫力。流行特征流行特征 通常散發(fā)；冬、春多發(fā)，兒童多見。我國通常散發(fā)；冬、春多發(fā)，兒童多見。我國已很少見。已很少見。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期：17日，多為日，多為2 4日。日。臨床類型臨床類型

7、：按假膜部位分按假膜部位分4型型 咽白喉咽白喉 喉白喉喉白喉 鼻白喉鼻白喉 其他部位白喉其他部位白喉咽白喉咽白喉占白喉病人的占白喉病人的80。按假膜大小及病情輕重分四型：按假膜大小及病情輕重分四型：普通型普通型 輕型輕型 重型重型 極重型極重型.151.咽白喉咽白喉 普通型普通型 即典型咽白喉即典型咽白喉 緩慢起病，咽痛，發(fā)熱（中度）、全身不緩慢起病，咽痛，發(fā)熱（中度）、全身不適、食欲不振、惡心、嘔吐及乏力等癥狀。適、食欲不振、惡心、嘔吐及乏力等癥狀。嬰幼兒可表現(xiàn)為神態(tài)不活潑，易哭鬧、流口嬰幼兒可表現(xiàn)為神態(tài)不活潑，易哭鬧、流口水等癥狀。水等癥狀。 咽充血，扁桃體腫大（中度）咽充血，扁桃體腫大（

8、中度） 假膜假膜 (白喉白喉假膜假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM） 24小時后假膜形成，小時后假膜形成，假膜多位于扁桃體假膜多位于扁桃體，呈，呈 灰白色片狀并逐漸擴大，邊緣清楚，不易剝灰白色片狀并逐漸擴大，邊緣清楚，不易剝 離，強行剝離易出血。離，強行剝離易出血。 可有可有頜下頜下或頸部或頸部淋巴結(jié)腫大、壓痛。淋巴結(jié)腫大、壓痛。.17白喉引起的喉嚨發(fā)炎白喉引起的喉嚨發(fā)炎.18.192.咽白喉咽白喉輕輕 型型全身癥狀輕全身癥狀輕 輕微發(fā)熱、咽痛輕微發(fā)熱、咽痛扁桃體稍紅，點狀或小片狀假膜，多扁桃體稍紅，點狀或小片狀假膜，多局限于扁桃體上。有時假膜不明顯。局限于扁桃體

9、上。有時假膜不明顯。但培養(yǎng)白喉桿菌陽性但培養(yǎng)白喉桿菌陽性注意：流行時此型多見，易漏診或誤診注意：流行時此型多見，易漏診或誤診3.咽白喉咽白喉重重 型型全身中毒癥狀重；高熱全身中毒癥狀重；高熱T39C、面色蒼白、面色蒼白、極度乏力，嚴重者出現(xiàn)血壓下降。極度乏力，嚴重者出現(xiàn)血壓下降。假膜厚而范圍廣，假膜厚而范圍廣，整個整個咽部呈大片狀，色灰黃咽部呈大片狀，色灰黃 污穢，甚至出血而呈黑色。污穢，甚至出血而呈黑色。咽痛咽痛明顯、明顯、口臭；口臭；頸淋巴結(jié)、周圍軟組織水腫；頸淋巴結(jié)、周圍軟組織水腫；中毒性中毒性心肌炎，周圍神經(jīng)麻痹。心肌炎，周圍神經(jīng)麻痹。4.咽白喉咽白喉 極重型極重型急起，急起，假膜范圍

10、較重型更廣，污黑色假膜范圍較重型更廣，污黑色腐敗口臭味腐敗口臭味扁桃體和咽部高度腫脹扁桃體和咽部高度腫脹頸部淋巴組織水腫頸部淋巴組織水腫-“牛頸牛頸”全身中毒癥狀極為嚴重全身中毒癥狀極為嚴重心臟擴大、心律失常、中毒性休克等心臟擴大、心律失常、中毒性休克等治療不及時易致死亡。治療不及時易致死亡。喉白喉喉白喉占白喉病人的占白喉病人的20%。 1/4原發(fā)，原發(fā)性因毒素吸收少原發(fā)，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。中毒癥狀輕。 3/4為咽白喉向下蔓延而致。為咽白喉向下蔓延而致。特征特征：“犬吠犬吠”樣咳嗽，聲嘶或失聲，樣咳嗽，聲嘶或失聲， 吸氣性呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，嚴重者出現(xiàn) 喉梗阻致喉

11、梗阻致“三凹征三凹征”。發(fā)紺，恐懼，冷汗等。發(fā)紺，恐懼，冷汗等。假膜延伸至氣管、支氣管或假膜脫落可致假膜延伸至氣管、支氣管或假膜脫落可致 窒息死亡。窒息死亡。鼻白喉鼻白喉原發(fā)者少見，原發(fā)性因毒素吸收少原發(fā)者少見，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀中毒癥狀輕。繼發(fā)者多來自咽白喉。輕。繼發(fā)者多來自咽白喉。鼻塞，漿液血性鼻涕，鼻孔周圍皮膚發(fā)紅、鼻塞，漿液血性鼻涕，鼻孔周圍皮膚發(fā)紅、糜爛或結(jié)痂；糜爛或結(jié)痂；鼻前庭可有假膜；鼻前庭可有假膜；全身中毒癥狀輕。全身中毒癥狀輕。其他部位白喉其他部位白喉可見于皮膚、眼結(jié)膜、耳、口腔、可見于皮膚、眼結(jié)膜、耳、口腔、 外陰、臍帶、食管等部位。外陰、臍帶、食管等部位。局部有

12、假膜形成。局部有假膜形成。全身中毒癥狀輕。全身中毒癥狀輕。少見少見并發(fā)癥并發(fā)癥中毒性心肌炎：最常見，本病主要死亡原因。中毒性心肌炎：最常見，本病主要死亡原因。 分早期、晚期兩型分早期、晚期兩型 早期中毒性心肌炎：早期中毒性心肌炎： 病程病程3-5天出現(xiàn)，嚴重毒血癥引起?？捎跀?shù)分天出現(xiàn)，嚴重毒血癥引起。可于數(shù)分 鐘、數(shù)小時內(nèi)突然死亡。鐘、數(shù)小時內(nèi)突然死亡。 晚期中毒性心肌炎：晚期中毒性心肌炎： 病程病程5-14天出現(xiàn)，天出現(xiàn)，心肌病變所致，進而影響周心肌病變所致，進而影響周圍循環(huán)。面色蒼白、紫紺、脈博細弱、血壓下降、圍循環(huán)。面色蒼白、紫紺、脈博細弱、血壓下降、心律不規(guī)則等。心律不規(guī)則等。.27周

13、圍神經(jīng)麻痹周圍神經(jīng)麻痹 病程病程3-4周出現(xiàn)，常周出現(xiàn)，常見軟見軟 腭麻痹、鼻聲音重、進食嗆可咳、腭麻痹、鼻聲音重、進食嗆可咳、腭垂腭垂 反射消失等。其次，顏面肌、眼反射消失等。其次，顏面肌、眼肌、四肢肌麻痹等。肌、四肢肌麻痹等。其他：支氣管肺炎、化膿感染、中毒性其他：支氣管肺炎、化膿感染、中毒性 腎病、中毒性腦病等。腎病、中毒性腦病等。實驗室檢查實驗室檢查血象：血象：WBC N細菌學(xué)檢查：細菌學(xué)檢查： 取材部位：假膜與粘膜交界處取材部位：假膜與粘膜交界處 涂片染色鏡檢涂片染色鏡檢白喉棒狀桿菌白喉棒狀桿菌 用用2%亞碲酸鉀溶液涂抹在假膜上，亞碲酸鉀溶液涂抹在假膜上，20min后假膜后假膜變?yōu)楹?/p>

14、色或深灰色為陽性，提示棒狀桿菌感染變?yōu)楹谏蛏罨疑珵殛栃裕崾景魻顥U菌感染 熒光素標(biāo)記白喉抗體染色檢測白喉棒狀桿菌熒光素標(biāo)記白喉抗體染色檢測白喉棒狀桿菌 特異性強、陽性率高。確診、早期診斷。特異性強、陽性率高。確診、早期診斷。.29預(yù)預(yù) 后后影響預(yù)后的因素：影響預(yù)后的因素： 年齡、治療早晚、臨床類型、年齡、治療早晚、臨床類型、 有無并發(fā)癥、預(yù)防接種等。有無并發(fā)癥、預(yù)防接種等。 病死率，病死率，多死于心肌炎多死于心肌炎.31診診 斷斷 流行病學(xué)流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查.32臨床診斷臨床診斷 白喉病人接觸史白喉病人接觸史 + 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、咽痛、聲嘶，鼻、

15、咽、喉部有不易發(fā)熱、咽痛、聲嘶，鼻、咽、喉部有不易 剝脫的灰白色假膜，強行剝離可有出血。剝脫的灰白色假膜，強行剝離可有出血。 .33確確 診診 白喉病人接觸史白喉病人接觸史 + 臨床特征臨床特征 + 假膜邊緣取材細菌培養(yǎng)白喉桿菌陽性并假膜邊緣取材細菌培養(yǎng)白喉桿菌陽性并且毒力試驗陽性，或熒光素標(biāo)記白喉抗體且毒力試驗陽性，或熒光素標(biāo)記白喉抗體染色檢出白喉棒狀桿菌染色檢出白喉棒狀桿菌.34治治 療療一般治療一般治療病原治療病原治療對癥治療對癥治療.35一般治療一般治療嚴格臥床休息嚴格臥床休息3周以上，重者周以上，重者 4 6周，周， 合并心肌炎者絕對臥床，過早活動極易猝死。合并心肌炎者絕對臥床，過早

16、活動極易猝死。高熱量流質(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)平衡高熱量流質(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)平衡口腔衛(wèi)生、護理。室內(nèi)通風(fēng)?？谇恍l(wèi)生、護理。室內(nèi)通風(fēng)。.36病原治療病原治療早期使用抗毒素和早期使用抗毒素和 抗生素抗生素抗毒素治療不能代替抗生素治療抗毒素治療不能代替抗生素治療抗生素治療不能代替抗毒素治療抗生素治療不能代替抗毒素治療縮短帶菌時間、控制病情、減少并發(fā)癥縮短帶菌時間、控制病情、減少并發(fā)癥.37病原治療（病原治療（1） 白喉抗毒素白喉抗毒素 特異治療手段特異治療手段 僅中合血清中游離外毒素僅中合血清中游離外毒素,對與細胞結(jié)合的毒素?zé)o作用對與細胞結(jié)合的毒素?zé)o作用,不能不能改變外毒素已引起的損害改變外毒素已引起

17、的損害-早期應(yīng)用早期應(yīng)用。 原則：原則：盡早、足量。盡早、足量。 盡早盡早 病后病后34日日 足量足量： 用量取決于假膜范圍、中毒癥狀、用量取決于假膜范圍、中毒癥狀、 治療早晚（病后治療早晚（病后3-4天為治療早晚分界）天為治療早晚分界） 不受年齡、體重限制不受年齡、體重限制 輕、中型輕、中型 3萬萬5萬萬u；重型；重型 6萬萬10萬萬u 治療晚者加大劑量。治療晚者加大劑量。 .38 給藥方法給藥方法： im, iv drip。 輕者半量肌注、半量于葡萄糖液緩慢靜脈滴注輕者半量肌注、半量于葡萄糖液緩慢靜脈滴注 重型及治療晚者將重型及治療晚者將DAT于于100-200ml葡萄糖液葡萄糖液緩慢靜脈

18、滴注緩慢靜脈滴注 注意：注意：必須進行皮試必須進行皮試 過敏者采用脫敏法注射。過敏者采用脫敏法注射。 咽白喉劑量適當(dāng)減少，并注意咽白喉劑量適當(dāng)減少，并注意 DTA 治療后假膜很快脫落可能堵塞氣道治療后假膜很快脫落可能堵塞氣道.39抗生素抗生素抑制白喉桿菌生長，縮短病程和帶菌時間抑制白喉桿菌生長，縮短病程和帶菌時間療程療程7 10日日 劑量劑量 80萬萬160萬單位萬單位/日，分日，分2-4次肌注次肌注 紅霉素紅霉素 40 50mg/kg/日日 頭孢菌素頭孢菌素并發(fā)細菌性肺炎等時根據(jù)藥敏試驗加用相應(yīng)抗生素并發(fā)細菌性肺炎等時根據(jù)藥敏試驗加用相應(yīng)抗生素病原治療（病原治療（2）青霉素青霉素G 首選首選.40對癥治療對癥治療中毒癥狀重或并發(fā)心肌炎者：必要時應(yīng)用腎上腺皮中毒癥狀重或并發(fā)心肌炎者：必要時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑喉梗阻或假膜脫落堵塞氣管：喉梗阻或假膜脫落堵塞氣管： 及時清理呼吸道分及時清理呼吸道分泌物和脫落假膜，吸氧，糖皮質(zhì)激素必要時氣管切泌物和脫落假膜，吸氧，糖皮質(zhì)激素必要時氣管切開開呼吸肌麻痹者：呼吸機輔助治療呼吸肌麻痹者：呼吸機輔助治療.41預(yù)預(yù) 防防管理傳染源管理傳染源 呼吸道隔離、治療病人，病愈后呼吸道隔離、治療病人，病愈后2次（隔日次（隔日1次）次） 咽拭培養(yǎng)陰