弱視與立體視覺

1、弱視與立體視覺【摘要】弱視是一種常見的空間視覺發(fā)育混亂，其主要的相關(guān)危險因素有7周歲前的斜視，屈光參差，視覺剝奪等。立體視覺則是人類后天獲得的一種視覺功能,是雙眼視功能的最高級形式,同時也是人類從事多種工作及日常生活中必備的一種重要功能。國內(nèi)外研究表明弱視可不同程度的妨礙立體視覺的形成，故建立完善的立體視覺已成為弱視治療的最終目標。我們就近年來弱視與立體視覺的研究情況進行綜述。 【關(guān)鍵詞】 弱視；立體視覺；立體視銳度Amblyopia and stereopsisBingYing Zhao, LiMing TaoDepartment of Opthalmology, the First Aff

2、iliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui Province, ChinaAbstractAmblyopia is a common developmental disorder of spatial vision, which main associated risk factors are strabismus, anisometropia and visual deprivation before the age of 7 years. However, stereopsis is the acqui

3、red and highest visual function of human beings, which is necessary for working people or daily life. Researches at home and abroad suggested that amblyopia could incommode stereopsis in varying degrees. Therefore, the establishment of complete stereopsis has been the ultimate goal of the treatment

4、of amblyopia. We reviewed the researches on amblyopia and stereopsis in recent years.KEYWORDS: amblyopia; stereopsis; stereoacuity0引言 弱視是一種常見的空間視覺發(fā)育混亂，以異常形式的視力及雙眼視功能為特征，其主要的相關(guān)危險因素有7周歲前的斜視、屈光參差、視覺剝奪等1,2。弱視對兒童主要的危害是無完善的立體視功能，對患兒日后的擇業(yè)，生活等方面均存在著不同程度的影響，故弱視患兒立體視覺的研究具有重要的臨床意義。本文就近年來弱視與立體視覺的研究情況進行綜述。1弱視與立體

5、視覺的關(guān)系 弱視是由于患者先天或視覺發(fā)育的關(guān)鍵期進入眼內(nèi)的光刺激不夠充分,剝奪了黃斑形成清晰物像的機會和/或兩眼視覺輸入不等引起清晰物像與模糊物像間發(fā)生競爭,從而阻礙了視覺功能的正常發(fā)育，造成單眼或雙眼視力減退3。弱視患者殘存雙眼視功能及兩眼間抑制程度的多少可預示著單眼視力的高低，這可能也是弱視視力減退的重要發(fā)病機制4。弱視按照病因可分為屈光參差性、屈光不正性、形覺剝奪性、斜視性弱視及其它5，其中以屈光不正為主要原因。弱視的發(fā)生與出生時的分娩方式無關(guān),早產(chǎn)兒占弱視患者比例較高6。有研究證實，早產(chǎn)且極低出生體重可對患兒雙眼視功能的發(fā)育產(chǎn)生負面影響，但到期出生的小于胎齡兒并不存在雙眼視功能受損的危

6、險7。 立體視覺是辨別物體的空間方位,包括距離、前后、高低等相對位置的功能,亦是由雙眼不同角度看到的像經(jīng)大腦綜合分析后獲得的三維立體空間感覺。立體視功能常用立體視銳度來衡量，后者是指利用立體感知功能辨別深度的能力，通常表達為立體感知閾值，即人眼分辨最小雙眼視差角度的能力。Wolfe等8的研究表明，立體視覺形成的過程為純雙眼過程，可因單眼視網(wǎng)膜影像模糊而受到損害。當1眼的視網(wǎng)膜影像變模糊時，該眼視網(wǎng)膜感受細胞接受圖形刺激減少，從而使傳入外側(cè)膝狀體、上丘腦及視皮層的神經(jīng)沖動也減少，視皮層感受雙眼視差信息的雙眼性神經(jīng)元的興奮性則降低，其立體視銳度也相應下降;而雙眼視網(wǎng)膜影像在一定限度內(nèi)對稱性變模糊時

7、，由于仍然有等量的神經(jīng)沖動傳入視覺中樞，仍可刺激雙眼性神經(jīng)元興奮而產(chǎn)生立體視覺，故對立體視覺的影響較輕。因此，弱視是影響立體視銳度發(fā)育的重要因素之一。弱視患兒立體視覺的形成與雙眼視力差異和視力水平有密切關(guān)系，雙眼視力差小、視力好者立體視覺形成好9。單眼弱視患兒,由于雙眼視力不平衡更易引起立體視銳度的損害10。 立體視覺的發(fā)育是一個不斷鞏固、完善的過程11。有資料顯示,立體視功能發(fā)育自出生后早期即開始,至5歲左右尚未發(fā)育完全。而Romano等認為立體視覺從3歲左右開始發(fā)育,隨著年齡的增長逐漸完善,9歲發(fā)育成熟。雙眼視功能的建立與視覺發(fā)育期內(nèi)的視覺經(jīng)驗密切相關(guān)。由于種種原因而導致弱視的患兒若在這個

8、時期內(nèi)得到較好的雙眼視功能訓練,即可獲得良好的立體視覺12。反之，若未進行積極的訓練治療，弱視患者成年后，其弱視眼的視力將是影響患者生活質(zhì)量的最重要因素，其涵蓋的領(lǐng)域包括距離判斷，定向力障礙，美觀以及社會交流問題等13，故盡早進行弱視治療，特別是加強雙眼視功能訓練，對恢復患者的立體視覺具有重要意義。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，單獨進行的視力及立體視覺檢測并不能提高弱視篩查的敏感度，但當二者同時進行時，則可提高弱視的檢出率14，提示我們在檢查視力的同時，不應忽略立體視功能的檢測，雙管齊下更有利于早期診斷，早期治療。2不同程度和類型的弱視對立體視覺的影響 不同程度和類型的弱視對立體視覺的影響是不同的。隨著弱視程

9、度的加重，除了視力降低外，患兒的立體視覺也損害加重、發(fā)育受阻15。潘愛潔等16亦指出弱視程度越重，立體視覺越差。各類型弱視立體視銳度間比較，其中形覺剝奪性弱視立體視銳度最差，其次為斜視性弱視，屈光參差性弱視，屈光不正性弱視。2.1形覺剝奪性弱視形覺剝奪性弱視是由于在嬰幼兒期屈光媒介的混濁，上瞼下垂或不適當?shù)恼谏w，不能形成正常的像從而剝奪了視功能的鍛煉和發(fā)育機會而形成弱視。在它的發(fā)病原因中,以先天性白內(nèi)障為多見,因為白內(nèi)障減少了進入眼內(nèi)的光刺激，長期的刺激缺乏造成單眼弱視，雙眼性神經(jīng)元興奮減少，進一步影響了立體視覺的發(fā)育。2.2斜視性弱視斜視性弱視是由于雙眼視軸偏斜，形成復視、視混淆，從而使腦皮

10、質(zhì)主動抑制及雙眼相互競爭導致弱視?；純弘p眼視細胞因視覺抑制和異常視網(wǎng)膜對應得不到正常發(fā)育，從而影響了立體視覺的建立。其中，內(nèi)斜視不能認知最大立體視銳度的比率明顯高于外斜視。這主要是由于有部分的外斜視實為間歇性外斜視,能夠使用調(diào)節(jié)性和融合性輻輳經(jīng)常保持在正位狀態(tài),在未產(chǎn)生異常視網(wǎng)膜對應的情況下,保持雙眼單視功能。而大部分內(nèi)斜視多處于恒定的眼位偏斜狀態(tài),所以不會建立良好的立體視覺17。2.3屈光參差性弱視屈光參差性弱視多表現(xiàn)為單眼抑制及抑制點、融合范圍明顯減小或無融合功能，這類弱視由于雙眼物像差較大，不易融合，雙眼互相競爭性抑制，腦皮質(zhì)中樞的主動抑制而致弱視?？簳喳惖?8通過對屈光參差性弱視兒童的

11、立體視覺研究，發(fā)現(xiàn)隨著屈光參差程度的增加,視力及立體視功能均下降，立體視銳度下降的程度與弱視的程度相伴行。弱視程度與立體視銳度之間有著非常顯著的正相關(guān)性。其中，當遠視性屈光參差1.00D,近視性屈光參差2.00D,及散光性屈光參差1.00D時,平均視力及立體視覺水平即顯著下降。當屈光參差3.00D，100%患者的視力及立體視覺低于正常，部分患者無立體視覺，而無屈光參差性弱視的患者多不伴有立體視覺的異常。分析其原因, Tomas等19認為對于兒童自然發(fā)生的屈光參差，不僅屈光參差可以導致立體視功能的下降，弱視在其中也起一定的作用。雙眼視功能是隨著屈光參差程度和弱視程度的增加而下降的20。雖然屈光參

12、差性弱視患兒弱視治療中單眼視力可逐步提高，但是立體視功能的訓練恢復任務卻艱巨而漫長，治療過程中除了通過遮蓋等治療平衡雙眼視力，為重建雙眼視功能創(chuàng)造條件外，更需要及時、加大力度地關(guān)注其雙眼視功能的訓練和恢復狀況21。2.4屈光不正性弱視屈光不正性弱視是由于屈光異常,視物時不能在視網(wǎng)膜黃斑中心凹形成清晰的物像而造成不同程度的形覺剝奪，其多發(fā)生于遠視3.00D,近視6.00D,散光2.00D并未及時矯正的高度屈光不正患者。它同樣可以嚴重影響立體視覺的形成，對立體視覺各項指標均有影響22。其中，遠視屈光不正性弱視患兒遠立體視銳度優(yōu)于近立體視銳度，治愈后近立體視銳度比遠立體視銳度提高快23。散光性弱視患

13、者的立體視銳度則比非散光人群要差，其在字母識別能力、光柵銳度、游標敏銳度、中高空間頻率對比敏感度以及立體視銳度檢測上均表現(xiàn)出不足24?；颊吡Ⅲw視銳度的提高與兩眼屈光不正的類似程度密切相關(guān)25。3弱視的治療及治療后立體視覺的變化目前臨床治療弱視的主要方法有遮蓋療法、紅光閃爍、視覺生理刺激療法、抑制療法、綜合療法等。在綜合治療達到一定療效后,利用同視機等進行針對性的雙眼視功能訓練,對明顯提高弱視治療的基本治愈率、縮短療程、防止弱視復發(fā)以及建立健全立體視功能有一定作用26。其中，視覺刺激軟件訓練在年齡大于8歲的患兒中可取得更佳的治療效果27，故在年長兒中可優(yōu)先考慮采用。Tejedor等28報告阿托品

14、抑制療法比運用正透鏡的光學抑制更能有效的提高輕中度弱視患者的視力，二者均可提高立體視銳度，且無顯著性差異，提示相對于光學抑制而言，阿托品抑制可能是更佳的治療方法。3.1不同類型的弱視治療不同類型的弱視其治療的步驟方法亦有所不同。形覺剝奪性弱視必須及早去除發(fā)病原因，其中先天性白內(nèi)障如為單眼者應盡快于白內(nèi)障術(shù)后行人工晶狀體植入,否則雙眼的物像差非常大,很難融合,無法建立完善的立體視功能。斜視性弱視治療中首先要通過正規(guī)擴瞳驗光配戴合適的眼鏡,遮蓋優(yōu)勢眼,實行脫抑制治療。對部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視及非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視者,雙眼視力基本平衡后,應盡早手術(shù)治療，再配合同視機等治療有利于立體視功能的建立。外斜視伴有遠視性

15、弱視者亦應及早手術(shù),僅憑非手術(shù)療法無法建立完善的立體視功能。屈光參差性弱視患者可行以脫抑制及加大融合范圍訓練為主的治療29,30。Steele等31認為單純的戴鏡治療對于屈光參差性弱視是種成功的治療方法，并且相對于遮蓋治療而言，戴鏡治療可能會降低弱視的復發(fā)率。屈光不正性弱視以綜合療法為主。在提高立體視覺方面，臨床上已運用同視機，多媒體軟件，雙眼視功能訓練儀器，如紅綠立體圖片、實體鏡和Aperturerule等改善患者雙眼視功能32。3.2弱視治療后立體視覺的變化Richardson等33發(fā)現(xiàn)，弱視比屈光參差更顯著的影響立體視覺水平，同時隨著弱視的治療，立體視覺可逐步提高。國內(nèi)有報道，屈光不正性

16、弱視治愈后近立體視銳度顯著提高, 且隨著視力的提高整體立體視銳度可得到明顯的改善34。朱文琿等35也報告，屈光相關(guān)性弱視治愈后患兒的立體視覺比未治愈患兒好，但與同齡正常兒童相比仍未完善，其中近視組的近立體視覺最好，遠視組次之，其次是混合性散光組，屈光參差組最差。對于視力恢復正常的患兒，在遠立體視覺形成上，不同的年齡及屈光不正度數(shù)之間是無顯著性差異的，而在近立體視覺形成上，年齡大、屈光度數(shù)大者近立體視覺恢復困難36。然而，即便是臨床基本治愈的弱視患兒，雖然其中心視力已經(jīng)正常，但卻未必能同步建立起正常的雙眼視功能，尤其對于斜視性及屈光參差性等重度弱視患者而言，后期雙眼視功能的恢復依然任重而道遠。因

17、此，治療后視力達到1.0并不等于弱視已治愈，仍需進行雙眼視功能訓練37,38。目前國內(nèi)外研究結(jié)果一致認為，只有經(jīng)過雙眼視功能訓練，建立起正常的雙眼視功能，才能使增視效果鞏固下來39。經(jīng)過雙眼視訓練，可以提高弱視治療效果,并擴大融合、分開范圍，提高立體視覺40。不同類型弱視的雙眼視功能訓練療效并不相同，屈光不正性弱視訓練療效最好，形覺剝奪性弱視訓練療效最差41。此外，手眼協(xié)調(diào)運動對弱視患者而言相對欠缺，他們在運動方面的缺陷亦應該通過提高立體視及雙眼視功能的治療來糾正。同樣，在評價弱視治療效果時我們也應詳細的考量其在手眼協(xié)調(diào)運動方面的能力42，從而使弱視治療效果的評價體系更全面、更客觀。另有文獻報道思利巴有助于改善斜視性弱視兒童的立體視功能，其機理可能與解除了視覺抑制有關(guān)43。息寧控釋片和胞二磷膽堿對大齡弱視患者有效，可提高大齡弱視患者的視功能，改善立體視覺44。邱寧等45也指出，9歲以上的兒童在弱視治愈后仍有多數(shù)獲得立體視覺，說明大齡兒童只要積極治療，建立立體視覺仍有希望，所以不要輕易放棄。4結(jié)語 綜上所述，弱視是與視覺成熟有關(guān)的視覺紊亂，其發(fā)病原因是