免氣囊分離器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的初步體會

1、免氣囊分離器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的初步體會         【摘要】  目的：探討免氣囊分離器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（totally extraperitoneal repair,TEP）的可行性、手術技巧和臨床經驗。方法：2005年6月至2007年5月為21例患者(23側）行腹股溝疝免氣囊分離器TEP，其中斜疝21側，直疝、股疝各1側。結果：所有患者均順利完成手術，平均手術時間70min，術中平均出血16ml，術后平均住院5d。發(fā)生腹壁下血管游離5例次，腹壁氣腫5例次，血腫或血清腫4例

2、次，腹膜破損與神經感覺異常各3例次，膀胱損傷1例次。隨訪224個月，無復發(fā)。結論：免氣囊分離器TEP安全可行，手術難點是正確分離腹膜外置入網片的腔隙。 【關鍵詞】  腹腔鏡檢查 腹股溝 完全腹膜外徑路 免氣囊分離器 疝修補術   The initial experience of totally extraperitoneal repair of inguinal hernia without using a dissection balloon:with a report of 21 cases   【Abstract】  bjec

3、tive:To explore the feasibility,operative skills and the experience of totally extraperitoneal repair(TEP) of inguinal hernia without using a dissection balloon.Methods:During June 2005 to May 2007,21 patients were performed 23 totally laparoscopic extraperitoneal hernia repairs for inguinal hernia

4、without employing a dissection balloon,including 21 indirect inguinal hernia,1 direct inguinal hernia and 1 femoral hernia operations.Results:All patients were performed the operation successfully. The mean operating duration was 70min,the mean operative blood loss was 16ml,the mean postoperative ho

5、spital stay was 5 days.The epigastric vessels was torn off by avulsion in 5 cases,the emphysema in abdominal wall was formed in 5 cases,the hematoma or seroma appeared in 4 cases,the peritoneal laceration and the abnormal sense of nerve occurred in 3 cases,and one case had bladder injury.The patient

6、s were followed up for 224 months,no recurrence occurred.Conclusions:TEP without using dissection balloon is safe and feasible. The key process is that the extraperitoneal space must be separated accurately in order to lay the mesh.【Key words】  Laparoscopy;Hernia,inguinal;Totally extraperitonea

7、l approach; No dissection balloon; Herniorrhaphy完全腹膜外腹腔鏡疝修補術（totally extraperitoneal repair，TEP）是腹腔鏡下腹股溝疝修補術的首選術式1，但TEP常規(guī)術式需使用昂貴的氣囊分離器，限制了TEP的推廣應用2。 2005年6月至2007年5月我院使用常規(guī)腹腔鏡手術器械，探索免氣囊分離器的TEP手術方法，完成了21例、23側腹股溝疝TEP術，現報道如下。1  資料與方法1.1  臨床資料  本組共21例、23側， 男20例，女1例。2578歲，平均57歲。雙側疝2例，直疝1例，股疝

8、1例。斜疝中I型2側，II型13側，III型4側，IV型2側。1.2  手術方法  采用氣管插管全麻。術前插尿管。術者和助手立于患者健側?；颊呷⊙雠P位，頭低足高15°30°，稍向健側傾斜，臍緣下偏患側做2.5cm弧形切口，切開患側腹直肌前鞘，鈍性撐開腹直肌達后鞘表面，沿此平面以手指向前推開腹直肌，分別向恥骨結節(jié)方向和患側髂窩方向充分游離，再用30°腹腔鏡鏡端斜面向下伸入此腔，向上述兩個方向分離，內抵恥骨結節(jié)，外抵髂前上棘，中間部分即腹股溝韌帶中內1/3分點與臍連線的腹壁下血管體表投影區(qū)暫不分離。置入10mm Trocar，與Trocar后方縫合

9、切口12針，以防漏氣，接氣腹機注氣，注氣壓力814mm Hg,置入腹腔鏡。另于臍恥連線上1/3分點處、患側臍孔旁68cm處各穿刺 Trocar。直視下進一步分離腹膜外腔，清晰顯露恥骨結節(jié)、Cooper 韌帶、髂恥束、腹壁下血管；游離疝囊后，顯示輸精管、精索血管、腰大肌并見其上走行的生殖股神經，使此腔前側體壁化，置入10cm×15cm網片，以恥骨肌孔為中心展平，內側角置于Cooper韌帶內側，外側角貼腰大肌表面，緩慢放氣，使網片與腹壁無皺褶貼合，無需固定。雙側疝完成一側后，術者轉向對側，臍恥連線中上1/3分點處切口可利用，同法完成另一側手術。2  結果全組21例患者施行23側

10、TEP，手術均獲成功，無中轉手術。有同側闌尾炎開放手術史2例，前列腺汽化電切手術史2例（其中1例行恥骨上膀胱造瘺術），同側精索囊腫手術史1例。單側手術時間45105min，平均70min，雙側者未統計。術中出血平均16ml。術后平均住院5d。主要并發(fā)癥為：腹壁下血管游離、腹壁氣腫各5例次（21.73%），血腫或血清腫4例次（17.39%），出現腹膜破損和術后神經感覺異常各3例次（13.04%），膀胱損傷1例次（4.34%）。術后均以鹽袋壓迫術側腹股溝區(qū)12h，6h后進半流質飲食，術后24h可下床活動。腹壁氣腫術后848h消失，血腫或血清腫經24次抽吸后消失，神經感覺異常于24周后消失。膀胱損傷

11、1例，原有前列腺汽化電切恥骨上膀胱造瘺病史，術中無損傷，術后從Trocar切口滲尿，經保留導尿1周治愈。術中腹壁下血管游離者均從內環(huán)口處鈦夾鉗閉血管后離斷處理。隨訪全部患者224個月無復發(fā)。         3  討論通常使用氣囊分離器分離腹膜外間隙，方便快捷，但價格昂貴，限制了TEP的廣泛開展。國內外均有免氣囊分離器TEP手術的方法3，4，但均需將腹腔鏡先進入腹腔協助分離腹膜外腔，不是真正意義上的完全腹膜外修補術。通過我們的探索和復習有關解剖學文獻5，我們體會到，恥骨后Retzius間隙（內側間隙），腹

12、股溝區(qū)Boglos間隙（外側間隙）是TEP術能置入網片修補的基礎；腹壁下血管是這兩個間隙的分界，位于腹橫筋膜的前后兩層結構中間。所以，分離連通Retzius間隙和Boglos間隙，不損傷腹壁下血管成為TEP術成功的關鍵。操作要點是：偏臍切口，腹直肌后鞘前手指鈍性分離突破，內外間隙結合。即在臍緣偏患側做2.5cm切口，切開患者腹直肌前鞘，撐開腹直肌達后鞘表面，沿此平面用手指充分分離，向前推開腹直肌，向恥骨結節(jié)、髂窩兩個方向可輕松突破腹橫筋膜后層達內、外間隙區(qū)，在此過程中暫不分離內、外間隙交界的腹壁下血管體表投影區(qū)，以免造成腹壁下血管游離和出血。置入腹腔鏡后，再在內外兩間隙直視下分離腹壁下血管與腹

13、橫筋膜深層粘連，連通內外間隙，并進一步擴大腹膜外間隙。直疝及股疝疝囊較易分離，分離斜疝疝囊有時較困難，因內環(huán)部疝囊，內側有輸精管，外側有精索血管相伴，游離疝囊時，雙鉗配合邊向外上方牽引邊切開精索內筋膜，容易找到其下方白色的疝囊。術中游離腹壁下血管可致操作困難和術后血腫，要妥善處理，除遵循從內、外直視下向中間游離腹膜外腔避免血管游離外，如發(fā)生游離可從內環(huán)口部用鈦夾鉗閉切斷。此外，要觀察整個游離段血管有無破損出血，如有出血要妥善止血。腹壁氣腫多在術后848h自行消失。腹膜破損小于1cm時不需處理，否則要以細的可吸收線縫合修補，以防術后腸管與補片粘連。預防血腫或血清腫在于術中徹底止血。術中常見的出血

14、原因有腹壁下血管游離損傷出血，尤其是頭側段出血未發(fā)現；以及Cooper韌帶外上方腹壁下血管恥骨支損傷出血，Boglos間隙經腹股溝韌帶前壁的旋髂深血管分支損傷出血。我們發(fā)現，血腫或血清腫與術后神經感覺異常有關，可能是血腫或隨后形成的疤痕對生殖股神經的刺激有關。發(fā)生血腫或血清腫經B超定位后反復穿刺抽吸可治愈。膀胱損傷不多見，本組發(fā)生1例，系有前列腺汽化電切恥骨上膀胱造瘺術病史，原因是原手術破壞了臍膀胱筋膜，致使解剖層次不清，導致分離Retzius間隙時損傷，提示有前列腺手術、膀胱造瘺術病史者施行TEP時要格外小心。腹腔鏡腹股溝疝修補術的復發(fā)率在所有疝修補術式中是最低的，Felix等6所做的多中心

15、研究，涉及10 053例次腹腔鏡疝修補術，平均隨訪36個月，經腹腔腹膜前網片修補術和TEP術總復發(fā)率為0.4%。而TEP術因不干擾腹腔，相關并發(fā)癥的發(fā)生率更低，因而更受青睞。本組無疝復發(fā)病例。一般認為有出血傾向，有同側下腹手術史、放射治療史、前列腺根治手術史，不能耐受插管全麻的患者以及難復疝、嵌頓疝患者應列為手術禁忌。【參考文獻】  1 李健文，鄭民華.腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇J.中國實用外科雜志，2006，26（11）：824826.2 王存川，陳鋆，胡友主，等.完全腹膜外腹腔鏡疝修補術16例報告J.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2（6）：404405.3 郭仁宣，蘇東明，主譯.腹外疝外科治療M.沈陽：遼寧科技出版社，2003：430437.4 劉嘉林，周漢新，余小舫，等.免氣囊分離器全