一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療流程質(zhì)量門(mén)診質(zhì)控評(píng)估細(xì)則

1、一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療流程質(zhì)量門(mén)診質(zhì)控評(píng)估細(xì)則（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以 5%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診管理1.建立門(mén)診質(zhì) 量管理體系與 流程，有門(mén)診 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 措施。101.查門(mén)診有無(wú)獨(dú) 立的質(zhì)量管理體 系；查資料及現(xiàn) 場(chǎng)考核醫(yī)生掌握 情況，看是否制 定及所列制度落 實(shí)情況（首診負(fù) 責(zé)制；專(zhuān)家會(huì)診 制度；門(mén)診病人 轉(zhuǎn)急診制度）。1.門(mén)診無(wú)獨(dú)立質(zhì) 量管理體系扣4分；考核2名醫(yī)生 對(duì)制度、流程的熟 悉情況，1項(xiàng)制度 掌握不全扣 0.5 分。2.門(mén)診醫(yī)學(xué)證 明管理有規(guī) 定、有登記。102.查核有關(guān)資 料。2.無(wú)規(guī)定或登記 扣10分。抽查醫(yī) 學(xué)證明5份，未按 規(guī)定出具每份扣 2分。3

2、.門(mén)診手術(shù)有 管理規(guī)定，無(wú) 超限手術(shù)。103.實(shí)地查看。3.無(wú)手術(shù)管理規(guī) 定扣10分；無(wú)手 術(shù)登記扣2分；評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)超限手術(shù)扣6分。醫(yī)療文書(shū)1門(mén)診病歷書(shū) 寫(xiě)質(zhì)量。81.抽查門(mén)診病歷 20份，根據(jù)衛(wèi)生 部2010年3月頒 布的病歷書(shū)寫(xiě) 基本規(guī)范進(jìn)行 評(píng)估。1不合格病歷扣0.4分/份，至扣 完8分為止。2.門(mén)診處方書(shū) 寫(xiě)質(zhì)量。62.抽查門(mén)診處方30份，根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月頒布的醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）進(jìn)行評(píng) 估。2.不合格處方扣0.2分/份至扣完6分為止。3.門(mén)診輔助檢 查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě) 質(zhì)量，要求填 寫(xiě)病人姓名、 性別、年齡、63.抽查門(mén)診B超、 彩超、普通放射

3、、CT MRI、心電圖申請(qǐng)單各5份。3.漏填寫(xiě)內(nèi)容扣0.5分/項(xiàng)。字跡 不清，難以辨認(rèn)， 扣0.5分/處，扣 完6分為止。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科別、簡(jiǎn)要病 史、陽(yáng)性體征、 診斷、檢查部 位和目的及申 請(qǐng)檢杳醫(yī)生簽 名。人員配置1門(mén)診出診醫(yī) 生資質(zhì)：本科 畢業(yè)后通過(guò)了 住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓(xùn)的住院 醫(yī)師或主治醫(yī) 師及以上職稱(chēng) 醫(yī)師。61.到相關(guān)科室查 看出診門(mén)診醫(yī)生 資料1. 一個(gè)醫(yī)生的資 質(zhì)不符合要求扣 1分，扣完為止2.有專(zhuān)家門(mén)診 的申請(qǐng)、審批、 資格認(rèn)定的制 度與規(guī)范。62.查閱資料。2.無(wú)相關(guān)制度與 規(guī)范不得分，未落 實(shí)扣1分。服務(wù)與流程1.有為病人 服務(wù)的咨詢(xún)31.實(shí)地查

4、看和詢(xún)問(wèn)流程。1.無(wú)咨詢(xún)服務(wù)臺(tái) 不得分；相關(guān)人員評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)，并有專(zhuān)人 負(fù)責(zé)，相關(guān)人 員熟知各服務(wù) 流程。不熟知流程扣1分。2.掛號(hào)、劃價(jià) 收費(fèi)、取藥等 服務(wù)窗口的平 均等候時(shí)間w 10分鐘。32.實(shí)地查看。2. 一項(xiàng)不符合要 求扣1分（窗口已 全部開(kāi)放時(shí)除 外）。3.定期征求服 務(wù)對(duì)象對(duì)門(mén)診 服務(wù)的意見(jiàn)和 建議，及時(shí)處 理有關(guān)問(wèn)題， 提咼滿(mǎn)意度。53.查閱資料。3.無(wú)記錄不得分； 發(fā)現(xiàn)有相關(guān)記錄 無(wú)改進(jìn)措施，一項(xiàng) 扣1分，扣完為 止。4.門(mén)診診室做 到一醫(yī)一患， 保護(hù)患者隱 私。54.實(shí)地查看。4.門(mén)診診室未做 到一醫(yī)一患，不得 分；多人診室無(wú)隔 簾不得分；雖設(shè)計(jì)

5、為一醫(yī)一患，但診評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)室內(nèi)有多人等候， 秩序不佳發(fā)現(xiàn)一 處扣1分。5.有便民服務(wù) 措施：（1）設(shè)有門(mén)診 就診指南；（2）對(duì)老年、 殘障、孕婦、 軍烈屬等特殊 人群實(shí)現(xiàn)便民 服務(wù)措施；（3）門(mén)診顯著 位置有布局平 面圖；（4）提供飲水 服務(wù)；（5）提供健康 教育資料；（6）采用多種125.實(shí)地查看。5. 一項(xiàng)不合格扣2分。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)方式公示各科 門(mén)診各級(jí)醫(yī)師 出診信息。傳染病防治1.嚴(yán)格執(zhí)行傳 染病預(yù)檢分診 制度和報(bào)告制 度。51.查閱資料檢查 傳染病報(bào)告制度 的執(zhí)行情況，法 定傳染病有無(wú)漏 報(bào)。1.無(wú)傳染病預(yù)檢 分診,或報(bào)告不力 扣2分,

6、法定傳染 病漏報(bào)1例扣1 分。2.發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診獨(dú)立設(shè)置。52.設(shè)置地點(diǎn)是否 獨(dú)立。2.診室未獨(dú)立設(shè)置各扣2.5分。表：3-5 一級(jí)醫(yī)院護(hù)理管理評(píng)估細(xì)則一一醫(yī)療流程質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以 8%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院護(hù) 理組織 管理體 系與保1.醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng) -主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo) 下的護(hù)理部主任 負(fù)責(zé)制，實(shí)行護(hù)11. 查資料2. 訪(fǎng)談法：與主管院長(zhǎng)及護(hù)理1.院領(lǐng)導(dǎo)是否定 期聽(tīng)取護(hù)理工作 匯報(bào)，是否有具體 措施協(xié)調(diào)解決護(hù)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)障理部主任、護(hù)士 長(zhǎng)垂直管理。護(hù) 理部主任能履行 其崗位職責(zé)，體 現(xiàn)責(zé)、權(quán)、利的 有效統(tǒng)一。部主任交談理工作存在

7、的難 點(diǎn)及問(wèn)題。未能履 行職責(zé)一項(xiàng)扣0.5 分。2.護(hù)理部落實(shí)廣 東省護(hù)理工作 管理規(guī)范，建 立護(hù)理管理委員 會(huì)，完善護(hù)理管 理委員會(huì)職責(zé)并 有效發(fā)揮作用。有條件的醫(yī)院可 成立各種護(hù)理專(zhuān) 業(yè)小組，并積極 開(kāi)展活動(dòng)。11. 查資料2. 現(xiàn)場(chǎng)檢查2.未建立護(hù)理管 理委員會(huì)的扣1分。根據(jù)本院開(kāi)展的 業(yè)務(wù)范圍成立了 護(hù)理專(zhuān)業(yè)小組并 工作效果良好的， 加1分。（評(píng)價(jià)專(zhuān) 科護(hù)理小組工作 效果：能解決臨床 護(hù)理實(shí)際問(wèn)題）3.護(hù)理部有明確 的年度護(hù)理工作 計(jì)劃和目標(biāo)，有11. 查資料2. 現(xiàn)場(chǎng)檢查3.查護(hù)理部的年 度工作計(jì)劃，目標(biāo) 不明確，有計(jì)劃無(wú)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)反映頭施過(guò)程的 記錄和相應(yīng)

8、資 料。各類(lèi)計(jì)劃能 在各病區(qū)護(hù)理工 作中體現(xiàn)和落 實(shí)。實(shí)施過(guò)程記錄項(xiàng)不符合要求扣0.5 分。查1-2個(gè)病區(qū)，病 區(qū)未按護(hù)理部計(jì)劃落實(shí)有關(guān)工作扣0.5分。4.護(hù)理工作崗 位設(shè)置合理，崗 位職責(zé)明確。結(jié) 合醫(yī)院實(shí)際情況 建立健全護(hù)理工 作制度，能滿(mǎn)足 臨床護(hù)理需求， 保障病人安全。21. 查資料2. 查現(xiàn)場(chǎng)4.醫(yī)院的護(hù)理崗 位設(shè)置不合理、職 責(zé)不明確、護(hù)理工 作制度不健全，不 符合醫(yī)院實(shí)際情 況，不能滿(mǎn)足臨床 工作需要者項(xiàng) 不符合要求扣1 分。5.護(hù)士長(zhǎng)要求 大專(zhuān)以上學(xué)歷， 五年以上臨床護(hù) 理工作經(jīng)驗(yàn)，21.到人事 科查護(hù)士 長(zhǎng)學(xué)歷證 明資料5.不達(dá)標(biāo)人數(shù)每 降低5%扣成1 分。.評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素

9、分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部主任（和/ 或總護(hù)士長(zhǎng)）要 有3年以上的護(hù) 士長(zhǎng)工作經(jīng)歷。2.查職務(wù)任命文件6. 護(hù)士大專(zhuān)以 上學(xué)歷占50%以 上。16.隨機(jī)抽查10%護(hù)士學(xué)歷證書(shū)6.每降低5%扣1分護(hù)理人力資源管理1.醫(yī)院護(hù)士配備 符合廣東省護(hù) 理工作管理規(guī) 范要求。1.1年病床使用 率大于80%，病 區(qū)護(hù)士與床位比 至少達(dá)到 0.4 :1。1.2醫(yī)院護(hù)士總 人數(shù)至少達(dá)到衛(wèi) 生技術(shù)人員的 38%護(hù)士在崗率21. 查資料2. 抽查護(hù) 理部、科室 的人力配 備1.護(hù)理人力配備 不達(dá)要求扣2分。（計(jì)算“病區(qū)護(hù) 士”時(shí)，不包括產(chǎn) 科、手術(shù)室、供應(yīng) 室、門(mén)急診、醫(yī)技 科室的護(hù)士。）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)> 85%。1.3急診、手術(shù) 室、產(chǎn)房等護(hù)理 人力配備能滿(mǎn)足 業(yè)務(wù)及病人安全 需要。2臨床護(hù)士分層 級(jí)管理。設(shè)立組長(zhǎng)、高級(jí) 責(zé)任護(hù)士、責(zé)任 護(hù)士（初級(jí)）、 助理護(hù)士等，建 立層級(jí)職責(zé)職 權(quán)，各級(jí)護(hù)士比 例合理，履行相 應(yīng)職級(jí)的工作職 責(zé)和任務(wù)。0.51. 查科室資料2. 訪(fǎng)談法2.無(wú)開(kāi)展層級(jí)管 理、層級(jí)職責(zé)不清 晰、工作任務(wù)不明 確者扣0.5分。3.科學(xué)合理排 班。3.1護(hù)士長(zhǎng)能根31.查科室 既往排班 資料3. 一項(xiàng)不符合要求扣1分。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)據(jù)病人需要及護(hù) 士能力合理安排 護(hù)士。上級(jí)護(hù)士 能指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士 的工作。3.2超過(guò)30