一級醫(yī)院醫(yī)療流程質(zhì)量門診質(zhì)控評估細則

1、一級醫(yī)院醫(yī)療流程質(zhì)量門診質(zhì)控評估細則（設百分制評分表，總分以 5%權(quán)重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準門診管理1.建立門診質(zhì) 量管理體系與 流程，有門診 質(zhì)量持續(xù)改進 措施。101.查門診有無獨 立的質(zhì)量管理體 系；查資料及現(xiàn) 場考核醫(yī)生掌握 情況，看是否制 定及所列制度落 實情況（首診負 責制；專家會診 制度；門診病人 轉(zhuǎn)急診制度）。1.門診無獨立質(zhì) 量管理體系扣4分；考核2名醫(yī)生 對制度、流程的熟 悉情況，1項制度 掌握不全扣 0.5 分。2.門診醫(yī)學證 明管理有規(guī) 定、有登記。102.查核有關資 料。2.無規(guī)定或登記 扣10分。抽查醫(yī) 學證明5份，未按 規(guī)定出具每份扣 2分。3

2、.門診手術(shù)有 管理規(guī)定，無 超限手術(shù)。103.實地查看。3.無手術(shù)管理規(guī) 定扣10分；無手 術(shù)登記扣2分；評估項目評估要素分值評估方法評分標準發(fā)現(xiàn)超限手術(shù)扣6分。醫(yī)療文書1門診病歷書 寫質(zhì)量。81.抽查門診病歷 20份，根據(jù)衛(wèi)生 部2010年3月頒 布的病歷書寫 基本規(guī)范進行 評估。1不合格病歷扣0.4分/份，至扣 完8分為止。2.門診處方書 寫質(zhì)量。62.抽查門診處方30份，根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月頒布的醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）進行評 估。2.不合格處方扣0.2分/份至扣完6分為止。3.門診輔助檢 查申請單書寫 質(zhì)量，要求填 寫病人姓名、 性別、年齡、63.抽查門診B超、 彩超、普通放射

3、、CT MRI、心電圖申請單各5份。3.漏填寫內(nèi)容扣0.5分/項。字跡 不清，難以辨認， 扣0.5分/處，扣 完6分為止。評估項目評估要素分值評估方法評分標準科別、簡要病 史、陽性體征、 診斷、檢查部 位和目的及申 請檢杳醫(yī)生簽 名。人員配置1門診出診醫(yī) 生資質(zhì)：本科 畢業(yè)后通過了 住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓的住院 醫(yī)師或主治醫(yī) 師及以上職稱 醫(yī)師。61.到相關科室查 看出診門診醫(yī)生 資料1. 一個醫(yī)生的資 質(zhì)不符合要求扣 1分，扣完為止2.有專家門診 的申請、審批、 資格認定的制 度與規(guī)范。62.查閱資料。2.無相關制度與 規(guī)范不得分，未落 實扣1分。服務與流程1.有為病人 服務的咨詢31.實地查

4、看和詢問流程。1.無咨詢服務臺 不得分；相關人員評估項目評估要素分值評估方法評分標準臺，并有專人 負責，相關人 員熟知各服務 流程。不熟知流程扣1分。2.掛號、劃價 收費、取藥等 服務窗口的平 均等候時間w 10分鐘。32.實地查看。2. 一項不符合要 求扣1分（窗口已 全部開放時除 外）。3.定期征求服 務對象對門診 服務的意見和 建議，及時處 理有關問題， 提咼滿意度。53.查閱資料。3.無記錄不得分； 發(fā)現(xiàn)有相關記錄 無改進措施，一項 扣1分，扣完為 止。4.門診診室做 到一醫(yī)一患， 保護患者隱 私。54.實地查看。4.門診診室未做 到一醫(yī)一患，不得 分；多人診室無隔 簾不得分；雖設計

5、為一醫(yī)一患，但診評估項目評估要素分值評估方法評分標準室內(nèi)有多人等候， 秩序不佳發(fā)現(xiàn)一 處扣1分。5.有便民服務 措施：（1）設有門診 就診指南；（2）對老年、 殘障、孕婦、 軍烈屬等特殊 人群實現(xiàn)便民 服務措施；（3）門診顯著 位置有布局平 面圖；（4）提供飲水 服務；（5）提供健康 教育資料；（6）采用多種125.實地查看。5. 一項不合格扣2分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準方式公示各科 門診各級醫(yī)師 出診信息。傳染病防治1.嚴格執(zhí)行傳 染病預檢分診 制度和報告制 度。51.查閱資料檢查 傳染病報告制度 的執(zhí)行情況，法 定傳染病有無漏 報。1.無傳染病預檢 分診,或報告不力 扣2分,

6、法定傳染 病漏報1例扣1 分。2.發(fā)熱門診、腸道門診獨立設置。52.設置地點是否 獨立。2.診室未獨立設置各扣2.5分。表：3-5 一級醫(yī)院護理管理評估細則一一醫(yī)療流程質(zhì)量（設百分制評分表，總分以 8%權(quán)重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準醫(yī)院護 理組織 管理體 系與保1.醫(yī)院實行院長 -主管院長領導 下的護理部主任 負責制，實行護11. 查資料2. 訪談法：與主管院長及護理1.院領導是否定 期聽取護理工作 匯報，是否有具體 措施協(xié)調(diào)解決護評估項目評估要素分值評估方法評分標準障理部主任、護士 長垂直管理。護 理部主任能履行 其崗位職責，體 現(xiàn)責、權(quán)、利的 有效統(tǒng)一。部主任交談理工作存在

7、的難 點及問題。未能履 行職責一項扣0.5 分。2.護理部落實廣 東省護理工作 管理規(guī)范，建 立護理管理委員 會，完善護理管 理委員會職責并 有效發(fā)揮作用。有條件的醫(yī)院可 成立各種護理專 業(yè)小組，并積極 開展活動。11. 查資料2. 現(xiàn)場檢查2.未建立護理管 理委員會的扣1分。根據(jù)本院開展的 業(yè)務范圍成立了 護理專業(yè)小組并 工作效果良好的， 加1分。（評價專 科護理小組工作 效果：能解決臨床 護理實際問題）3.護理部有明確 的年度護理工作 計劃和目標，有11. 查資料2. 現(xiàn)場檢查3.查護理部的年 度工作計劃，目標 不明確，有計劃無評估項目評估要素分值評估方法評分標準反映頭施過程的 記錄和相應

8、資 料。各類計劃能 在各病區(qū)護理工 作中體現(xiàn)和落 實。實施過程記錄項不符合要求扣0.5 分。查1-2個病區(qū)，病 區(qū)未按護理部計劃落實有關工作扣0.5分。4.護理工作崗 位設置合理，崗 位職責明確。結(jié) 合醫(yī)院實際情況 建立健全護理工 作制度，能滿足 臨床護理需求， 保障病人安全。21. 查資料2. 查現(xiàn)場4.醫(yī)院的護理崗 位設置不合理、職 責不明確、護理工 作制度不健全，不 符合醫(yī)院實際情 況，不能滿足臨床 工作需要者項 不符合要求扣1 分。5.護士長要求 大專以上學歷， 五年以上臨床護 理工作經(jīng)驗，21.到人事 科查護士 長學歷證 明資料5.不達標人數(shù)每 降低5%扣成1 分。.評估項目評估要素

9、分值評估方法評分標準護理部主任（和/ 或總護士長）要 有3年以上的護 士長工作經(jīng)歷。2.查職務任命文件6. 護士大專以 上學歷占50%以 上。16.隨機抽查10%護士學歷證書6.每降低5%扣1分護理人力資源管理1.醫(yī)院護士配備 符合廣東省護 理工作管理規(guī) 范要求。1.1年病床使用 率大于80%，病 區(qū)護士與床位比 至少達到 0.4 :1。1.2醫(yī)院護士總 人數(shù)至少達到衛(wèi) 生技術(shù)人員的 38%護士在崗率21. 查資料2. 抽查護 理部、科室 的人力配 備1.護理人力配備 不達要求扣2分。（計算“病區(qū)護 士”時，不包括產(chǎn) 科、手術(shù)室、供應 室、門急診、醫(yī)技 科室的護士。）評估項目評估要素分值評估方法評分標準> 85%。1.3急診、手術(shù) 室、產(chǎn)房等護理 人力配備能滿足 業(yè)務及病人安全 需要。2臨床護士分層 級管理。設立組長、高級 責任護士、責任 護士（初級）、 助理護士等，建 立層級職責職 權(quán)，各級護士比 例合理，履行相 應職級的工作職 責和任務。0.51. 查科室資料2. 訪談法2.無開展層級管 理、層級職責不清 晰、工作任務不明 確者扣0.5分。3.科學合理排 班。3.1護士長能根31.查科室 既往排班 資料3. 一項不符合要求扣1分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準據(jù)病人需要及護 士能力合理安排 護士。上級護士 能指導下級護士 的工作。3.2超過30