膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)有效治療

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)有效治療俗稱俗稱l關(guān)節(jié)內(nèi)長骨刺、老化又稱又稱l退行性關(guān)節(jié)病 l退行性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)病l肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎診治指南 2007版分類原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 先天性先天性 局限性：髖臼發(fā)育不良局限性：髖臼發(fā)育不良 全身性：粘多糖病全身性：粘多糖病 代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng) 骨壞死骨壞死 各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等、化膿性、血友病等l女性多于男性女性多于男性 絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高l白人與黑人沒有顯著差異白人與黑人沒有顯著差異l歐美歐美勞動(dòng)力喪失的主要

2、原因l女性第四位女性第四位 男性第八位男性第八位 必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診療必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診療l中老年患者多見，l女大于男l(wèi)60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%l75歲以上的人群中則達(dá)80%l該病的致殘率可以高達(dá)53%l美國50歲人群中僅次于冠心病l骨關(guān)節(jié)炎患者6500萬人卒中卒中% 總致殘數(shù)總致殘數(shù)失明失明糖尿病糖尿病精神因素精神因素四肢僵直四肢僵直聾啞聾啞呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管心血管背、脊柱背、脊柱關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素年齡年齡60歲歲肥胖肥胖關(guān)節(jié)

3、松弛關(guān)節(jié)松弛增加關(guān)節(jié)負(fù)荷增加關(guān)節(jié)負(fù)荷創(chuàng)傷創(chuàng)傷女性女性遺傳遺傳解剖學(xué)解剖學(xué) 年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素之一任何關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率均隨年齡而增長性別性別50歲以上女性O(shè)A多見女性肌力不足女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)生率肥胖肥胖OA與體重指數(shù)有關(guān)。與體重指數(shù)有關(guān)。每增加每增加10磅體重，磅體重，OA發(fā)生率增加近發(fā)生率增加近40；減；減肥可以降低肥可以降低OA發(fā)生率發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）（身高體重指數(shù)）增加與增加與WHR（腰臀比）（腰臀比）有關(guān)系。從有關(guān)系。從18歲時(shí)歲時(shí)BMI可以預(yù)測以后的可以預(yù)測以后的WHR 典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨

4、結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、上骨結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊韌帶韌帶肌肉肌肉滑膜組織滑膜組織關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨 23mm23mm厚厚 穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu) 局部可承受局部可承受 14mpa (15060014mpa (150600磅磅/ /吋吋2 2) ) 每年活動(dòng)次數(shù)每年活動(dòng)次數(shù) 約約2 2百萬次百萬次 終生軟骨與軟骨下骨不分離終生軟骨與軟骨下骨不分離關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu)l淺表面淺表面 分兩層分兩層 無細(xì)胞層無細(xì)胞層l 扁平橢圓軟骨細(xì)胞扁平橢圓軟骨細(xì)胞l中層（過渡層）中層（過渡層） 細(xì)胞圓形，細(xì)胞圓形，l 蛋白多糖高蛋白多糖高l 膠原粗

5、大膠原粗大l深層（放射層）深層（放射層） 軟骨呈圓狀、軟骨呈圓狀、l 柱狀排列柱狀排列l(wèi) 膠原纖維最粗，膠原纖維最粗，l 蛋白多糖最高蛋白多糖最高l鈣化層鈣化層 軟骨細(xì)胞小，軟骨細(xì)胞小， l 軟骨處于鈣化基質(zhì)中軟骨處于鈣化基質(zhì)中II硫硫疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等疼痛疼痛 深在、定位不佳深在、定位不佳 早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛；早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛；僵硬僵硬 局限于受累關(guān)節(jié)局限于受累關(guān)節(jié) 很少超過很少超過15-3015-30分鐘分鐘 與天氣變化有關(guān)與天氣變化有關(guān)摩擦音摩擦音關(guān)節(jié)活動(dòng)受限關(guān)節(jié)活動(dòng)受限負(fù)重關(guān)節(jié)突

6、然打軟腿負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟腿緩慢緩慢 進(jìn)行性進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作疼痛反復(fù)發(fā)作疼痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹 變形變形 關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬 活動(dòng)受限活動(dòng)受限伴繼發(fā)性滑膜炎伴繼發(fā)性滑膜炎膝關(guān)節(jié)癥狀膝關(guān)節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓活動(dòng)時(shí)明顯。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮關(guān)節(jié)腫大，膝內(nèi)外翻等畸形。髖關(guān)節(jié)腹股溝區(qū)，轉(zhuǎn)子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現(xiàn)大腿遠(yuǎn)端或膝部疼痛早期無不適，內(nèi)旋和外展時(shí)疼痛加重關(guān)節(jié)障礙出現(xiàn)的先后順序?yàn)閮?nèi)旋、外展、內(nèi)收和屈曲。伴有股四頭肌的萎縮。站立時(shí)軀干向患側(cè)傾斜。男性多于女性單側(cè)多于雙側(cè)Heberden 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊小的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊小的膠樣囊腫，膠樣囊腫，組織突出組織

7、突出多個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累多個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累45歲后出現(xiàn)女：男 10：1女性為顯性遺傳病理以軟骨過度增生為主。近端指間關(guān)節(jié)Bouchahard結(jié)節(jié)侵蝕炎癥性骨關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端和近端的指間關(guān)節(jié)，發(fā)作性疼痛。關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)變形，晚期因關(guān)節(jié)強(qiáng)直而疼痛消失。第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)均常見關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部壓痛，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)受阻。l1、近一個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛l2、X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)端骨贅形成。l3、關(guān)節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細(xì)胞40歲l5、晨僵15分鐘l6、活動(dòng)時(shí)有骨擦感l(wèi)1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以確診l1.近一個(gè)月大部分時(shí)間

8、髖關(guān)節(jié)疼痛近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛l2.活動(dòng)受限活動(dòng)受限 內(nèi)旋內(nèi)旋15屈伸屈伸40歲歲)l4.晨僵晨僵60分鐘分鐘l片：片：間隙變窄間隙變窄,骨贅骨贅 軟骨下骨硬化軟骨下骨硬化/囊型變囊型變l符合符合1,5或或1,2,3或或1,3,4即可診斷即可診斷屈曲攣縮內(nèi)翻畸形屈曲攣縮內(nèi)翻畸形 1、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄； 2、軟骨下骨硬化和囊性變； 3、關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成； 4、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體； 5、關(guān)節(jié)變形及半脫位 這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。 l骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時(shí)間的增加而加重l到目前為止，還沒有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法l目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展目的治療緩解疼痛緩解疼痛

9、 減輕炎癥 延緩軟骨退化 改善功能改善功能 矯正畸形 減輕殘疾關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)透明質(zhì)酸酸表面用止痛藥物表面用止痛藥物lCreamer P：Lancet 350：503509，1997l保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度l增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉張力l增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性l增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能 減少負(fù)荷l減輕疼痛與僵硬治療目前的治療方法非藥物治療 物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動(dòng)、體重控制、輔助支具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換l病人的教育l適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)，減肥l有氧鍛煉l體療、理療l助行工具l職業(yè)訓(xùn)練l病人的教育，以及家屬、朋友等的教育是

10、OA治療的重要組成部分。l病因分析（體重，職業(yè)，運(yùn)動(dòng)方式）l自然病程及危害l治療規(guī)劃與預(yù)后l社會(huì)心理l平衡的飲食： 水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉l減肥： 肥胖增加了關(guān)節(jié)的負(fù)荷，每增加1KG體重，髖、膝關(guān)節(jié)將增加4KG的負(fù)荷。l大劑量Vc可使關(guān)節(jié)炎進(jìn)展減慢3倍。VitD下降時(shí)OA進(jìn)展較快l股四頭肌的薄弱降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。l持續(xù)參加有氧鍛煉和股四頭肌訓(xùn)練能顯著減輕關(guān)節(jié)炎的疼痛、減少用藥。l舒適的鞋良好的避震，減少關(guān)節(jié)所受的沖擊力l手杖減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷l楔形鞋墊膝內(nèi)翻注意避免受寒、受風(fēng)濕，夏天不能貪涼，癥狀明顯時(shí)應(yīng)盡可能避免負(fù)重，避免外傷不要勉強(qiáng)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)肥胖者應(yīng)減肥

11、使用坐式便器步行時(shí)盡量使用手杖膝關(guān)節(jié)功能的減弱首先是從股四頭肌肌力 的減弱開始的。所有的病人都有必要作股四頭肌肌力的強(qiáng) 化訓(xùn)練治療結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí)不同級(jí)別確定不同治療方案治療一級(jí)一級(jí)根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委熖弁?HSS評(píng)分（80） 藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結(jié)構(gòu)的藥物 雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素l分類： 1、改善疼痛癥狀的藥物：l NSAIDS類消炎鎮(zhèn)痛藥，l 不能阻止軟骨破壞的發(fā)生l 2、改善病情類藥物：l 透明質(zhì)酸納，氨

12、基葡萄糖l病情 炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主l 炎癥明顯 消炎為主l安全性 有效性 低毒性慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 30級(jí)：級(jí)： 無痛無痛1級(jí)級(jí)(輕度輕度)：疼痛可忍受，睡眠不受干擾：疼痛可忍受，睡眠不受干擾2級(jí)級(jí)(中度中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)級(jí)(重度重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾可伴有：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位關(guān)注中度

13、以上疼痛標(biāo)志：關(guān)注中度以上疼痛標(biāo)志：睡眠受到干擾睡眠受到干擾！l適用于輕-中度疼痛l日劑量不能超過4克l安全，不良反應(yīng)少，無明顯肝、腎功能損害，可用于腎功能不全者。l可延長華法令的半衰期，使用抗凝劑的病人慎用。l美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦l對(duì)乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎止痛的首選藥物水楊酸類阿司匹林苯胺類對(duì)乙酰氨基酚非那西林有機(jī)酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛舒林酸昔康類美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得 ) )雙氯芬酸昔布類昔布類塞來西布塞來西布NSAIDs非選擇性非選擇性NSAIDs選擇性NSAIDs洛芬類洛索洛芬鈉l緩解中、重度的疼痛l從小劑量（止痛劑量）開始，逐

14、漸增加劑量至足量（抗炎劑量）上消化道不良反應(yīng)與劑量相關(guān) l如有危險(xiǎn)因素，必須家用胃保護(hù)劑 米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑 抑制COX-1和COX-2 同功酶，從而抑制 前列腺素生成1 抗炎、止痛1 具有非麻醉品安全性1 有效減輕運(yùn)動(dòng)疼痛1 胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重和抗血小板凝集1 封頂效應(yīng)2 腎功能不全和/或重度脫水患者須謹(jǐn)慎使用2 心臟毒性3l流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，65歲以上因?yàn)橄罎冏≡汉退劳龅牟∪耍?030與服用NSAIDs有關(guān)。l上消化道出血的危險(xiǎn)因素年齡大于65歲有消化性潰瘍或上消化道出血病史使用激素或抗凝劑吸煙和飲酒硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）補(bǔ)充軟骨基質(zhì) 減緩軟骨降解減少分解代謝酶活性 (如基質(zhì)金屬

15、蛋白酶）促軟骨特異性型膠原合成逆轉(zhuǎn)白細(xì)胞介素(IL-1)對(duì)軟骨代謝的不良影響刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA發(fā)展不良反應(yīng)少起效慢，需長期服用治療劑量 1500mg/日遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人應(yīng)慎用常用藥物： 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖 鹽酸氨基葡萄糖鹽酸氨基葡萄糖 對(duì)乙酰氨基酚氨基葡萄糖對(duì)乙酰氨基酚氨基葡萄糖l刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖維骨力可抑制損傷軟骨的酶l可防止損傷細(xì)胞的超氧化物自由基的產(chǎn)生。 改善結(jié)構(gòu)的藥物國外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對(duì)照組則顯著狹窄；同時(shí)WOMAC指數(shù)有

16、明顯改善，治療效果在停藥后不會(huì)迅速消失，而是維持相當(dāng)長的一段時(shí)間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。l Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256.l Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a n

17、ew era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247影響神經(jīng)肽物質(zhì)的釋放、合成和儲(chǔ)藏鎮(zhèn)痛，抗炎，止癢 關(guān)節(jié)痛1周起效 可減少NSAIDs用量 聯(lián)合康復(fù)和非手術(shù)治療（透熱療法、針灸、經(jīng)皮電刺激、電磁脈沖等）燒灼感 刺痛感只用于完整皮膚勿與眼睛粘膜接觸不建議大面積使用和熱敷全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì)全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì) 國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMC Audit research ,2000.口服劑型與外用劑型的比例口服劑型與外用劑型的比例l降低每種鎮(zhèn)

18、痛藥物劑量降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量l產(chǎn)生協(xié)同作用產(chǎn)生協(xié)同作用, ,增強(qiáng)對(duì)傷害感受的抑制增強(qiáng)對(duì)傷害感受的抑制l減輕每種藥物的不良反應(yīng)減輕每種藥物的不良反應(yīng) Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. 阿片類阿片類NSAIDs對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚辣椒堿辣椒堿神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯作用增強(qiáng)作用增強(qiáng)l透明質(zhì)酸（透明質(zhì)酸（ HA）l透 明 質(zhì) 酸 屬 粘 多 糖 物 質(zhì)， 是 關(guān) 節(jié) 液 及 軟 骨 基 質(zhì) 的 主 要 組 成 成 分l骨 關(guān) 節(jié) 病 患 者

19、 的 滑 液 中 透 明 質(zhì) 酸 的 濃 度、 分 子 量 和 粘 彈 性 均 低 于 正 常 關(guān) 節(jié)， 滑 膜 合 成 透 明 質(zhì) 酸 的 功 能 低 下生理功能 臨床治療機(jī)制 療效 潤滑及緩沖應(yīng)力 充當(dāng)填充劑和擴(kuò)散屏障 清除功能 保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨 改善滑液功能 發(fā)揮潤滑作用 增加活動(dòng)范圍 緩解關(guān)節(jié)疼痛 保護(hù)性屏障 癥狀緩解數(shù)周至數(shù)月 和病情程度有關(guān) (早期、輕型的骨關(guān)節(jié)炎) 遠(yuǎn)期療效存在爭論l注射感染（發(fā)生率萬注射感染（發(fā)生率萬-1/5萬）萬）l皮膚色素減退皮膚色素減退l糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎 （注射后潮紅）（發(fā)生率（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）l皮下組織萎縮皮下組

20、織萎縮l骨壞死（罕見）骨壞死（罕見）l紅皮病紅皮病l長期效應(yīng)和安全性不清楚長期效應(yīng)和安全性不清楚 1抑制炎癥反應(yīng)減輕紅腫熱痛Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR常用：常用：得寶松得寶松 去炎松去炎松 曲安奈德曲安奈德膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時(shí)，推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時(shí)，推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效激素射長效激素 （小劑量激素可緩解癥狀，并作為小劑量激素可緩解癥狀，并作為NSAIDs起效前的起效前的“橋接橋接”作用，或作用，或NSAIDs療效療效不滿意時(shí)的短期措施）。不滿意時(shí)的短期措施）。l消