2018年第二季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)、反饋

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2018年第二季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)、反饋 2018年第二季度醫(yī)務(wù)部共抽查圍手術(shù)期病歷83份，出現(xiàn)的問題及完成率如表1所示，完成率最高的是嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)、術(shù)前備血均簽署了知情同意書，術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)標(biāo)識的完成率都較高。完成率較低的是手術(shù)風(fēng)險評估表的完成情況，手術(shù)記錄未及時打印簽字，完成率最低的是術(shù)后連續(xù)3天未按要求記錄生命體征。 一、第二季度數(shù)據(jù)情況 從第二季度檢查結(jié)束以后，我處對各個問題科室進(jìn)行了問題反饋，并進(jìn)行定期追蹤，要求科室對圍手術(shù)期的各項問題進(jìn)行整改，擬第三季度再次進(jìn)行檢查。表1問題項目總例數(shù)完成例數(shù)完成率是否嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)

2、8383100%備血患者是否有相關(guān)檢查3636100.00%手術(shù)標(biāo)識636095.24%術(shù)前小結(jié)是否書寫838197.59%術(shù)前小結(jié)是否簽字836072.29%術(shù)前討論是否書寫636298.41%術(shù)前討論是否簽字634876.19%手術(shù)知情同意書醫(yī)師是否簽字827490.24%手術(shù)風(fēng)險評估表是否簽字826781.71%手術(shù)風(fēng)險評估表是否完成824251.22%手術(shù)安全核查表是否簽字634368.25%手術(shù)記錄按時書寫并打印簽字552850.91%術(shù)后病程連續(xù)3天生命體征552749.09%二、第二季度檢查過程中術(shù)前討論和手術(shù)記錄內(nèi)涵問題（一）術(shù)前討論問題在檢查圍手術(shù)期的病歷中，術(shù)前討論出現(xiàn)的問

3、題主要有：1、沒有體現(xiàn)術(shù)前病情評估的重點范圍，沒有對患者是否能耐受手術(shù)做出評估，也沒有對基礎(chǔ)疾病和合并證進(jìn)行評估。2、手術(shù)的風(fēng)險和利弊交代過少，沒有根據(jù)該疾病和術(shù)式做出針對性的分析。3、沒有對可能出現(xiàn)的意外提出防范措施。4、對術(shù)后處理提及較少，必要時應(yīng)有護(hù)理人員參加。5、沒有明確交代是否需要分次完成手術(shù)。6、術(shù)前討論的時限超過72小時。（二）手術(shù)記錄問題 因各科室專業(yè)不同，手術(shù)記錄的書寫內(nèi)容也不盡相同，但整體應(yīng)按照山東省病歷書寫基本規(guī)范來書寫，手術(shù)記錄中，手術(shù)經(jīng)過的記錄應(yīng)包括：患者體位，皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口，顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)。若更改術(shù)式，應(yīng)有更改術(shù)式的依據(jù)。同時也要記錄引流材料及其放置位置和數(shù)目。切除或取出的標(biāo)本是否做檢驗、培養(yǎng)、病理檢查，手術(shù)結(jié)束時要求患者情況和麻醉效果。術(shù)中輸血要寫明輸血指征、種類、數(shù)量、有無輸血反應(yīng)。以上問題反映了科室的術(shù)前討論制度和病歷書寫制度執(zhí)行均不到位，首先是科主任監(jiān)管不力，其次是主管醫(yī)師對核心制度的掌握、落實不足，工作中只重數(shù)量，不重質(zhì)量。病歷內(nèi)涵的問題為共性問題。三、整改措施1、手術(shù)科室全體醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化圍手術(shù)期相關(guān)制度的再學(xué)習(xí)，注重落實；2、與麻醉科、手術(shù)室溝通，著重檢查手術(shù)患者識別標(biāo)識制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度及手術(shù)安全核查制度