醫(yī)院感染管理手冊手術(shù)室

1、上饒縣婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊科室： 年度： 填 表 說 明1.本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實(shí)填寫。 2.本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊交院感科妥善保存?zhèn)洳椤?#160;3.如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。 目 錄1、科室醫(yī)院感染管理小組成員······················

2、·····12、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)·······························23、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)·········

3、;············34、科室感染管理年度工作計劃···························45、一至四季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄····

4、3;········56、一至四季度科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄·················97. 院感辦檢查反饋記錄···················&

5、#183;···138科室醫(yī)院感染管理小組自查記錄·············159、醫(yī)務(wù)人員血液體液職業(yè)暴露登記表····················1710、年度職業(yè)暴露登記匯總表····

6、83;··············2111、紫外燈管（空氣消毒機(jī)）強(qiáng)度監(jiān)測記錄···················2212、一至十二月份手衛(wèi)生依從性調(diào)查表·········

7、83;·········2313、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查統(tǒng)計匯總表················3514、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況··················

8、83;······3615、科室感染管理年度工作總結(jié)························38 科室醫(yī)院感染管理小組成員組長：成員： 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有

9、效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。4、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)。6、做好對保潔人員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。7、做好醫(yī)療廢物的管理及本科資料完善、管理記錄工作。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極

10、治療病人，如實(shí)填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。 5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 6、進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理操作時，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。7、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。 科醫(yī)院感染管理年度工作計劃第一季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間： 地點(diǎn)：主持： 記錄人:參會人：會議內(nèi)容：第二季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間： 地點(diǎn)：主持： 記錄人:參會人：會議內(nèi)容：第三季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間： 地點(diǎn)：主持： 記錄人:參會人：會議

11、內(nèi)容：第四季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間： 地點(diǎn)：主持： 記錄人:參會人：會議內(nèi)容： 第一季度科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)：主講人： 記錄人：參加者：培訓(xùn)主題：培訓(xùn)內(nèi)容： 第二季度科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)：主講人： 記錄人：參加者：培訓(xùn)主題：培訓(xùn)內(nèi)容： 第三季度科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)：主講人： 記錄人：參加者：培訓(xùn)主題：培訓(xùn)內(nèi)容：第四季度科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)：主講人： 記錄人：參加者：培訓(xùn)主題：培訓(xùn)內(nèi)容：院感辦檢查反饋記錄（粘貼）單 院感辦檢查反饋記錄（粘貼）單 科室醫(yī)院感染管理自查記錄月份自查存在問題整改措施落實(shí)

12、情況檢查人備注科室醫(yī)院感染管理自查記錄月份自查存在問題整改措施落實(shí)情況檢查人備注醫(yī)務(wù)人員血液體液職業(yè)暴露登記表一、基本情況姓 名性 別年 齡工齡科 室崗位：發(fā)生時間發(fā)生地點(diǎn)暴露時從事何種防治活動職業(yè)培訓(xùn)是 否二、暴露方式（一）接觸暴露1、皮膚 無破損 有破損 2、黏膜 破損 未破損3、接觸部位4、接觸面積Cm25、污染物來源（1）血液 （2）何種體液（3）其他： （二）針刺或銳器割傷1、何種器械（1）空心針 （2）實(shí)心針 （3）其他器械：2、損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺 低危 傷口較深、器皿上可見血液 高危 3、污染物來源（1）血液 （2）含血體液：（3）其他：（三）其他方式致傷方式抓傷 咬

13、傷 其他破損、出血 有 無三、暴露源嚴(yán)重程度（一）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本1、血液 2、何種體液：3、其他：4、病毒含量；滴度低 滴度高5、其他情況（二）來源于患者患者ID性別年齡住院號患者病情艾滋病患者 HIV攜帶者 HIV病毒載量 拷貝/ML CD4細(xì)胞計數(shù) /ML HBV檢驗(yàn)結(jié)果 HCV檢驗(yàn)結(jié)果備注：四、暴露后緊急處理（一）皮膚1、清水沖洗2、是否用肥皂 是 否3、是否擠出損傷處血液：是 否4、消毒藥物5、沖洗時間： 分鐘（二）黏膜1、生理鹽水 2、清水 3、其他液體：4、沖洗時間： 分鐘備注科室負(fù)責(zé)人簽字：（一）暴露級別（1）I級暴露 （2）2級暴露 （3）3級暴露 （二）暴露源頭嚴(yán)重程度（1）輕度

14、 （2）重度 （3）不明 收到登記表時間：評估人：六、暴露后預(yù)防性治療方案1、是否需要預(yù)防性用藥 是 否2、用何種藥物及用量（1）（2）（3）3、開始用藥時間4、停止用藥時間5、因毒副作用、修改治療方案6、副作用肝功能檢查腎功能檢查七、癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性感染癥狀是 否何種癥狀持續(xù)時間備注：八、血清學(xué)檢查（含HIV、HBV與HCV）項(xiàng) 目日 期結(jié) 果項(xiàng) 目日 期結(jié) 果暴露后即刻4周后8周后12周后6個月12個月備注：九、結(jié)論1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 備注：HBV與HCV感染情況填 表 人_ 聯(lián)系電話（手機(jī)）_醫(yī)務(wù)人員檢驗(yàn)報告單病人檢驗(yàn)報告單（1）監(jiān)測HIV職業(yè)暴露者

15、：由本省HIV監(jiān)測（或確認(rèn)）中心抽血檢測職業(yè)暴露的HIV1/2抗體（包括做快速試驗(yàn)），該血清留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗(yàn)結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。暴露后一年內(nèi)要定期監(jiān)測HIV的抗體，即分別在暴露后4周、8周、12周、6個月、12個月監(jiān)測。結(jié)果填寫在報來的上述表格內(nèi)。（2）使用預(yù)防性用藥，應(yīng)監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，包括使用預(yù)防性治療時和服藥兩周后的全血檢測、腎功能和肝功能檢測。（3）小型事故可在緊急處理后，立即將事故情況和處理措施報告主管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)專家，以及時發(fā)現(xiàn)處理中疏漏之處，使處理盡量完善妥當(dāng)。不采取暴露后預(yù)防用藥者，也要定期檢測HIV抗體，檢測時間同前。年度職業(yè)暴露登記匯總表日期

16、姓名部位是否報告銳器刺傷處理是否紫外燈管（空氣消毒機(jī)）強(qiáng)度監(jiān)測記錄表科室：日 期燈管地點(diǎn)燈管數(shù)量監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人備注一月份醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表姓名按照手衛(wèi)生5個重要時刻進(jìn)行手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后 注明：按照要求執(zhí)行了手衛(wèi)生且合格的打，未執(zhí)行手衛(wèi)生的打×，執(zhí)行了手衛(wèi)生但不合格的打?？剖铱偠讲槿舜危?執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 正確執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 手衛(wèi)生正確率（%）： 手衛(wèi)生依從性（%）： 科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核表姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）備注本科室手衛(wèi)生知識抽問 人， 平均知曉率（%） ：二月份醫(yī)務(wù)人員

17、手衛(wèi)生依從性調(diào)查表姓名按照手衛(wèi)生5個重要時刻進(jìn)行手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后 注明：按照要求執(zhí)行了手衛(wèi)生且合格的打，未執(zhí)行手衛(wèi)生的打×，執(zhí)行了手衛(wèi)生但不合格的打?？剖铱偠讲槿舜危?執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 正確執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 手衛(wèi)生正確率（%）： 手衛(wèi)生依從性（%）： 科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核表姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）備注本科室手衛(wèi)生知識抽問 人， 平均知曉率（%） ：三月份醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表姓名按照手衛(wèi)生5個重要時刻進(jìn)行手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后 注明：按照

18、要求執(zhí)行了手衛(wèi)生且合格的打，未執(zhí)行手衛(wèi)生的打×，執(zhí)行了手衛(wèi)生但不合格的打?？剖铱偠讲槿舜危?執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 正確執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 手衛(wèi)生正確率（%）： 手衛(wèi)生依從性（%）： 科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核表姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）備注本科室手衛(wèi)生知識抽問 人， 平均知曉率（%） ：四月份醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表姓名按照手衛(wèi)生5個重要時刻進(jìn)行手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后 注明：按照要求執(zhí)行了手衛(wèi)生且合格的打，未執(zhí)行手衛(wèi)生的打×，執(zhí)行了手衛(wèi)生但不合格的打?？剖铱偠讲槿舜危?執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 正確執(zhí)行

19、手衛(wèi)生人次： 手衛(wèi)生正確率（%）： 手衛(wèi)生依從性（%）： 科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核表姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）備注本科室手衛(wèi)生知識抽問 人， 平均知曉率（%） ：五月份醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表姓名按照手衛(wèi)生5個重要時刻進(jìn)行手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后 注明：按照要求執(zhí)行了手衛(wèi)生且合格的打，未執(zhí)行手衛(wèi)生的打×，執(zhí)行了手衛(wèi)生但不合格的打?？剖铱偠讲槿舜危?執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 正確執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 手衛(wèi)生正確率（%）： 手衛(wèi)生依從性（%）： 科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核表姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分

20、知曉（個）不知曉（個）備注本科室手衛(wèi)生知識抽問 人， 平均知曉率（%） ：六月份醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表姓名按照手衛(wèi)生5個重要時刻進(jìn)行手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后 注明：按照要求執(zhí)行了手衛(wèi)生且合格的打，未執(zhí)行手衛(wèi)生的打×，執(zhí)行了手衛(wèi)生但不合格的打。科室總督查人次： 執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 正確執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 手衛(wèi)生正確率（%）： 手衛(wèi)生依從性（%）： 科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核表姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）備注本科室手衛(wèi)生知識抽問 人， 平均知曉率（%） ：七月份醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表姓名按照手衛(wèi)生5個重要

21、時刻進(jìn)行手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后 注明：按照要求執(zhí)行了手衛(wèi)生且合格的打，未執(zhí)行手衛(wèi)生的打×，執(zhí)行了手衛(wèi)生但不合格的打。科室總督查人次： 執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 正確執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 手衛(wèi)生正確率（%）： 手衛(wèi)生依從性（%）： 科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核表姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）備注本科室手衛(wèi)生知識抽問 人， 平均知曉率（%） ：八月份醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表姓名按照手衛(wèi)生5個重要時刻進(jìn)行手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后 注明：按照要求執(zhí)行了手衛(wèi)生且合格的打，未執(zhí)行手衛(wèi)生

22、的打×，執(zhí)行了手衛(wèi)生但不合格的打?？剖铱偠讲槿舜危?執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 正確執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 手衛(wèi)生正確率（%）： 手衛(wèi)生依從性（%）： 科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核表姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）備注本科室手衛(wèi)生知識抽問 人， 平均知曉率（%） ：九月份醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表姓名按照手衛(wèi)生5個重要時刻進(jìn)行手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后 注明：按照要求執(zhí)行了手衛(wèi)生且合格的打，未執(zhí)行手衛(wèi)生的打×，執(zhí)行了手衛(wèi)生但不合格的打?？剖铱偠讲槿舜危?執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 正確執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 手衛(wèi)生正確率（%）： 手衛(wèi)

23、生依從性（%）： 科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核表姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）備注本科室手衛(wèi)生知識抽問 人， 平均知曉率（%） ：十月份醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表姓名按照手衛(wèi)生5個重要時刻進(jìn)行手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后 注明：按照要求執(zhí)行了手衛(wèi)生且合格的打，未執(zhí)行手衛(wèi)生的打×，執(zhí)行了手衛(wèi)生但不合格的打?？剖铱偠讲槿舜危?執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 正確執(zhí)行手衛(wèi)生人次： 手衛(wèi)生正確率（%）： 手衛(wèi)生依從性（%）： 科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核表姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）備注本科室手衛(wèi)生知識抽問 人， 平均