籌建藥店申請材料(范本)新

1、目 錄1籌建申請報告12籌建申請表23企業(yè)負責人履歷表34企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責人履歷表4-75擬設營業(yè)場所、倉儲設施設備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明86擬配置遠程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明97藥房地理位置圖108名稱預先核準證明文件復印件119企業(yè)負責人、企業(yè)質(zhì)量負責人、質(zhì)量管理機構(gòu)負責人身份證復印件1210委托書1311材料真實性保證聲明1412材料清單1513受理通知書1614準予行政許可決定書1715送達回執(zhí)1816××××大藥房籌建申請材料聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：××××大藥房申請籌建報告（說明：連鎖門店要以正式文件）新

2、余市食品藥品監(jiān)督管理局：根據(jù)貴局有關零售藥店開辦的管理規(guī)定，本著合理布置藥店的原則，擬在××路×號開設×××大藥房，周邊200米范圍內(nèi)無其他藥店，本藥店擬設級別為×級，擬經(jīng)營范圍為中成藥、中藥飲片、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（三級的需要生物制品）。（周邊環(huán)境清潔，人口密集，符合國家倡導藥店走進社區(qū)，服務于民的精神。）擬投資壹×萬元。藥店經(jīng)營面積×平方米，倉庫×平方米，擬配備空調(diào)、電腦、風閘、溫濕度計、冰箱、貨架、飾柜、各種衡器、調(diào)劑工具及防塵、防潮、防污染和防蟲、防鼠、防霉變等設

3、施設備保障藥房的經(jīng)營。具體設置如下：1、×××大藥房擬開設在××路×號；2、法定代表人/企業(yè)負責人：×××3、質(zhì)量負責人由××××擔任、藥學專業(yè)人員×人，員工×人?，F(xiàn)各項準備條件就緒，特申請籌建，懇請批準。特此報告！ 申請人：××× ×××年××月×日受理編號：藥品零售企業(yè)籌建申請表擬辦企業(yè)名稱：×××大藥房申 請 人：

4、5;×填報日期：×年×月×日江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、本表用A4紙從江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）下載粘貼一式二份，供申辦人申請籌建藥品零售企業(yè)（含連鎖門店）時填報；2、本表封面和表一“擬辦企業(yè)基本情況”欄，由申辦人用電腦打印填寫；3、申辦人填報企業(yè)主要人員情況時，應提交學歷證明、執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱證明、身份證明等相關證明材料的原件、復印件；4、申辦人填寫內(nèi)容應真實、準確、完整，不得涂改；5、申辦人提交的籌建申請材料，統(tǒng)一使用A4紙印制，自行編制封面、目錄及頁碼，并裝訂成冊，連同填寫好的本表一式二份，一并報送擬辦企業(yè)所在地的設區(qū)市級食品藥品

5、監(jiān)督管理部門。表一：擬 辦 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱×××大藥房（與工商局預先核準名稱一致）注冊（經(jīng)營）地址新余市（分宜縣）×路×號郵編338000倉庫地址新余市（分宜縣）×路×號經(jīng)營級別及類別三級：非處方藥與處方藥（禁止類藥品除外）、中藥飲片經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍非處方藥與處方藥（禁止類）：中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生物制品，中藥飲片企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)私營企業(yè)類型個體投資金額（萬元）聯(lián)系人辦公或住宅電話手機企業(yè)主要人員情況人員姓名性別年齡學歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營質(zhì)管工作年限法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人質(zhì)管

6、機構(gòu)負責人或?qū)Ｂ氋|(zhì)管員擬 設 營 業(yè) 場 所、倉 庫 情 況營業(yè)場所面積(m2)倉庫面積(m2)冷庫容積(m3)主要設施、設備情況空調(diào)、冷柜、電子秤、電腦、溫濕度計表二：設 區(qū) 市 級 藥 監(jiān) 部 門 審 批 意 見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見科室負責人：年月日審批意見分管領導：年月日局領導： 年 月 日（公章）企業(yè)負責人履歷表姓名××性別×出生年月×年×月民族×籍貫×政治面貌×身份證號碼×最高學歷×身份證地址×崗位×執(zhí)業(yè)資格×家庭住址×專業(yè)名稱

7、5;健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限×職稱×聯(lián)系電話×學習與工作經(jīng)歷起止時間學習地方/工作單位職務×年×月×年×月××××年×月×年×月×年×月×年×月×年×月×年×月備注從事藥品經(jīng)營工作×年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形企業(yè)質(zhì)量負責人履歷表姓名××性別×出生年月×年×月民族×籍貫×政治面貌

8、15;身份證號碼×最高學歷×身份證地址×崗位×執(zhí)業(yè)資格×家庭住址×專業(yè)名稱×健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限×職稱×聯(lián)系電話×學習與工作經(jīng)歷起止時間學習地方/工作單位職務×年×月×年×月××××年×月×年×月×年×月×年×月×年×月×年×月備注從事藥品經(jīng)營工作×年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形企業(yè)

9、質(zhì)量管理機構(gòu)負責人履歷表姓名××性別×出生年月×年×月民族×籍貫×政治面貌×身份證號碼×最高學歷×身份證地址×崗位×執(zhí)業(yè)資格×家庭住址×專業(yè)名稱×健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限×職稱×聯(lián)系電話×學習與工作經(jīng)歷起止時間學習地方/工作單位職務×年×月×年×月××××年×月×年×月×年×月

10、5;年×月×年×月×年×月備注從事藥品經(jīng)營工作×年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形擬設營業(yè)場所、倉儲設施設備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明新余市食品藥品監(jiān)督管理局：××大藥房位于×路×號店面，面積×平方米，倉庫面積×平方米，具有能夠保證藥品儲存質(zhì)量要求的設施設備及衛(wèi)生環(huán)境，營業(yè)場所和倉庫衛(wèi)生整潔、無污染與生活區(qū)能有效隔離措施，有調(diào)控溫濕度和防塵、防潮、防污染、防蟲、防鼠、照明、避光等設施設備，營業(yè)場所有玻璃門窗等于外界有效間隔設施，有符合藥品分類管理和拆零銷售要求的貨架和柜臺設

11、施有：空調(diào)、電腦、滅火器、溫濕度計、應急燈、冷藏柜、老鼠夾、滅蠅器等特此說明！ ××大藥房×年×月×日擬配置藥監(jiān)部門遠程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明新余市食品藥品監(jiān)督管理局：××大藥房擬配置計算機管理信息系統(tǒng)，有獨立的計算機管理信息系統(tǒng)，能覆蓋企業(yè)藥品購進、儲存、銷售等各環(huán)節(jié)的經(jīng)營質(zhì)量控制全過程；公司的藥品信息管理系統(tǒng)能夠下載符合接口標準的藥品購入、銷售、庫存數(shù)據(jù)，并能向藥監(jiān)部門上傳相關數(shù)據(jù)，能保證數(shù)據(jù)安全的前提安裝符合標準的遠程服務系統(tǒng)，滿足藥監(jiān)部門實現(xiàn)遠程實時數(shù)據(jù)監(jiān)控并能按品種批號實現(xiàn)藥品購入、銷售、庫存信息進行查詢，能全面記錄企

12、業(yè)經(jīng)營管理情況，將安裝與本企業(yè)計算機系統(tǒng)相連接的可視監(jiān)控設備。特此說明！ ××大藥房×年×月×日××××大藥房地理位置圖（標明附近藥店，并標明距離） 擬設藥房××路地址：××路××號個體名稱預先核準通知書 （復印件）××××大藥房企業(yè)負責人企業(yè)質(zhì)量負責人質(zhì)量管理機構(gòu)負責人身份證復印件請將身份證復印件附在本頁之后，審批科經(jīng)核對無誤后加蓋“經(jīng)核與原件對無誤”公章。××××

13、大藥房企業(yè)負責人企業(yè)質(zhì)量負責人質(zhì)量管理機構(gòu)負責人學歷證明復印件請將學歷證明復印件附在本頁之后，審批科經(jīng)核對無誤后加蓋“經(jīng)核與原件對無誤”公章。××××大藥房企業(yè)負責人企業(yè)質(zhì)量負責人質(zhì)量管理機構(gòu)負責人資歷證明復印件請將資歷證明復印件附在本頁之后，審批科經(jīng)核對無誤后加蓋“經(jīng)核與原件對無誤”公章。委 托 書新余市食品藥品監(jiān)督管理局：茲委托 代表我單位前往貴局辦理藥品經(jīng)營許可證的許可申請相關事項。被委托人姓 名性別年齡身份證號碼聯(lián)系電話委托權(quán)限：提供有關申請資料，對材料的真實性進行確認，代為簽收有關文書，并就行政許可審查中有關事項進行陳述、申辯。委托期限：從委托

14、之日起至本件辦結(jié)時止。 委托人（單位）： 法定代表人（負責人）： 委托日期： 年 月 日 行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請事項Topics to be applied申請人applicant企業(yè)名稱(或姓名):身份證號:ID number:ID Name: ID number : （如屬于企業(yè)申請劃“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項Guarante

15、e我（們）保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實有效，有據(jù)可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿負相應的法律責任，

16、并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability，and bear the responsibility for all the consequences arising therefrom.申請人（或委托代理人）簽名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal

17、 of the enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申請材料真實性的保證聲明應由申請人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。委托代表人簽署的，應出具由申請人簽署的有效委托書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.申請行政許可材料清單序號材 料 名 稱數(shù) 量備 注1籌建申請材料1份原件2籌建申請報告1份原件3籌建申請表

18、1份復印件4企業(yè)負責人履歷表1份復印件5企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責人履歷表1份復印件6擬設營業(yè)場所、倉儲設施設備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明1份復印件7擬配置遠程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明1份復印件8藥房地理位置圖1份原件9名稱預先核準證明文件復印件1份復印件10企業(yè)負責人等人員身份證復印件1份復印件11委托書1份原件12材料真實性保證聲明1份原件131415行政許可申 請 人申請人： 法定代表人（或委托代理人）： 2014年 4月23日行政許可受理機關 承辦人： 廖安忠 2014年4月23日（新余市食品藥品監(jiān)督管理局）行政許可申請受理通知書 編號：余審藥受2014034 號分宜縣博林嘉園惠民大藥房：你單位于 2014 年4 月 23日提出的行政許可申請收悉。經(jīng)初步審查，符合行政許可申請的受理條件，本機關決定自 2014 年 4 月 23 日起受理。申請人簽字： （公章） 2014 年 4月 23 日新余市食品藥品監(jiān)督管理局準予行政許可決定書 余藥籌 許準字2014第034號分宜縣博林嘉園惠民大藥房：你單位于2014 年 4月23 日提出的藥品經(jīng)營企業(yè)籌建的行政許可申請，本機關已于2014 年4 月 23日受理。