血栓調(diào)節(jié)蛋白和血管性血友病因子與先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓關(guān)系的研究

1、    血栓調(diào)節(jié)蛋白和血管性血友病因子與先天性心臟病 肺動(dòng)脈高壓關(guān)系的研究        目前國(guó)外對(duì)先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)合并肺動(dòng)脈高壓(簡(jiǎn)稱肺高壓)的研究較多，主要集中在檢測(cè)內(nèi)皮來源的幾種蛋白質(zhì)如血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin, TM）、血管性血友病因子（von Willebrand factor, vWF）、血管性血友病因子相關(guān)抗原(vWF:Ag)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)、內(nèi)皮素-1(ET-1)等

2、。普遍認(rèn)為上述幾種蛋白質(zhì)在先心病合并肺高壓的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮作用，但究竟作用機(jī)理如何尚存在較大分歧。為了進(jìn)一步研究TM、vWF在先心病合并肺高壓中的作用，我們測(cè)定了26例合并肺高壓、21例不合并肺高壓的先心病患兒和16例正常對(duì)照組兒童血漿TM和vWF濃度,以探討TM和vWF在左向右分流型先心病合并肺高壓中的作用。 對(duì)象選擇1997年7月1998年11月在我院門診、住院的兒童和武漢市兒童醫(yī)院住院的左向右分流型先心病患兒共47例。其中室間隔缺損(VSD)25 例，房間隔缺損(ASD)7例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)3例，VSD伴ASD 3 例，PDA伴ASD 2 例，VSD伴PDA 4 例 ，雙腔右心

3、室伴VSD 1例，完全性房室間隔缺損1例，右室雙出口伴PDA 1例；男 30 例，女 17例；年齡6個(gè)月 16歲（平均3歲8個(gè)月）。按患兒肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）將先心病患兒分為肺高壓組和非肺高壓組。其中肺高壓組26 例，非肺高壓組21例。肺高壓組患兒按肺動(dòng)脈收縮壓分為輕度：PASP 3049 mm Hg，共16例；中重度：PASP 50 mm Hg，共10例。全部先心病患兒均經(jīng)體格檢查、EKG、胸片、彩色Doppler血流顯像(CDFI)確診。伴肺高壓患兒資料均經(jīng)右心導(dǎo)管術(shù)中或心臟修補(bǔ)術(shù)心臟缺損修補(bǔ)前獲得。隨機(jī)選擇年齡、性別配對(duì)的16例健

4、康正常兒童為正常對(duì)照組，其中男9 例 ，女7 例；年齡 8個(gè)月 12歲。方法先心病患兒在右心導(dǎo)管術(shù)中及心臟修補(bǔ)術(shù)心臟缺損修補(bǔ)前取外周靜脈血3 ml，正常對(duì)照組自肘正中靜脈或頸靜脈取血3 ml，置于含0.109 mmol/L 枸櫞緣酸鈉溶液0.33 ml的冷凍試管中混勻，以3 000 r/min離心10 min，收集上層液，存于 -76冰箱待測(cè)。血漿TM濃度測(cè)定藥盒由美國(guó)American Diagnostica公司提供, 血漿vWF測(cè)定藥盒由福建太陽生物公司提供,測(cè)定方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：實(shí)驗(yàn)結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢測(cè)血漿TM和vWF的各組數(shù)據(jù)均采用方

5、差分析和配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果1血漿TM濃度變化：先心病患兒血漿TM濃度均高于正常對(duì)照組，其中中重度肺高壓患兒與正常對(duì)照組比較差異有顯著性 (q=10.647, P<0.01); 而輕度肺高壓患兒及非肺高壓組與正常對(duì)照組比較差異無顯著性 (q=2.70, P>0.05; q=0.759,P>0.05)。 肺高壓患兒血漿TM濃度均高于非肺高壓患兒，輕度肺高壓患兒血漿TM濃度略高于非肺高壓患兒，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=1.487, P>0.05)；中重度肺高壓患兒血漿TM濃度明顯高于非肺高壓患兒，二者比較差異有非常顯著性（q=10.071, P<0.01）（表1）。但重度肺高壓

6、患兒（PASP>70 mm Hg）血漿TM濃度高于輕度肺高壓患兒而低于中度肺高壓患兒，肺高壓患兒血漿TM濃度并不隨肺動(dòng)脈收縮壓升高而升高，二者無相關(guān)性。我們檢測(cè)了7例先心病肺動(dòng)脈高壓患兒手術(shù)前及手術(shù)后1周左右的血漿TM濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著肺動(dòng)脈收縮壓下降，血漿TM濃度均有不同程度降低，但二者之間無相關(guān)性。表1先心病合并不同程度肺高壓患兒與各對(duì)照組小兒血漿TM濃度比較(±s)組別例數(shù)TM（g/L）vWF(%)肺高壓組輕度163.18±0.28*103±46*中重度103.79±1.10*118±51* 非肺高壓組213.08±0.2

7、5*95±41*正常對(duì)照組162.90±0.19109±50 注: 與正常對(duì)照組比較，*P>0.05，*P<0.01; 與非肺高壓組比較，P>0.05，P<0.01 2血漿vWF水平變化：先心病患兒血漿vWF水平接近正常對(duì)照組，二者比較差異無顯著性 (q分別為0.223, 0.571, 0.675, P均>0.05)。肺高壓患兒血漿vWF水平稍高于非肺高壓組，二者比較差異無顯著性 (q分別為0.427, 0.813, P>0.05)（表1）。討論左向右分流型先心病因大量血流向肺循環(huán)沖擊，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受到強(qiáng)大的牽張刺激和高切應(yīng)力

8、的損傷，這種損傷能直接影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，包括血管活性物質(zhì)的合成和分泌。許多研究證實(shí)先心病合并肺高壓時(shí)有肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)異常和功能障礙1， de Jony 等2 認(rèn)為TM、vWF、vWFAg、t-PA、PAI-1，ET等內(nèi)皮來源的蛋白質(zhì)可作為內(nèi)皮細(xì)胞功能的標(biāo)志物。本研究主要探討TM和vWF在先心病合并肺高壓中的作用。1先心病合并肺高壓患兒血漿TM濃度的變化：TM為內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成的一單鏈的膜表面糖蛋白，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)TM便進(jìn)入血液循環(huán)致血TM濃度升高3。本研究發(fā)現(xiàn)輕度肺高壓患兒血漿TM濃度僅輕度升高，與正常對(duì)照組比較差異無顯著性。中重度肺高壓患兒血漿TM濃度均顯著高于正

9、常對(duì)照組，二者比較差異有顯著性,說明肺高壓發(fā)展至一定程度（中重度）時(shí)，血漿TM濃度才會(huì)顯著升高，因此臨床上檢測(cè)先心病患兒血漿TM濃度若明顯升高，則應(yīng)警惕是否肺高壓已發(fā)展至中重度。通過對(duì)本組7例肺高壓患兒手術(shù)前后血漿TM濃度動(dòng)態(tài)觀察及肺動(dòng)脈收縮壓對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)隨著PASP的下降，血漿TM濃度均有不同程度下降，因此可通過手術(shù)前后血漿TM濃度動(dòng)態(tài)變化評(píng)估療效和判斷預(yù)后。但本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)血漿TM濃度并不完全隨PASP的升高而升高，重度肺高壓患兒（PASP70 mm Hg）血漿TM濃度反而低于中度肺動(dòng)脈高壓患兒（PASP 5069 mm Hg）。分析認(rèn)為：（1）主要原因可能是長(zhǎng)期慢性缺氧可顯著減少內(nèi)皮

10、細(xì)胞TM合成及表達(dá)；（2）觀察樣本例數(shù)太少4；（3）肺高壓患兒有肺內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)損害時(shí)，血漿TM濃度才升高4。本組6例重度肺動(dòng)脈高壓患兒均為可逆性肺動(dòng)脈高壓，Phetolamine試驗(yàn)（+），故可以認(rèn)為該6例患兒主要為肺血管痙攣性收縮，尚未發(fā)展至肺血管梗阻性病變，術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓均逐漸下降也證明了這一觀點(diǎn)。2先心病合并肺高壓患兒血漿vWF水平的變化：vWF是由內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞和（或）血小板合成和分泌，Weibel-Palade小體貯存的大分子血漿糖蛋白，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)vWF釋放增多3。本研究發(fā)現(xiàn)血漿 vWF水平非肺高壓患兒血漿稍低于正常對(duì)照組、輕度肺高壓患兒低于正常對(duì)照組、中重度肺高壓

11、患兒稍高于正常對(duì)照組，差異均無顯著性；說明血漿vWF水平不隨肺動(dòng)脈壓升高而升高, 二者無相關(guān)性。推測(cè)原因可能有3個(gè)：（1）隨血液動(dòng)力學(xué)異常的血小板激活和內(nèi)皮細(xì)胞損害導(dǎo)致大分子vWF片斷被清除5；（2）肺血管損傷局部的蛋白酶激活引起vWF 異常降解6；（3）血液動(dòng)力學(xué)異?？赡芗せ钜环N能分離和降解大分子量vWF的蛋白酶，vWF被內(nèi)皮來源的或血液中的蛋白酶降解，內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌vWF增多致vWFAg升高，但大分子量vWF的缺失卻導(dǎo)致vWF生物學(xué)活性無明顯改變7。本研究由于觀察樣本例數(shù)較少，所得結(jié)論尚有待進(jìn)一步研究。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TM作為內(nèi)皮細(xì)胞特異性標(biāo)記物可能比經(jīng)典的內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物vWF更優(yōu)越。

12、(本文編輯：魏均民)作者單位：周文斌（430030武漢，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科血）陳紹軍（430030武漢，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科血）參考文獻(xiàn)1，Rabinovitch M, Bothwell T, Hayakawa BN, et al. Pulmonary artery endothelial abnormalities in patients with congenital heart diseases and pulmonary hypertension. A correlation of light scanning electron microscopy and tran

13、smission electron microscopy.Lab Invest ,1986,55:632-653.2，de Jong SC, Stehouwer CDA, Van den Berg M, et al. Endothelial marker proteins in hyperhomocysteinemia. Thromb Haemost , 1997, 78:1332-1337.3，王振義，李家增，阮長(zhǎng)耿，主編. 血栓與止血基礎(chǔ)理論與臨床.第2版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1995 . 531-533.4，Hiroyoshi K, Sheila GH. Thrombomodulin

14、and angiotensin-converting enzyme activity during pediatric open heart operations. Ann Thorac Surg, 1996,62:553-558.5，Gill JC,Wilson AD,Endres-Brooks J, et al. Loss of the largest von Willebrand factor multimers from the plasma of patients with congenital cardiac defects. Blood ,1986,67:758-761.6，Lopes AB, Maeda NY. Abnormal degradation of von Willebrand factor main subunit in pulmonary hyper