石油行業(yè)采購物資質(zhì)量事故案例規(guī)律分析

1、第第 1 頁頁第第 2 頁頁解析事故案例解析事故案例牢記事故教訓(xùn)牢記事故教訓(xùn)控制采購質(zhì)量控制采購質(zhì)量第第 3 頁頁采購物資質(zhì)量控制的幾個誤區(qū)1、“因小失大因小失大”：只重視總成質(zhì)量，忽視了局部輔助元器件的單體：只重視總成質(zhì)量，忽視了局部輔助元器件的單體質(zhì)量要求，從選廠入網(wǎng)到簽訂合同，都易忽略對零部件生產(chǎn)廠家資質(zhì)量要求，從選廠入網(wǎng)到簽訂合同，都易忽略對零部件生產(chǎn)廠家資質(zhì)的考察和控制，往往因小部件質(zhì)量缺陷而釀成大事故，教訓(xùn)慘痛質(zhì)的考察和控制，往往因小部件質(zhì)量缺陷而釀成大事故，教訓(xùn)慘痛；2、“偽造假冒偽造假冒”：供應(yīng)商為檢驗(yàn)過關(guān)，偽造冒用大廠或名牌廠家的：供應(yīng)商為檢驗(yàn)過關(guān)，偽造冒用大廠或名牌廠家的合

2、格證、質(zhì)量證明等，恰恰其產(chǎn)品質(zhì)量又不過關(guān)后果不堪設(shè)想；合格證、質(zhì)量證明等，恰恰其產(chǎn)品質(zhì)量又不過關(guān)后果不堪設(shè)想；3、“僥幸拖延控制僥幸拖延控制”：認(rèn)為很多產(chǎn)品在安裝投產(chǎn)前，施工單位會進(jìn)：認(rèn)為很多產(chǎn)品在安裝投產(chǎn)前，施工單位會進(jìn)行試壓等例行檢測而忽視超前控制檢驗(yàn)，但施工單位也容易發(fā)生漏行試壓等例行檢測而忽視超前控制檢驗(yàn)，但施工單位也容易發(fā)生漏檢或檢測不徹底現(xiàn)象從而導(dǎo)致事故的發(fā)生；檢或檢測不徹底現(xiàn)象從而導(dǎo)致事故的發(fā)生；4、“采購與使用技術(shù)脫節(jié)現(xiàn)象采購與使用技術(shù)脫節(jié)現(xiàn)象”采購要忠實(shí)于設(shè)計(jì)，采購員一定要采購要忠實(shí)于設(shè)計(jì)，采購員一定要具備相應(yīng)的知識，要研究材料科學(xué)、構(gòu)造科學(xué)和物資的理化特性與具備相應(yīng)的知識，

3、要研究材料科學(xué)、構(gòu)造科學(xué)和物資的理化特性與生產(chǎn)工藝和環(huán)境相適應(yīng)的程度，從而及時糾正物資需求計(jì)劃的錯誤生產(chǎn)工藝和環(huán)境相適應(yīng)的程度，從而及時糾正物資需求計(jì)劃的錯誤，避免事故的發(fā)生。，避免事故的發(fā)生。第第 4 頁頁遼陽石化分公司遼陽石化分公司2002年年2月月23日聚乙烯裝置爆炸事故日聚乙烯裝置爆炸事故 2002年年2月月23日日,農(nóng)歷正月十二，從凌晨農(nóng)歷正月十二，從凌晨3點(diǎn)左右開始，聚乙點(diǎn)左右開始，聚乙烯新線工藝參數(shù)不正常，降負(fù)荷生產(chǎn)，當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)懸浮烯新線工藝參數(shù)不正常，降負(fù)荷生產(chǎn)，當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)懸浮液接受罐壓力急速上升，反應(yīng)速度下降，于是安排液接受罐壓力急速上升，反應(yīng)速度下降，于是安排3名操作名

4、操作工到現(xiàn)場關(guān)閥門，進(jìn)行停車處理。操作工到達(dá)現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)工到現(xiàn)場關(guān)閥門，進(jìn)行停車處理。操作工到達(dá)現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場有物料泄漏，立即打電話向裝置主控室報(bào)告，在班長現(xiàn)場有物料泄漏，立即打電話向裝置主控室報(bào)告，在班長跑向現(xiàn)場不到跑向現(xiàn)場不到1分鐘，新線就發(fā)生了劇烈爆炸。結(jié)果造成分鐘，新線就發(fā)生了劇烈爆炸。結(jié)果造成8人死亡，人死亡，1人重傷，人重傷，18人輕傷，事后統(tǒng)計(jì)，公司直接經(jīng)濟(jì)損人輕傷，事后統(tǒng)計(jì)，公司直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)失高達(dá)452.78萬元。萬元。事故經(jīng)過事故經(jīng)過第第 5 頁頁爆炸前爆炸前爆炸后爆炸后第第 6 頁頁爆炸前爆炸前爆炸后爆炸后第第 7 頁頁直接原因直接原因 經(jīng)過深入的事故調(diào)查取證分析，認(rèn)定這

5、起事故的直接經(jīng)過深入的事故調(diào)查取證分析，認(rèn)定這起事故的直接罪魁禍?zhǔn)资且粔K罪魁禍?zhǔn)资且粔K不合格的玻璃視鏡不合格的玻璃視鏡。 由于聚乙烯系統(tǒng)運(yùn)行由于聚乙烯系統(tǒng)運(yùn)行不正常，造成壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大不正常，造成壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大量的乙烯氣體瞬間噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰量的乙烯氣體瞬間噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成的爆炸混合物達(dá)床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成的爆炸混合物達(dá)到爆炸極限，被聚乙烯粉末沸騰過程中產(chǎn)生的靜電火花引到爆炸極限，被聚乙烯粉末沸騰過程中產(chǎn)生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸。這就是事故發(fā)生的直接原因。

6、爆，發(fā)生了爆炸。這就是事故發(fā)生的直接原因。第第 8 頁頁調(diào)查結(jié)果調(diào)查結(jié)果 通過多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購、工程建設(shè)、生產(chǎn)操作和通過多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購、工程建設(shè)、生產(chǎn)操作和工藝管理、裝置設(shè)計(jì)、用工管理等各個方面都存在問題，教訓(xùn)十分深刻。工藝管理、裝置設(shè)計(jì)、用工管理等各個方面都存在問題，教訓(xùn)十分深刻。 第一，采購環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重問題。第一，采購環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重問題。 事故發(fā)生的直接原因是視鏡破裂，事故發(fā)生的直接原因是視鏡破裂，這塊視鏡的公稱壓力為這塊視鏡的公稱壓力為2.5MPa。根據(jù)事后解讀。根據(jù)事后解讀DCS記錄，在記錄，在0.5 MPa時時視鏡就破裂了。視鏡就破裂了。 那么，這個視

7、鏡是怎么采購的呢？經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，視鏡采那么，這個視鏡是怎么采購的呢？經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，視鏡采購單上的供應(yīng)商是某閥門總廠。但是某閥門總廠根本不生產(chǎn)視鏡，而是該購單上的供應(yīng)商是某閥門總廠。但是某閥門總廠根本不生產(chǎn)視鏡，而是該閥門總廠的一個代理商從溫州某個經(jīng)銷點(diǎn)購買的。視鏡是由上海郊區(qū)一個閥門總廠的一個代理商從溫州某個經(jīng)銷點(diǎn)購買的。視鏡是由上海郊區(qū)一個小廠生產(chǎn)的。事故后，通過對該廠進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這個小廠根本沒有什么小廠生產(chǎn)的。事故后，通過對該廠進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這個小廠根本沒有什么質(zhì)量檢驗(yàn)手段，所以其產(chǎn)品是不是合格也就無人知曉。更為惡劣的是，事質(zhì)量檢驗(yàn)手段，所以其產(chǎn)品是不是合格也就無人知曉。更為惡劣的是，事故發(fā)

8、生后，代理商為了逃避責(zé)任，讓上海另一個玻璃制造廠出據(jù)一個假產(chǎn)故發(fā)生后，代理商為了逃避責(zé)任，讓上海另一個玻璃制造廠出據(jù)一個假產(chǎn)品合格證書。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)到遼化的視鏡沒有產(chǎn)品合格證而是一個檢品合格證書。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)到遼化的視鏡沒有產(chǎn)品合格證而是一個檢驗(yàn)單，檢驗(yàn)的項(xiàng)目也有問題。所以說，是物資采購人員、驗(yàn)貨人員嚴(yán)重失驗(yàn)單，檢驗(yàn)的項(xiàng)目也有問題。所以說，是物資采購人員、驗(yàn)貨人員嚴(yán)重失職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患。職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患。 第第 9 頁頁 第二，工程施工管理混亂。第二，工程施工管理混亂。 一是總承包方管理不到位。聚乙烯一是總承包方管理不到位。聚

9、乙烯新線建設(shè)是由遼陽石油化纖工程公司總承包、安裝公司施工建設(shè)的新線建設(shè)是由遼陽石油化纖工程公司總承包、安裝公司施工建設(shè)的。安裝打壓試驗(yàn)是確保工程質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)，對易燃易爆的化。安裝打壓試驗(yàn)是確保工程質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)，對易燃易爆的化工生產(chǎn)裝置尤為重要。而這次事故發(fā)生后，調(diào)查組向打壓單位要原工生產(chǎn)裝置尤為重要。而這次事故發(fā)生后，調(diào)查組向打壓單位要原始打壓記錄，令人不解的是打壓單位卻拿不出來。為了推卸責(zé)任，始打壓記錄，令人不解的是打壓單位卻拿不出來。為了推卸責(zé)任，施工單位還編造了一個打壓記錄欺騙調(diào)查組，性質(zhì)十分惡劣。二是施工單位還編造了一個打壓記錄欺騙調(diào)查組，性質(zhì)十分惡劣。二是工程監(jiān)理和工程質(zhì)

10、量監(jiān)督不到位。僅就打壓這件事，監(jiān)理公司也拿工程監(jiān)理和工程質(zhì)量監(jiān)督不到位。僅就打壓這件事，監(jiān)理公司也拿不出來原始記錄，嚴(yán)重失職。大家試想一下，如果認(rèn)真打壓了，這不出來原始記錄，嚴(yán)重失職。大家試想一下，如果認(rèn)真打壓了，這個假劣視鏡就會在開車前被發(fā)現(xiàn)，事故就不會發(fā)生。三是甲方對施個假劣視鏡就會在開車前被發(fā)現(xiàn)，事故就不會發(fā)生。三是甲方對施工管理不到位。對總承包單位沒有很好地履行監(jiān)管的責(zé)任，尤其在工管理不到位。對總承包單位沒有很好地履行監(jiān)管的責(zé)任，尤其在施工過程中的一些隱蔽工程，工程質(zhì)量監(jiān)督也沒有盡到責(zé)任，最終施工過程中的一些隱蔽工程，工程質(zhì)量監(jiān)督也沒有盡到責(zé)任，最終釀成了大禍。釀成了大禍。第第 10

11、頁頁蘭州石化公司蘭州石化公司“1.7”火災(zāi)爆炸事故火災(zāi)爆炸事故 1月月7日日17：15，蘭州石化公司合成橡膠廠，蘭州石化公司合成橡膠廠316罐區(qū)當(dāng)班操罐區(qū)當(dāng)班操作工王作工王發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)R202罐底部罐底部2號出口管線有大量碳四物料泄漏，號出口管線有大量碳四物料泄漏，立即向當(dāng)班班長匯報(bào)；班長隨即向廠調(diào)度室匯報(bào)，請求立即調(diào)立即向當(dāng)班班長匯報(bào)；班長隨即向廠調(diào)度室匯報(bào)，請求立即調(diào)消防車到現(xiàn)場掩護(hù)，隨后帶領(lǐng)當(dāng)班操作工到現(xiàn)場查看、處理，消防車到現(xiàn)場掩護(hù)，隨后帶領(lǐng)當(dāng)班操作工到現(xiàn)場查看、處理，并安排王并安排王疏散附近等待卸車的丁二烯汽車槽車。疏散附近等待卸車的丁二烯汽車槽車。17：22，班長再次向廠調(diào)度室報(bào)告班長

12、再次向廠調(diào)度室報(bào)告R202罐底部物料大量泄漏，罐底一罐底部物料大量泄漏，罐底一片白霧，人已無法靠近。片白霧，人已無法靠近。17: 24, 316罐區(qū)發(fā)生局部空間閃爆，罐區(qū)發(fā)生局部空間閃爆，造成臨近物料儲罐相繼著火。事故共造成造成臨近物料儲罐相繼著火。事故共造成6人死亡，人死亡， 1人重傷、人重傷、5人輕傷。人輕傷。事故經(jīng)過事故經(jīng)過第第 11 頁頁第第 12 頁頁事故發(fā)生后事故發(fā)生后第第 13 頁頁1.1.直接原因直接原因合成橡膠廠合成橡膠廠316316罐區(qū)罐區(qū)R202R202底部底部2 2號出口管線第一道閥號出口管線第一道閥門后管線彎頭突然失效，碳四物料大量泄漏，汽化后的物門后管線彎頭突然失效

13、，碳四物料大量泄漏，汽化后的物料沿鐵路自備線及環(huán)形道路蔓延至距罐區(qū)北側(cè)約料沿鐵路自備線及環(huán)形道路蔓延至距罐區(qū)北側(cè)約8080米處石米處石油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐，遇到焚燒爐內(nèi)明火后引起燃油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐，遇到焚燒爐內(nèi)明火后引起燃燒，隨后在燒，隨后在316316罐區(qū)附近引發(fā)空間閃爆和火災(zāi)。罐區(qū)附近引發(fā)空間閃爆和火災(zāi)。事故原因事故原因第第 14 頁頁第第 15 頁頁2 2間接原因間接原因1 1）車間壓力管道管理缺失，專業(yè)管理人員工作失職。）車間壓力管道管理缺失，專業(yè)管理人員工作失職。20072007年年3 3月，橡膠廠對月，橡膠廠對316316罐區(qū)罐區(qū)R203-R207R203-R207五具

14、儲罐所屬管線五具儲罐所屬管線進(jìn)行了檢測，檢測結(jié)果五具儲罐底部管線存在進(jìn)行了檢測，檢測結(jié)果五具儲罐底部管線存在“管線彎頭處壁厚管線彎頭處壁厚不合格，且腐蝕較嚴(yán)重不合格，且腐蝕較嚴(yán)重”的現(xiàn)象，判為四級的現(xiàn)象，判為四級, ,針對檢測結(jié)果針對檢測結(jié)果, ,橡膠橡膠廠制訂了檢修計(jì)劃廠制訂了檢修計(jì)劃, ,計(jì)劃先分三批將計(jì)劃先分三批將316316罐區(qū)罐底部管線全部進(jìn)行罐區(qū)罐底部管線全部進(jìn)行更換更換, ,并將并將R201-R204R201-R204罐底部管線更換計(jì)劃列入罐底部管線更換計(jì)劃列入20072007年年6 6月份的檢月份的檢維修計(jì)劃（檢修計(jì)劃的編號為：維修計(jì)劃（檢修計(jì)劃的編號為：M06.03-06-2

15、007M06.03-06-2007），但是具體實(shí)），但是具體實(shí)施中施中, ,只對只對R201R201罐底部管線進(jìn)行了更換。剩余罐底部管線進(jìn)行了更換。剩余R202R202、R203R203、R204R204三具罐底部管線未進(jìn)行更換。三具罐底部管線未進(jìn)行更換。事故原因事故原因第第 16 頁頁2 2） 應(yīng)急處置不到位。應(yīng)急處置不到位。事故原因事故原因第第 17 頁頁3 3）調(diào)度人員應(yīng)急意識不強(qiáng)。橡膠廠調(diào)度接到崗位裂）調(diào)度人員應(yīng)急意識不強(qiáng)。橡膠廠調(diào)度接到崗位裂解碳四泄漏的電話后，沒有迅速認(rèn)識到泄漏可能產(chǎn)生解碳四泄漏的電話后，沒有迅速認(rèn)識到泄漏可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，未及時采取有效的應(yīng)急協(xié)調(diào)和處理，沒的嚴(yán)重

16、后果，未及時采取有效的應(yīng)急協(xié)調(diào)和處理，沒有采取充分的預(yù)警。有采取充分的預(yù)警。事故原因事故原因第第 18 頁頁【吸取教訓(xùn)】 （一）（一）切實(shí)加強(qiáng)彎頭等易產(chǎn)生應(yīng)力集中部位部件的采購質(zhì)量控制，該切實(shí)加強(qiáng)彎頭等易產(chǎn)生應(yīng)力集中部位部件的采購質(zhì)量控制，該檢測壁厚和材質(zhì)的一定要檢測檢測壁厚和材質(zhì)的一定要檢測 （二）操作人員要精心操作。各企業(yè)一定要加強(qiáng)操作人員的管理，各（二）操作人員要精心操作。各企業(yè)一定要加強(qiáng)操作人員的管理，各企業(yè)每天要統(tǒng)計(jì)超出儀表控制范圍的情況，并作為事故進(jìn)行分析，以企業(yè)每天要統(tǒng)計(jì)超出儀表控制范圍的情況，并作為事故進(jìn)行分析，以便使操作人員精心操作，及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過程中的異常情況，為異常情便使

17、操作人員精心操作，及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過程中的異常情況，為異常情況的及時處理贏得時間。況的及時處理贏得時間。 （三）存在易燃易爆化學(xué)物質(zhì)的企業(yè)，一定要配置銅扳手。禁止在易（三）存在易燃易爆化學(xué)物質(zhì)的企業(yè)，一定要配置銅扳手。禁止在易燃易爆區(qū)域使用普通扳手進(jìn)行檢維修作業(yè)。燃易爆區(qū)域使用普通扳手進(jìn)行檢維修作業(yè)。第第 19 頁頁勝利油田勝利油田CB6C平臺緊急切斷閥法蘭墊子刺漏事故平臺緊急切斷閥法蘭墊子刺漏事故 2006 2006年年2 2月月1717日下午班長楊勇在現(xiàn)場工作時，發(fā)現(xiàn)本平臺日下午班長楊勇在現(xiàn)場工作時，發(fā)現(xiàn)本平臺緊急切斷閥連接法蘭處刺漏，果斷在現(xiàn)場將所有海管大閥門手緊急切斷閥連接法蘭處刺漏，果斷

18、在現(xiàn)場將所有海管大閥門手動關(guān)閉，未造成嚴(yán)重海洋污染。事故發(fā)生后，該隊(duì)相關(guān)人員立動關(guān)閉，未造成嚴(yán)重海洋污染。事故發(fā)生后，該隊(duì)相關(guān)人員立即到達(dá)現(xiàn)場，當(dāng)天即到達(dá)現(xiàn)場，當(dāng)天23:5523:55分更換完墊片，恢復(fù)生產(chǎn)，分更換完墊片，恢復(fù)生產(chǎn)，1515人連夜人連夜連續(xù)清理連續(xù)清理2424小時油污，損失產(chǎn)量小時油污，損失產(chǎn)量400400多噸，經(jīng)濟(jì)損失多噸，經(jīng)濟(jì)損失200200萬，北萬，北海分局撲捉到該事件，對其進(jìn)行連續(xù)海分局撲捉到該事件，對其進(jìn)行連續(xù)1010調(diào)查，單位社會影響較調(diào)查，單位社會影響較大。大。事故經(jīng)過事故經(jīng)過第第 20 頁頁第第 21 頁頁經(jīng)平臺現(xiàn)場人員的艱苦努力，甲板污油徹底清理干凈。經(jīng)平臺現(xiàn)

19、場人員的艱苦努力，甲板污油徹底清理干凈。事故原因事故原因 原因分析：原因分析： 經(jīng)現(xiàn)場落實(shí)，緊急關(guān)斷閥閥體法蘭配套墊片采經(jīng)現(xiàn)場落實(shí)，緊急關(guān)斷閥閥體法蘭配套墊片采用橡膠墊片作為密封材料，不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。隨著使用時用橡膠墊片作為密封材料，不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。隨著使用時間的延長，橡膠墊片腐蝕、老化，最終導(dǎo)致墊片發(fā)生刺漏。間的延長，橡膠墊片腐蝕、老化，最終導(dǎo)致墊片發(fā)生刺漏。第第 22 頁頁 經(jīng)平臺現(xiàn)場人員的艱苦努力，甲板污油徹底清理干凈經(jīng)平臺現(xiàn)場人員的艱苦努力，甲板污油徹底清理干凈。第第 23 頁頁吸取教訓(xùn)吸取教訓(xùn)1、加強(qiáng)采購配件達(dá)標(biāo)性管理，嚴(yán)禁將不達(dá)標(biāo)的配件應(yīng)用到重點(diǎn)石油石加強(qiáng)采購配件達(dá)標(biāo)性管理

20、，嚴(yán)禁將不達(dá)標(biāo)的配件應(yīng)用到重點(diǎn)石油石化設(shè)施。化設(shè)施。2、所有的緊急關(guān)斷閥及附屬系統(tǒng)進(jìn)行檢查保養(yǎng)，更換老化的緊急關(guān)斷、所有的緊急關(guān)斷閥及附屬系統(tǒng)進(jìn)行檢查保養(yǎng)，更換老化的緊急關(guān)斷閥配件。對所有夾式法蘭閥體全部加裝鋼圈，提高了閥體的可靠性。閥配件。對所有夾式法蘭閥體全部加裝鋼圈，提高了閥體的可靠性。3、加強(qiáng)重點(diǎn)部位的檢查巡檢工作，盡量提前發(fā)現(xiàn)隱患，將事故降低到、加強(qiáng)重點(diǎn)部位的檢查巡檢工作，盡量提前發(fā)現(xiàn)隱患，將事故降低到最小最小。第第 24 頁頁山東某石化公司山東某石化公司“7.11”爆炸事故爆炸事故 該公司一分廠該公司一分廠1616萬噸萬噸/ /年氨醇、年氨醇、2525萬噸萬噸/ /年尿素生產(chǎn)線，年

21、尿素生產(chǎn)線，20072007年年6 6月開始單機(jī)試車，月開始單機(jī)試車，7 7月月5 5日單機(jī)調(diào)試完畢，由企業(yè)內(nèi)日單機(jī)調(diào)試完畢，由企業(yè)內(nèi)部組織項(xiàng)目驗(yàn)收。部組織項(xiàng)目驗(yàn)收。7 7月月1010日日2 2號壓縮機(jī)單機(jī)調(diào)試、空氣試壓號壓縮機(jī)單機(jī)調(diào)試、空氣試壓( (試試壓至壓至18MPa)18MPa)、二氧化碳置換完畢。、二氧化碳置換完畢。7 7月月1111日日1515時時3030分，開始分，開始正式投料試車，先開正式投料試車，先開2 2號壓縮機(jī)組，引入工藝氣體（號壓縮機(jī)組，引入工藝氣體（N2N2、H2H2混混合氣體），逐級向合氣體），逐級向2 2號壓縮機(jī)七段（工作壓力號壓縮機(jī)七段（工作壓力24MPa24M

22、Pa）送氣試）送氣試車。車。2323時時5050分，分，2 2號壓縮機(jī)七段出口管線突然發(fā)生爆炸，氣體號壓縮機(jī)七段出口管線突然發(fā)生爆炸，氣體泄漏引發(fā)大火泄漏引發(fā)大火，造成，造成8 8人當(dāng)場死亡，一人因大面積燒傷搶救無人當(dāng)場死亡，一人因大面積燒傷搶救無效于效于1414日凌晨日凌晨0 0時時1010分死亡，一人輕傷。事故還造成部分廠房分死亡，一人輕傷。事故還造成部分廠房頂棚坍塌和儀表盤燒毀。頂棚坍塌和儀表盤燒毀。事故經(jīng)過事故經(jīng)過第第 25 頁頁原因分析原因分析 事故發(fā)生后，調(diào)查組對事故有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)初步分事故發(fā)生后，調(diào)查組對事故有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)初步分析判斷，排除了化學(xué)爆炸和壓縮機(jī)出口超壓的

23、可能，析判斷，排除了化學(xué)爆炸和壓縮機(jī)出口超壓的可能，爆炸為物爆炸為物理爆炸理爆炸。事故發(fā)生的。事故發(fā)生的直接原因直接原因是是2 2號壓縮機(jī)七段出口號壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)管線存在強(qiáng)度不夠、焊接質(zhì)量差度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，導(dǎo)致、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，導(dǎo)致事故的發(fā)生。事故的發(fā)生。 第第 26 頁頁【吸取教訓(xùn)吸取教訓(xùn)】1.1.應(yīng)對管材質(zhì)量加大質(zhì)量檢驗(yàn)力度，嚴(yán)把材料關(guān) ；2、設(shè)備設(shè)施的安裝、選材必須經(jīng)過科學(xué)論證，選擇有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)、安裝，嚴(yán)禁私自改動設(shè)計(jì)要求，如果需改變原設(shè)計(jì)應(yīng)經(jīng)過原批準(zhǔn)部門同意后方可實(shí)施；3、新裝置開車前必須制定詳實(shí)的試車或開車方案；4

24、、對于存在的事故隱患應(yīng)立即消除，防止“帶病” 運(yùn)行；第第 27 頁頁遼陽石化遼陽石化“2001.10.12”灼燙事故灼燙事故 2001年年10月月12日日10月月12日日16時許時許，鍋爐車間運(yùn)行，鍋爐車間運(yùn)行班班長，電氣車班班長，電氣車間間2名電工，保運(yùn)工程處名電工，保運(yùn)工程處1人一起進(jìn)入汽機(jī)車間。他們?nèi)艘黄疬M(jìn)入汽機(jī)車間。他們4人先調(diào)整了甲側(cè)人先調(diào)整了甲側(cè)01號閥門后，到乙側(cè)號閥門后，到乙側(cè)01號閥門進(jìn)行調(diào)整作業(yè)。號閥門進(jìn)行調(diào)整作業(yè)。16時時40分，乙側(cè)分，乙側(cè)01號閥門關(guān)號閥門關(guān)位的機(jī)械部分由保運(yùn)工程處人員調(diào)整好。位的機(jī)械部分由保運(yùn)工程處人員調(diào)整好。1名電工去鍋爐車間控制室送電名電工去鍋爐

25、車間控制室送電，準(zhǔn)備調(diào)整乙側(cè)，準(zhǔn)備調(diào)整乙側(cè)01號閥門的電動極限。其他號閥門的電動極限。其他3人在乙側(cè)人在乙側(cè)01號閥附近等候。號閥附近等候。當(dāng)電工離開乙側(cè)當(dāng)電工離開乙側(cè)04號閥門（事故點(diǎn)）號閥門（事故點(diǎn)）10多米遠(yuǎn)時，乙側(cè)多米遠(yuǎn)時，乙側(cè)04號閥門（當(dāng)時該號閥門（當(dāng)時該閥門內(nèi)介質(zhì)為高壓蒸汽，溫度為閥門內(nèi)介質(zhì)為高壓蒸汽，溫度為540，壓力為，壓力為9.19兆帕，兆帕，該狀態(tài)屬于正該狀態(tài)屬于正常狀態(tài)）的閥體從靠壓蓋法蘭處突然斷裂，閥門調(diào)節(jié)支架連同電動裝置垂常狀態(tài)）的閥體從靠壓蓋法蘭處突然斷裂，閥門調(diào)節(jié)支架連同電動裝置垂直沖上距直沖上距9米平臺約米平臺約7.5米高的樓板，撞擊出直徑約米高的樓板，撞擊出

26、直徑約1米的孔洞后，落在米的孔洞后，落在04號閥門西南側(cè)號閥門西南側(cè)2.8米處。該閥門上的電動裝置等物件及附近管線的保溫層四米處。該閥門上的電動裝置等物件及附近管線的保溫層四處散落，高壓蒸汽從處散落，高壓蒸汽從04號閥門破裂的閥體大量噴出。現(xiàn)場的號閥門破裂的閥體大量噴出?，F(xiàn)場的3人均不同程人均不同程度受傷，將度受傷，將3人送至遼化醫(yī)院時其中人送至遼化醫(yī)院時其中2人已死亡，人已死亡，1人全身人全身燙傷面積燙傷面積為為85%；汽機(jī)車間當(dāng)班員工；汽機(jī)車間當(dāng)班員工1人被高壓蒸汽大量噴出產(chǎn)生的強(qiáng)烈噪聲刺激人被高壓蒸汽大量噴出產(chǎn)生的強(qiáng)烈噪聲刺激為輕傷。為輕傷。事故經(jīng)過事故經(jīng)過第第 28 頁頁原因分析原因分

27、析 根據(jù)遼陽市根據(jù)遼陽市“10.1210.12”事故調(diào)查組調(diào)查，以及中國科協(xié)工程事故調(diào)查組調(diào)查，以及中國科協(xié)工程聯(lián)失效與預(yù)防中心檢測認(rèn)定：聯(lián)失效與預(yù)防中心檢測認(rèn)定：“閥門的爆裂是由于閥體上部的四閥門的爆裂是由于閥體上部的四合環(huán)鍵槽根部的應(yīng)力集中處和鍵槽中的通孔內(nèi)下側(cè)的次表面疏松合環(huán)鍵槽根部的應(yīng)力集中處和鍵槽中的通孔內(nèi)下側(cè)的次表面疏松缺陷處同時產(chǎn)生了橫向和縱向的低應(yīng)力脆斷導(dǎo)致的。缺陷處同時產(chǎn)生了橫向和縱向的低應(yīng)力脆斷導(dǎo)致的。閥體材料沖閥體材料沖擊韌性差是導(dǎo)致低應(yīng)力脆斷的主要原因，而材料沖擊韌性差可能擊韌性差是導(dǎo)致低應(yīng)力脆斷的主要原因，而材料沖擊韌性差可能與原材料質(zhì)量和長期運(yùn)行過程中的損傷老化有關(guān)

28、。同時，斷裂部與原材料質(zhì)量和長期運(yùn)行過程中的損傷老化有關(guān)。同時，斷裂部位的應(yīng)力集中和鑄造缺陷促進(jìn)了閥門低應(yīng)力脆斷的發(fā)生。位的應(yīng)力集中和鑄造缺陷促進(jìn)了閥門低應(yīng)力脆斷的發(fā)生?！?綜上所述，綜上所述，“10.1210.12”的事故發(fā)生，的事故發(fā)生，0404號閥門的突然爆裂是號閥門的突然爆裂是造成事故的直接和主要原因；而該閥門存在的造成事故的直接和主要原因；而該閥門存在的“沖擊韌性差、沖擊韌性差、閥閥體材料的晶粒粗大且夾雜物多呈密集分布、閥體鑄件中有砂眼和體材料的晶粒粗大且夾雜物多呈密集分布、閥體鑄件中有砂眼和疏松的缺陷疏松的缺陷”等質(zhì)量問題，是導(dǎo)致等質(zhì)量問題，是導(dǎo)致0404號閥門突然爆裂的原因。號閥

29、門突然爆裂的原因。第第 29 頁頁處理結(jié)果處理結(jié)果 造成造成“10.12”事故的直接和主要原因是事故的直接和主要原因是04閥門的內(nèi)在質(zhì)閥門的內(nèi)在質(zhì)量問題，因此，量問題，因此，“10.12”事故應(yīng)由青島某閥門廠生產(chǎn)的事故應(yīng)由青島某閥門廠生產(chǎn)的04閥門來承擔(dān)責(zé)任。閥門來承擔(dān)責(zé)任。 公司通過法律程序向青島某閥門廠索賠損失。公司通過法律程序向青島某閥門廠索賠損失。第第 30 頁頁勝利油田金屬軟管破裂事件勝利油田金屬軟管破裂事件 2007年年10月月3日，晚日，晚22點(diǎn)，勝利海洋開發(fā)公司點(diǎn)，勝利海洋開發(fā)公司CB6D無人值守平臺計(jì)量管線壓力由無人值守平臺計(jì)量管線壓力由1.8MPa驟降到驟降到0.2MPa，

30、中中控室兩分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)報(bào)警，并及時通過油井監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和圖像控室兩分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)報(bào)警，并及時通過油井監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和圖像核實(shí)，核實(shí)，推斷管線刺漏推斷管線刺漏，中控室技術(shù)員立刻關(guān)停該計(jì)量管線，中控室技術(shù)員立刻關(guān)停該計(jì)量管線的兩口井，關(guān)斷該計(jì)量流程與海管連接的緊急管短發(fā)，第的兩口井，關(guān)斷該計(jì)量流程與海管連接的緊急管短發(fā)，第一時間將損失和污染降到最小，并及時匯報(bào)，組織人員連一時間將損失和污染降到最小，并及時匯報(bào)，組織人員連夜從基地出發(fā)奔赴平臺，凌晨三點(diǎn)到平臺夜從基地出發(fā)奔赴平臺，凌晨三點(diǎn)到平臺發(fā)現(xiàn)計(jì)量管線金發(fā)現(xiàn)計(jì)量管線金屬軟管破裂，造成這次海上原油泄漏。此次事故造成經(jīng)濟(jì)屬軟管破裂，造成這次海上原油泄漏。此次事故造成

31、經(jīng)濟(jì)損失損失50萬，同時造成海洋環(huán)境污染的不良社會影響。萬，同時造成海洋環(huán)境污染的不良社會影響。事故經(jīng)過事故經(jīng)過第第 31 頁頁原因分析原因分析 經(jīng)過深入的事故調(diào)查取證分析，認(rèn)定這起事故的直接罪魁經(jīng)過深入的事故調(diào)查取證分析，認(rèn)定這起事故的直接罪魁禍?zhǔn)资遣少徚说準(zhǔn)资遣少徚瞬缓细竦慕饘佘浌懿缓细竦慕饘佘浌堋?由于由于該金屬軟管接頭質(zhì)量不該金屬軟管接頭質(zhì)量不合格，軟管奧氏體不銹鋼抗氯離子腐蝕度不達(dá)標(biāo)，合格，軟管奧氏體不銹鋼抗氯離子腐蝕度不達(dá)標(biāo)，造成管線達(dá)造成管線達(dá)不到使用年限，提前爆裂。不到使用年限，提前爆裂。第第 32 頁頁吸取教訓(xùn)吸取教訓(xùn) 通過多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購、運(yùn)輸、安裝施工等方通過多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購、運(yùn)輸、安裝施工等方面都存在問題，教訓(xùn)十分深刻。面都存在問題，教訓(xùn)十分深刻。 1、采購環(huán)節(jié)，該金屬軟管由河北某波紋管廠生產(chǎn)，該廠生產(chǎn)的、采購環(huán)節(jié)，該金屬軟管由河北某波紋管廠生產(chǎn)，該廠生產(chǎn)的波紋管，通過多個平臺使用反映，以及波紋管材質(zhì)抗腐蝕性檢驗(yàn)，普波紋管，通過多個平臺使用反映，以及波紋管材質(zhì)抗腐蝕性檢驗(yàn)，普遍質(zhì)量不高，使用壽命達(dá)不到石油行業(yè)使用標(biāo)準(zhǔn)。此次事故后，該單遍質(zhì)量不高，使用壽命達(dá)不到石油行業(yè)使用標(biāo)準(zhǔn)。此次事故后，該