兒童白血病(先天性心臟病)患兒篩查登記匯總表

1、附件1：兒童白血?。ㄏ忍煨孕呐K?。┗純汉Y查登記匯總表序號(hào)患兒姓名性別出生年月家庭住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)篩查員姓名： 聯(lián)系電話：備注：家庭住址請(qǐng)?zhí)顚憫艏C明（戶口簿、身份證）上的。附件2：既往診斷或高度懷疑為白血病、先天性心臟病患兒梳理登記匯總表（供醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記專用）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 聯(lián)系電話：序號(hào)患兒姓名性別出生年月家庭住址聯(lián)系電話咨詢病種監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)備注：1、家庭住址請(qǐng)?zhí)顚憫艏C明（戶口簿、身份證）上的；2、每周一次向當(dāng)?shù)貐f(xié)調(diào)辦上報(bào)；3、僅對(duì)既往診斷或高度懷疑的患兒進(jìn)行登記。附件3：江西省兒童白血病、先天性心臟病免費(fèi)救治試點(diǎn)工作信息統(tǒng)計(jì)表單 位當(dāng)日新增篩查疑似患兒人數(shù)

2、（例）當(dāng)日新增確診人數(shù)（例）當(dāng)日新增治療人數(shù)（例）累計(jì)篩查疑似患兒人數(shù)（例）累積確診患兒人數(shù)（例）累計(jì)住院治療人數(shù)（例）白血病先心病白血病先心病白血病先心病白血病先心病白血病先心病白血病先心病注：以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截止時(shí)間為 月 日。附件4： 市（縣、區(qū)）救治協(xié)調(diào)辦公室 月份工作完成情況表工作內(nèi)容完成情況人員培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間： 培訓(xùn)人數(shù)： 累計(jì)培訓(xùn)人數(shù)：宣傳報(bào)道當(dāng)月新增發(fā)表 篇，其中市、縣級(jí)媒體 篇、省級(jí)媒體 篇、中央級(jí)媒體 篇，共累計(jì)發(fā)表 篇。累計(jì)發(fā)放宣傳單 張，懸掛橫幅 條。督導(dǎo)檢查時(shí)間： 下派批次： 督導(dǎo)組人數(shù)：經(jīng)費(fèi)核報(bào)白血病當(dāng)月核報(bào)金額 元，累計(jì)核報(bào) 元，其中新農(nóng)合資金 元，醫(yī)保資金 元，醫(yī)療補(bǔ)助資金 元，財(cái)政性資金 元。先天性心臟病當(dāng)月核報(bào)金額 元，累計(jì)核報(bào) 元，其中新農(nóng)合資金 元，醫(yī)保資金 元，醫(yī)療補(bǔ)助資金 元，財(cái)政性資金 元。其他重大工作附件5： 市（縣、區(qū)）救治工作啟動(dòng)情況一覽表項(xiàng)目?jī)?nèi)容工作情況1、是否召開(kāi)兒童白血病、先天性心臟病免費(fèi)救治試點(diǎn)工作啟動(dòng)會(huì)議？是 否召開(kāi)時(shí)間：2、是否制定下發(fā)具體工作方案？是 否下發(fā)時(shí)間：3、是否舉辦篩查人員培訓(xùn)班？是 否培訓(xùn)日期：參加人數(shù)：4、是否成立救治協(xié)調(diào)辦公室（請(qǐng)注明人員組成和聯(lián)系電話、電子信箱）？是