《慢性移植腎功能不全診療技術(shù)規(guī)范（2019版）》要點(diǎn)匯總

1、慢性移植腎功能不全診療技術(shù)規(guī)范（2019版）要點(diǎn)+1  慢性移植腎功能不全的診斷思路和治療原則1.1 慢性移植腎功能不全的常見(jiàn)病因及其診斷要點(diǎn)慢性移植腎功能不全是指移植腎功能緩慢惡化，表現(xiàn)為血清肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）緩慢上升，而移植腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）緩慢下降。 慢性移植腎功能不全發(fā)生率很高，其病因多種多樣， 故需結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果盡可能明確病因。1.2 輔助檢查1.2.1  實(shí)驗(yàn)室檢查    必做項(xiàng)目： 血常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，群體反應(yīng)性抗體（PRA），血C3、C4，血胞漿型

2、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（cANCA）、核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（pANCA），T淋巴細(xì)胞亞群，B淋巴細(xì)胞亞群，體液免疫功能，血、尿BK 病毒DNA，尿常規(guī)，尿沉渣，24h尿蛋白定量，腎小管功能N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） 等。 選做項(xiàng)目： 血磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體、血清免疫蛋白電泳、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、血清游離輕鏈、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)等。 1.2.2  影像學(xué)檢查移植腎超聲可以顯示移植腎大小、形態(tài)、皮質(zhì)、髓質(zhì)、腎盂、輸尿管、各級(jí)動(dòng)脈血流、皮質(zhì)血流，可初步判斷腎前性、腎性、腎后性因素。1.2.1  移植腎

3、活組織檢查  移植腎活組織檢查（活檢）在明確慢性移植腎功能不全的病因上有重要價(jià)值。1.3 治療原則 慢性移植腎功能不全盡量要明確病因，根據(jù)病因采用針對(duì)性治療（表2）。同時(shí)存在多個(gè)病因時(shí)，需要綜合考慮，抓住主要矛盾，權(quán)衡利弊，取得最佳效 果，盡可能延長(zhǎng)移植腎存活時(shí)間。 2 移植腎復(fù)發(fā)腎小球疾病 2.1  IgA腎病 2.1.1  復(fù)發(fā)高危因素  合并新月體腎炎、親屬腎移植供者人類白細(xì)胞抗原（HLA）匹配良好、年輕受者、腎移植術(shù)后糖皮質(zhì)激素劑量減低或者無(wú)糖皮質(zhì)激素。 2.1.2  臨床表現(xiàn)  組織學(xué)復(fù)發(fā)率為50%60%，臨床表現(xiàn)

4、復(fù)發(fā)率僅為15%30%。2.1.3  診斷  移植腎活檢可明確診斷。光鏡下表現(xiàn)為腎小球系膜增生、部分伴有新月體，部分可以表現(xiàn)為局灶節(jié)段硬化或者增殖性病變，系膜區(qū)可見(jiàn)免疫復(fù)合物沉積；免疫熒光典型表現(xiàn)是IgA在系膜區(qū)沉積，個(gè)別沿系膜區(qū)和血管袢沉積，伴有C3在對(duì)應(yīng)區(qū)域沉積；電鏡下表現(xiàn)為系膜增生和系膜區(qū)電子致密物（圖1）。 2.1.4  治療  IgA腎病復(fù)發(fā)的治療包括：  （1）糖皮質(zhì)激素，常用起始劑量為0.5mg/kg，根據(jù)控制情況逐漸減量，維持劑量為10mg/d。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素受體拮抗藥（ARB）可

5、以抑制腎小球系膜增生，減輕血尿；（3）大黃提取物可以抑制系膜增殖，減輕血尿；（4）伴有新月體腎炎的移植腎 IgA腎病患者，需要使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺和血漿置換，但是其預(yù)后仍然較差；（5）反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎可能是引起IgA腎病復(fù)發(fā)的原因，切除扁桃體可以改善IgA腎病的預(yù)后。 2.2  局灶性節(jié)段性腎小球硬2.2.1  臨床表現(xiàn)  局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）早期復(fù)發(fā)的患者表現(xiàn)為超大量蛋白尿，可以在腎移植術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)復(fù)發(fā)，可以出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，而晚期可以在腎移植數(shù)月或者數(shù)年后呈隱匿性復(fù)發(fā)。2.2.2  復(fù)發(fā)的高危因素 

6、0;包括原腎FSGS時(shí)低蛋白血癥的程度，快速進(jìn)展的FSGS，重度系膜增殖和年輕受者。2.2.3  診斷   FSGS復(fù)發(fā)光鏡下表現(xiàn)以腎小球病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為系膜增生，可見(jiàn)節(jié)段硬化，部分有球囊粘連，部分有足細(xì)胞腫脹。2.2.4  治療  目前FSGS的治療包括：  （1）血漿置換是治療FSGS 復(fù)發(fā)的有效治療措施，其原理是可能清除了體內(nèi)的致病物質(zhì)，但是很容易復(fù)發(fā)。（2）免疫抑制方案建議轉(zhuǎn)換為以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的方案，環(huán)孢素血藥谷濃度>200ng/mL。（3）利妥昔單抗（抗CD20單抗）治療FSGS復(fù)發(fā)有效，利妥昔單抗

7、通過(guò)清除B淋巴細(xì)胞和直接保護(hù)足細(xì)胞產(chǎn)生作用，用法是375mg/m2。療程沒(méi)有統(tǒng)一共識(shí)，根據(jù)患者身體情況和治療效果來(lái)調(diào)整。（4）其他藥物，抗CD80單抗（阿巴西普）對(duì)利妥昔單抗耐藥的FSGS患者有效，這部分患者特點(diǎn)是腎小球足細(xì)胞上表達(dá)B7-1，可以作為FSGS復(fù)發(fā)的備選藥物。 2.3  膜性腎病 2.3.1  臨床表現(xiàn)  腎移植后膜性腎病復(fù)發(fā)率為40%左右， 可以發(fā)生在術(shù)后早期（術(shù)后12周），大部分為晚期，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為12個(gè)月，臨床表現(xiàn)為蛋白尿，部分患者合并血尿和Scr升高，少部分患者合并低蛋白血癥和水腫。 2.3.2  致病機(jī)制2.3.3  

8、診斷  光鏡下病理表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢僵硬，外周袢分層，PASM染色下可見(jiàn)釘突形成（圖3）。2.3.4  治療  （1）基礎(chǔ)治療：ACEI、ARB 類藥物減輕蛋白尿。（2）雷公藤總苷（20mg口服，3次/日），監(jiān)測(cè)肝功能、血清白蛋白及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。（3）血清抗PLA2R 抗體陽(yáng)性的復(fù)發(fā)患者，使用利妥昔單抗治療有效，使用利妥昔單抗治療后可以降低血清抗PLA2R抗體滴度，緩解蛋白尿。這部分患者需要定期監(jiān)測(cè)血清抗PLA2R 抗體滴度，以判斷病情程度。（4）腎組織PLA2R 染色可以提高復(fù)發(fā)膜性腎病檢出率，這部分患者同樣可以使用利妥昔單抗治療，取得較好的效果。（

9、5）加大潑尼松劑量對(duì)治療無(wú)效果，不建議加大潑尼松劑量來(lái)治療。 2.4  C3腎小球病2.4.1  臨床表現(xiàn)  C3腎病復(fù)發(fā)表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，部分患者伴有腎功能不全。血液中補(bǔ)體水平持續(xù)偏低。 2.4.2  診斷  光鏡下表現(xiàn)為膜增生性腎小球腎炎（MPGN）樣改變，還可以表現(xiàn)為系膜增生性改變（圖4）。2.4.3  治療   目前最有效的治療方法是針對(duì)補(bǔ)體C5a 的單克隆抗體依庫(kù)珠單抗。2.5  增生性腎小球腎炎合并單克隆IgG沉積 2.5.1  臨床表現(xiàn)  增生性腎小

10、球腎炎合并單克隆IgG沉 積（PGNMID）腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá) 80%90%，可以在術(shù)后2個(gè)月即發(fā)生組織學(xué)復(fù)發(fā)， 臨床上表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，部分患者伴有腎功能不全，只有極少數(shù)患者血液中可以檢測(cè)到 M 蛋白。 2.5.2  診斷  主要依靠病理診斷，光鏡下腎小球病變常表現(xiàn)為膜增生性病變、彌漫增生性病變，部分患者表現(xiàn)為膜性病變的特點(diǎn)，比較少見(jiàn)的是單純的系膜增生性病變（圖5）。3  CNI腎損傷 3.1  急性CNI腎損傷 3.1.1  臨床表現(xiàn)  常以Scr急性升高為主要表現(xiàn)，部分患者伴有CNI其他不良反應(yīng)，如震顫、血糖升高、失眠等，少

11、尿較為少見(jiàn)。 3.1.2  診斷  臨床上有CNI血藥濃度高和毒性反應(yīng)， Scr升高，病理上可以進(jìn)一步確診，光鏡下可見(jiàn)腎小管上皮顯著空泡化。3.1.3  治療  治療上主要以短暫停藥和減藥為主，調(diào)整血藥濃度至合適范圍。對(duì)于無(wú)法耐受CNI藥物治療者，可以停用CNI，轉(zhuǎn)換為西羅莫司等藥物。 3.2  慢性CNI腎損傷 3.2.1  臨床表現(xiàn)  主要發(fā)生在腎移植術(shù)后6個(gè)月以上患者，主要臨床表現(xiàn)為Scr升高，一般無(wú)蛋白尿和血尿。 3.2.2  診斷  需要臨床和病理結(jié)合診斷。病理改變表現(xiàn)為3 個(gè)方面：  血管（小動(dòng)脈透明變性）、腎小管間質(zhì)（腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化）和腎小球（Bowman 囊的增厚和纖維化、局灶性節(jié)段性或全球性腎小球硬化）（圖 8）。但是這些病理改變并無(wú)特異性，需要結(jié)合臨床考慮。 3.2.3  治療  對(duì)慢性CNI腎損傷缺乏特效治療藥物， 目前有效的辦法如下：  （1）CNI 最小化