門脈高壓性腸病及其相關(guān)因素的前瞻性研究

1、    門脈高壓性腸病及其相關(guān)因素的前瞻性研究        目前關(guān)于門脈高壓性胃病的發(fā)病機(jī)理及相關(guān)因子研究較多而且系統(tǒng)，但有關(guān)門脈高壓性腸病的研究則較少。我們通過(guò)前瞻性研究觀察門脈高壓癥時(shí)結(jié)腸、直腸肛管病變并初步探討其與食管靜脈曲張的程度、肝功能分級(jí)、門脈高壓性胃病、門脈內(nèi)徑的大小、直腸肛管靜脈曲張和內(nèi)痔的關(guān)系，以期探討門脈高壓性腸病的臨床特征。一、資料和方法自1990年9月至1997年10月，在本院就診的由不同原因行大腸鏡檢查的門脈高壓癥患者46例列入本研究，其中8例因下

2、消化道出血、38例因腸功能紊亂等原因而行腸鏡檢查。同期因腸功能紊亂而行腸鏡檢查且檢查中無(wú)炎癥性腸病、腫瘤、腸道感染等特殊發(fā)現(xiàn)的50例患者作為對(duì)照。對(duì)照組均經(jīng)臨床、內(nèi)鏡檢查和腹部B超檢查排除了門脈高壓癥。所有患者均用OlympusGIFPQ20胃鏡行上消化道內(nèi)鏡檢查，用OlympusCF20L腸鏡作腸鏡檢查，腹部B超檢查時(shí)測(cè)定門脈內(nèi)徑處為腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合部上方。肝硬化門脈高壓癥的診斷基于其臨床表現(xiàn)、肝功能試驗(yàn)、腹部B超、腹水和胃鏡檢查診斷。食管靜脈曲張分級(jí)按曲張靜脈突出管腔的程度分級(jí)，級(jí)為<1mm, 級(jí) 為 2mm， 級(jí) 3mm， 級(jí)>3mm1，并注意有無(wú)胃底靜脈曲張和門脈高

3、壓性胃病。肝硬化肝功能按ChildPugh系統(tǒng)分級(jí)，所有患者均由同一內(nèi)鏡醫(yī)師行全大腸鏡檢查，仔細(xì)觀察有無(wú)內(nèi)痔、粘膜及血管改變、肛管直腸靜脈曲張和結(jié)腸靜脈曲張，所有患者均作粘膜活檢。腸粘膜見(jiàn)明顯彌漫性充血水腫、蜘蛛痣和血管擴(kuò)張、斑片狀充血、粘膜下自發(fā)性出血等則診斷為門脈高壓性腸病，并經(jīng)連續(xù)3天大便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染和寄生蟲感染。門脈高壓組平均年齡(45.4±14.5)歲，男37例，女9例，對(duì)照組平均年齡(43.7±12.4)歲，男40例，女性10例，兩組在年齡和性別上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。門脈高壓組中肝炎后肝硬化36例(其中11例合并有原發(fā)性肝癌)，血吸蟲

4、性肝硬化8例，酒精性肝硬化2例。Child分級(jí)A級(jí)24例、B級(jí)17例、C級(jí)5例。所有患者均有食管靜脈曲張,其中級(jí)3例、級(jí)9例、級(jí)22例、級(jí)12例。兩個(gè)或兩個(gè)以上率之間的顯著性檢驗(yàn)用2檢驗(yàn)，兩均數(shù)的差異用t檢驗(yàn)。二、結(jié)果對(duì)照組：16例見(jiàn)有內(nèi)痔，無(wú)直腸及結(jié)腸靜脈曲張，6例見(jiàn)有結(jié)腸粘膜充血水腫。門脈高壓組：(1)14例見(jiàn)有內(nèi)痔，與對(duì)照組相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=0.027，P>0.05)；(2)10例見(jiàn)有直腸靜脈曲張1例合并降結(jié)腸靜脈曲張，與對(duì)照組相比兩組間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=12.133，P<0.001)；(3)26例診斷有門脈高壓性腸病，有的患者同時(shí)有幾種病變，其中結(jié)腸炎樣明顯彌漫

5、性充血水腫16例、結(jié)腸蜘蛛痣和毛細(xì)血管擴(kuò)張12例、斑片狀充血水腫8例、粘膜糜爛和自發(fā)性出血6例，粘膜脆性增加15例，與對(duì)照組相比差異有非常顯著性意義(2="21.37，"P<0.001)。病變僅位于左半結(jié)腸有10例，全結(jié)腸16例。結(jié)腸粘膜活檢提示為粘膜水腫26例，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血19例，粘膜內(nèi)出血2例，輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)15例，急性炎癥樣反應(yīng)6例。內(nèi)鏡表現(xiàn)與組織學(xué)改變無(wú)明顯相關(guān)性。(4)26例門脈高壓性腸病患者中，有21例同時(shí)有門脈高壓性胃病，而20例無(wú)門脈高壓性腸病者只有6例同時(shí)有門脈高壓性胃病兩者之間差異有非常顯著性意義(2="12.08，"P&

6、lt;0.001)。(5)門脈高壓性腸病者84.6為或食管靜脈曲張，而無(wú)門脈高壓性腸病者有60.0為級(jí)食管靜脈曲張，雖然前者伴有重度食管靜脈曲張的比例較高，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義(2="3.774，"P>0.05)。(6)門脈高壓性腸病與直腸靜脈曲張(2=0.062，P>0.05)、內(nèi)痔(2=2.47，P>0.05)、肝功能Child分級(jí)(2=4.39，P>0.05)、門脈內(nèi)徑(t=1.643，P>0.05)之間的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。討論門脈高壓癥時(shí)不僅常并有門脈高壓性胃病，消化道的其它部位亦可存在有與門脈高壓相關(guān)的粘膜形態(tài)和病理生理變化2

7、，文獻(xiàn)中診斷名稱有門脈高壓性腸病、門脈高壓性十二指腸病、充血性空腸病、門脈高壓性結(jié)腸病、門脈高壓性血管病、充血性腸病等，目前大多數(shù)學(xué)者支持應(yīng)用門脈高壓性腸病這一名詞。門脈高壓性腸病的內(nèi)鏡表現(xiàn)其特征為腸粘膜血管擴(kuò)張、蜘蛛痣和靜脈曲張，其它表現(xiàn)有粘膜彌漫性充血水腫、斑片狀充血、粘膜脆性增加、粘膜下自發(fā)性出血、糜爛等。由于存在有腸粘膜充血性血管性病變，故門脈高壓性腸病患者較易出現(xiàn)不同程度消化道出血。其它臨床表現(xiàn)可有腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂、消化吸收不良等。本組門脈高壓癥患者有10例發(fā)現(xiàn)有肛管直腸靜脈曲張，而對(duì)照組未見(jiàn)1例，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肛管直腸靜脈曲張作為開(kāi)放增大的門體側(cè)枝循環(huán)代表門脈血流自上痔靜脈向中痔和下

8、痔靜脈分流，其破裂可引起大出血，本組6例表現(xiàn)為急性下消化道出血，可能與肛管直腸靜脈曲張有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為肛管直腸靜脈曲張多見(jiàn)于嚴(yán)重的門脈高壓癥的患者，由于本組病例較少，未能發(fā)現(xiàn)其與食管靜脈曲張分級(jí)和門脈內(nèi)徑之間的關(guān)系。內(nèi)痔是一般人群下消化道出血的常見(jiàn)原因，我們發(fā)現(xiàn)在門脈高壓時(shí)內(nèi)痔沒(méi)有明顯的增加，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似3。本組患者門脈高壓癥者較多合并有門脈高壓性胃病，這說(shuō)明門脈高壓性腸病可能和門脈高壓性胃病的發(fā)病機(jī)理相似，即主要為肝硬化門脈高壓癥時(shí)胃腸道血管充血和擴(kuò)張所致4，晚近同濟(jì)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)門脈高壓時(shí)大鼠結(jié)腸粘膜下小血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)纖維的一氧化氮合酶染色強(qiáng)度明顯高于正常對(duì)照組，結(jié)腸粘膜一氧化氮合酶mR

9、NA表達(dá)量較正常對(duì)照組顯著增加。由于一氧化氮具有血管擴(kuò)張的特性，其可參與門脈高壓性腸病血管擴(kuò)張和充血的病理生理過(guò)程，并與門脈高壓性腸病粘膜病變、腸運(yùn)動(dòng)功能異常有一定關(guān)系5。我們未能發(fā)現(xiàn)門脈高壓性腸病與食管靜脈曲張程度和門脈內(nèi)徑、肝功能分級(jí)有關(guān)，而Kozarek等2報(bào)道門脈高壓性腸病不僅與肝功能分級(jí)無(wú)關(guān)，而且與門脈高壓性胃病無(wú)關(guān)。門脈高壓性腸病患者雖然可能無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂和消化吸收不良，但卻是肝硬化患者急慢性下消化道出血的潛在原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑能改善門脈高壓性胃病的內(nèi)鏡表現(xiàn)并減少其引起的上消化道出血6，Katz等7報(bào)道應(yīng)用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)成功地治療1例反復(fù)直腸靜

10、脈曲張破裂出血的病例，這提示應(yīng)用受體阻滯劑和門腔分流術(shù)可能對(duì)治療門脈高壓性腸病有一定的作用，目前此方面系統(tǒng)報(bào)道極少，有待進(jìn)一步研究。 表1門脈高壓性腸病及其相關(guān)因素的分析分組例數(shù)門脈高壓性胃病食管靜脈曲張肛管直腸靜脈曲張內(nèi)痔肝功能分級(jí)門脈直徑有無(wú)、有無(wú)有無(wú)ABC(mm,±s)門脈高壓性腸病2621542262010161113213.65±0.78無(wú)門脈高壓性腸病20614812416416134313.10±0.64作者單位：趙秋（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢，430030）劉南植（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢，430030）徐維

11、田（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院消化內(nèi)科）王一鳴（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院消化內(nèi)科）許樺林（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院消化內(nèi)科）熊毅敏（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院消化內(nèi)科）李道芬（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院消化內(nèi)科）參考文獻(xiàn)1，Silverstein FE , Tytgat GNJ.Esophagus ： Motor dysfunction,vascular abnormalities,and trauma.In:Silverstein FE,Tytgat GNJ,ed.Gastrointestinal Endoscopy.3rd Edi.London:Mosby Wolfe,1997.93 118.2，Kozarek VA,Bot

12、oma VA,Bredfelt JE,et al.Portal colopathy:prospective study of colopathy in patients with portal hypertension.Gastroenterology,1991,101:11921197.3，Misra SP,Dwivedi M,Misra V.Prevalence and factor influencing hemorrhoids,anorectal varices,and colopathy in patients with portal hypertension.Endoscopy,1

13、996,28:340 345.4，Goenka MK,Kochhar R,Nagi B,et al.Rectosigmoid varices and other mucosal changes in patients with portal hypertension.Am J Gastroenterol,1991,86:11851189.6，Hosking SW,Kennedy HJ,Seddon I,et al.The role of propanolol in congestive gastropathy of portal hypertension.Hepatology,1987,7:43