病歷書寫基本規(guī)范PPT模板

1、病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范邱鵬邱鵬 整理整理2015年年08月月31號號邱鵬3第一章第一章 基本要求基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷 第二條第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為療活

2、動記錄的行為 第三條第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、及時、完整、規(guī)范規(guī)范 4第一章第一章 基本要求基本要求 第四條第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求歷保存的要求 第五條第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文 通用的外文縮寫和無正式中文譯名通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文征、疾病名稱等可以使用外文

3、5第一章第一章 基本要求基本要求 第六條第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確正確 第七條第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，用雙線劃在錯字上，保保留留原記錄清楚、可辨，并原記錄清楚、可辨，并注明修改注明修改時間時間，修改人簽名。，修改人簽名。不得采用刮、粘、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任的病歷的責(zé)

4、任6第一章第一章 基本要求基本要求 第八條第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷, ,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名并簽名 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用日期和時間，采用2424小時制記錄小時制記錄7第一章第

5、一章 基本要求基本要求 第十條第十條 對需取得患者書面同意方可進行對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動的醫(yī)療活動, ,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其由其授權(quán)的人員授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代簽字；為搶救患者，在法定代理人或理人或被授權(quán)人被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字原規(guī)范：近親屬原規(guī)范：近親屬/ /關(guān)

6、系人關(guān)系人8第一章第一章 基本要求基本要求 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書9第二章第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（

7、門（急）診診病歷首頁（門（急）診手冊手冊封面）、病歷記錄、封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等 第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月患者姓名、性別、出生年月日日、民族、婚姻狀況、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目 門診門診手冊手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目10第二章第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（

8、急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄歷記錄和復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等醫(yī)師簽名等 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名

9、等結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等 急診病歷書寫急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘11第二章第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十四條第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十五條第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救危重患者時，應(yīng)

10、當(dāng)書寫搶救記錄。門門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院?。保┰\搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行12第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危病危（重）（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、報告單、體溫單、

11、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等病理資料等原規(guī)范：護理記錄；原規(guī)范：護理記錄； 手術(shù)護理記錄手術(shù)護理記錄13第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十七條第十七條 入院記錄是指患者入院后入院記錄是指患者入院后, ,由經(jīng)治由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料, ,并并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為入院記對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為入院記錄、再次或多次入院記錄、錄、再次或多次入院記錄、2424小時內(nèi)入出院記錄、小時內(nèi)入出院記錄、2424小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入

12、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后院后2424小時內(nèi)完成；小時內(nèi)完成；2424小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后者出院后2424小時內(nèi)完成，小時內(nèi)完成，2424小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后當(dāng)于患者死亡后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成住院病志住院病志14第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者

13、時間、記錄時間、病史陳述者 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（或體征）及持續(xù)時間2002年版就已經(jīng)取消了年版就已經(jīng)取消了對對“可靠程度可靠程度”描述的要求描述的要求15第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后

14、診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等有關(guān)的陽性或陰性資料等16第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 1.1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因 2. 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展

15、情況 3. 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系與主要癥狀之間的相互關(guān)系17第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 4.4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（稱需加引號（“”“”）以示區(qū)別）以示區(qū)別 5. 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠

16、、食欲、大小便、體重等情況的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 18第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物食物或藥物過敏史等或藥物過敏史等對問診要求的進一步完善對問診要求

17、的進一步完善19第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 1.1.個人史：個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史 2. 2.婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況 3. 3.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病20第三章第三章 住院

18、病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 （七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺兀ㄆ撸？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r殊情況21第三章第三章 住

19、院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號檢查號 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性對待查病例應(yīng)列出可能性較大的

20、診斷較大的診斷 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名22第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十九條再次或多次入院記錄，是指患者第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的住院診療經(jīng)過進

21、行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史現(xiàn)病史23第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十條患者入院不足第二十條患者入院不足2424小時出院的，可小時出院的，可以書寫以書寫2424小時內(nèi)入出院記錄小時內(nèi)入出院記錄 第二十一條第二十一條 患者入院不足患者入院不足2424小時死亡的，小時死亡的，可以書寫可以書寫2424小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄24第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者

22、的病情變化情況、重要的輔錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等親屬告知的重要事項等25第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容：病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記

23、錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)在患者入院8 8小時小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論內(nèi)容包括病例特點、擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒診斷依據(jù)及鑒別診斷別診斷) )、診療計劃診療計劃等等不可將診療計劃寫作不可將診療計劃寫作“處理處理”! ! 1. 1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征病例特征, ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等的陰性癥狀和體征等26第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及

24、要求 2.2.擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): ): 根據(jù)病例根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行；并對下一步診治措施進行分析分析 3. 3.診療計劃診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排提出具體的檢查及治療措施安排27第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可

25、以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容另起一行記錄具體內(nèi)容 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄，每天至少1 1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少對病重患者，至少2 2天記錄一次病程記錄。對天記錄一次病程記錄。對病情病情穩(wěn)定的穩(wěn)定的患者患者，至少至少3 3天天記錄一次病程記錄記錄一次病程記錄原規(guī)范：原規(guī)范：病情穩(wěn)定的慢性病患

26、者，至少5天記錄一次28第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄療效的分析及下一步診療意見等的記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院4848小小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等的分析及診療計劃等2

27、9第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 主治醫(yī)師日常查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診間隔時間視病情和診療情況確定療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等等未規(guī)定時限未規(guī)定時限30第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院

28、病歷書寫內(nèi)容及要求 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體具體討論意見及討論意見及主持主持人小結(jié)意見人小結(jié)意見等等31第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師

29、發(fā)生變更之際變更之際, ,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。 交班記錄交班記錄應(yīng)當(dāng)在應(yīng)當(dāng)在交班前交班前由交班醫(yī)師書寫完成；由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接

30、班診療計劃、醫(yī)師簽名等注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等32第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時, ,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后, ,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄錄 轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前轉(zhuǎn)出科室前書寫書寫完成（緊急情況除外）；完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后242

31、4小時內(nèi)小時內(nèi)完成完成 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室, ,患者姓名、性別、年齡、主訴、入患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄/接收記錄？接收記錄？33第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情

32、況總結(jié)。階段小每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等名等 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)34第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （八）搶救記錄是指患者病情危重（八）搶救記錄是指患者病情危重, ,采取搶采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?/p>

33、，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后后6 6小時內(nèi)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘35第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作活動過程中進行的各種診斷、治療性操作( (如胸如胸腔穿刺、腹腔穿刺

34、等腔穿刺、腹腔穿刺等) )的記錄。應(yīng)當(dāng)在的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成操作完成后即刻書寫后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名向患者說明，操作醫(yī)師簽名36第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師

35、和會診醫(yī)師書寫的記錄。療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等會診醫(yī)師簽名等37第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后請發(fā)出后4848小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后在會診申請發(fā)

36、出后1010分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄后即刻完成會診記錄 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等簽名等 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況執(zhí)行情況38第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前

37、診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況相關(guān)情況等等39第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方

38、案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體具體討論意討論意見及見及主持人小結(jié)意見主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名、討論日期、記錄者的簽名40第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄估的記錄 麻醉術(shù)前訪視麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中可另立單頁，也可在病程中記錄記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病。內(nèi)容包括

39、姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期41第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)另頁書寫另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況

40、、，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特術(shù)前特殊情況殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手手術(shù)方式及日期術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、麻醉期間用藥名稱、方式及劑方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等時間、麻醉醫(yī)師簽名等42第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況術(shù)一般情況

41、、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2424小時內(nèi)完成。特殊情小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等43第三

42、章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對血型、用血量進行核對 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方三方核核對、確認(rèn)并

43、簽字對、確認(rèn)并簽字44第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)結(jié)束后即時完成即時完成 手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫另頁書寫，內(nèi)容包括患者，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等45第三

44、章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后醫(yī)師在患者術(shù)后即時即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等觀察的事項等46第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄

45、。麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期字并填寫日期47第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況

46、的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后2424小時內(nèi)完小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等囑、醫(yī)師簽名等 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者?。ǘ唬┧劳鲇涗浭侵附?jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記

47、錄病情演變、搶救況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘具體到分鐘 48第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、及

48、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體具體討論意見討論意見及及主持人小結(jié)意見主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名記錄者的簽名等等49第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （二十三）病重（病危）患者護理記錄是指（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁

49、碼、記錄日期和時間、出入液量、體床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘50第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、斷、手術(shù)名稱、術(shù)

50、中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名者簽名等等原規(guī)范為：醫(yī)師簽名原規(guī)范為：醫(yī)師簽名51第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十四條第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前麻醉同意書是指麻醉前, ,麻醉麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況, ,并由患者簽并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病

51、及擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期名并填寫日期原重大遺漏！原重大遺漏！52第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十五條第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血輸血治療知情同意書是指輸血前前, ,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況, ,并由患并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文

52、書。輸血治療知情者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查的結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后有關(guān)檢查的結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名與日期果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名與日期 53第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治

53、醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等54第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十七條第二十七條 病危病危（重）（重）通知書是指因患通知書是指因患者病情危、者病情危、重重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并診斷及病情危重