肺血栓栓塞癥的診治2015

1、肺血栓栓塞癥的診治VTE = PTE + DVT深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE)DVT脫落是肺栓塞主要原因脫落是肺栓塞主要原因肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙如何能夠想到PTE的診斷？n善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE的征象n癥狀n體征n掌握發(fā)生PTE的高危因素n利用工具判斷可能性n癥狀、體征及危險(xiǎn)因素的綜合評價(jià)善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE的征象n活動性（勞力性）呼吸困難為主要癥狀n注意與心絞痛的鑒別n胸痛較常見n胸膜炎性胸痛n不明原因的腹痛n暈厥可

2、為肺栓塞首發(fā)癥狀懷疑肺栓塞時(shí)要看腿制動/長期臥床妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高心力衰竭長途航空或乘車旅行慢性靜脈疾病掌握發(fā)生PTE的高危因素血液淤滯血液淤滯血液高凝血液高凝血管壁血管壁損傷損傷創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)后中心靜脈插管腫瘤靜脈內(nèi)化療植入人工假體吸煙腦卒中抗凝血酶缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征蛋白S缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤PTE的危險(xiǎn)因素n原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多態(tài)性n繼發(fā)性: 后天獲得骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征n特發(fā)性: 原因不明n復(fù)發(fā)率高，抗凝療程長n 潛在惡性

3、腫瘤？利用工具判斷PTE臨床可能性n評估量表nWells score, Geneva scoren可能性：高度可能、中度可能、低度可能n評分的作用n對于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)者的較好的工具DVT評分表因素因素評分評分進(jìn)展期惡性腫瘤進(jìn)展期惡性腫瘤1 1癱瘓，近期行下肢石膏固定術(shù)癱瘓，近期行下肢石膏固定術(shù)1 1近期臥床近期臥床33天和天和/ /或或4 4周內(nèi)的外科大手術(shù)周內(nèi)的外科大手術(shù)1 1沿深靜脈系統(tǒng)分布的局部壓痛沿深靜脈系統(tǒng)分布的局部壓痛1 1大腿和小腿腫脹大腿和小腿腫脹1 1與無癥狀的下肢比，周徑差與無癥狀的下肢比，周徑差3cm3cm? ?脛骨粗隆下脛骨粗隆下10cm10cm處處測量）測量） 1 1壓

4、陷性水腫壓陷性水腫 ( (以有癥狀腿明顯以有癥狀腿明顯) )1 1淺靜脈擴(kuò)張淺靜脈擴(kuò)張1 1與與DVTDVT比更傾向于其他診斷比更傾向于其他診斷-2-2Low PTP: 0; Intermediate PTP: 1-2; High PTP: 2J Intern Med 1998; 243: 15-23PTE評分表Low PTP: 6變量變量評分評分存在存在DVTDVT的癥狀或體征（腫脹或壓痛）的癥狀或體征（腫脹或壓痛）3 3與其他診斷相比更像與其他診斷相比更像PTEPTE（參考所有可得（參考所有可得到的信息）到的信息） 3 3制動（近期臥床制動（近期臥床33天和天和/ /或或4 4周內(nèi)的外科大

5、周內(nèi)的外科大手術(shù)手術(shù)) )1.51.5既往既往 DVT DVT 或或 P PT TE E病史病史1.51.5心率心率 100 100 次次/ /minmin1.51.5咯血咯血 1 1進(jìn)展期惡性腫瘤進(jìn)展期惡性腫瘤1 1Thromb Haemost 2000; 83: 416-20如何在眾多疾病中想到PTE?n冠狀動脈供血不足n急性心肌梗塞n主動脈夾層n支氣管哮喘n肺炎n胸膜炎n暈厥的鑒別n休克的鑒別能否根據(jù)輔助檢查診斷PTE？n輔助檢查n血?dú)夥治鰊心電圖n胸部X線nD-二聚體n超聲檢查除外診斷價(jià)值除外診斷價(jià)值部分確診手段部分確診手段心電圖表現(xiàn)是一把雙刃劍胸部X線可提供有用的信息血漿D-二聚體僅

6、具有除外診斷價(jià)值D-二聚體的臨床應(yīng)用nD-二聚體應(yīng)與臨床評估聯(lián)合使用nD-二聚體的檢測方法決定其價(jià)值n初診患者的排除診斷臨床評估可能性臨床評估可能性低低- -中度可能性中度可能性高度可能性高度可能性D-二聚體二聚體低于參考值低于參考值高于參考值高于參考值超聲或超聲或CT不需要治療不需要治療陰性陰性需要治療需要治療陽性陽性超聲檢查可作為DVT的確診手段n下肢靜脈超聲n作為臨床DVT患者的首選檢查方法n操作人員的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平?jīng)Q定了診斷率n操作手法：加壓 不加壓？全程 局部？主肺動脈內(nèi)血栓右心室擴(kuò)大，左室小心臟超聲可作為部分病人的確診檢查如何確診肺栓塞？n確診手段n核素肺通氣灌注掃描 對于遠(yuǎn)端肺栓

7、塞診斷價(jià)值更高nCT肺動脈造影 發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓nMRI 掃描時(shí)間長，不適用于危重患者n肺動脈造影 有創(chuàng)性檢查CT肺動脈造影（CTPA）被廣泛應(yīng)用，可以安排急診檢查被廣泛應(yīng)用，可以安排急診檢查直接顯示血管內(nèi)血栓形態(tài)、部位、大小直接顯示血管內(nèi)血栓形態(tài)、部位、大小間接顯示繼發(fā)效應(yīng)，楔形陰影或馬賽克改變間接顯示繼發(fā)效應(yīng)，楔形陰影或馬賽克改變判斷右心功能狀態(tài)及判斷預(yù)后判斷右心功能狀態(tài)及判斷預(yù)后當(dāng)排除當(dāng)排除PTEPTE時(shí)可能做出其它的正確診斷時(shí)可能做出其它的正確診斷CTPACTPA的質(zhì)量決定檢查的準(zhǔn)確性的質(zhì)量決定檢查的準(zhǔn)確性無PTE確診手段時(shí)如何處理？ D-D-二聚體二聚體+ +臨床評估策略臨床

8、評估策略使使30-50%30-50%懷疑懷疑VTEVTE病例快速、安全地排除診斷病例快速、安全地排除診斷減少病人的花費(fèi)減少病人的花費(fèi)減少不必要的影像診斷及抗凝治療減少不必要的影像診斷及抗凝治療減少病人住院的需要減少病人住院的需要改善病人的情況改善病人的情況減少侵入性診斷的危險(xiǎn)減少侵入性診斷的危險(xiǎn)減少因不必要抗凝治療而引起的出血減少因不必要抗凝治療而引起的出血n下肢靜脈超聲n減少對肺部影像學(xué)檢查的需要n疑診PTE患者（非大面積），下肢靜脈超聲檢查n存在DVT，進(jìn)行抗凝治療n無DVT，進(jìn)一步進(jìn)行PTE的影像診斷n作為基層醫(yī)院PTE處理策略的核心之一無PTE確診手段時(shí)如何處理？如何識別高危PTE患者

9、？nPTE的臨床分型n大面積PTE（massive PTE）高危PTEnSBP90mmHg 或較平時(shí)下降40mmHg，持續(xù)時(shí)間15min。排除其它致血壓下降原因。n次大面積PTE（sub-massive PTE）中危PTE超聲心動圖：右心室功能障礙超聲心動圖：右心室功能障礙出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈充盈，肝大，外周與中心靜脈壓壓n非大面積PTE（non-massive PTE）非高危PTE急性PTE的治療n一般處理n呼吸循環(huán)支持治療n溶栓治療大面積（高危）PTE的治療手段n抗凝治療PET的基本治療方法n介入治療n外科手術(shù)特殊狀態(tài)下特殊狀態(tài)下PTE的治療

10、方法的治療方法PTE的溶栓治療BenefitsRisks 迅速改善癥狀迅速改善癥狀 穩(wěn)定呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定呼吸、循環(huán)功能 降低右心受損程度降低右心受損程度 提高運(yùn)動耐力提高運(yùn)動耐力 降低降低PTE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 提高生存率提高生存率出血出血溶栓治療的禁忌證溶栓治療的禁忌證 活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證相對禁忌證 2 周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺 2 個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中 10 天內(nèi)的胃腸道出血 15 天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷 難以控制的重度高血壓 1 個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 血小板計(jì)數(shù)0.90）n血液學(xué)指標(biāo)：BNP增高n心肌損傷指標(biāo)：n肌鈣蛋白水平增高如何進(jìn)行危險(xiǎn)

11、分層如何判斷無低血壓的高?；颊遪存在或有發(fā)展到循環(huán)呼吸衰竭的證據(jù)n低血壓發(fā)作n休克指數(shù)（心率/收縮壓）1n存在呼吸窘迫（SaO28）n存在中到重度右心室損害n超聲：右心室壁運(yùn)動功能減退；RVSP40mmHgn生物標(biāo)志物n肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高nBNP100 pg/ml BNP100 pg/ml 或或pro-BNP900/mlpro-BNP900/mlCirculation published online Mar 21, 2011;PTE的溶栓治療如何選擇溶栓治療方案n溶栓治療推薦短程給藥（如2小時(shí)滴注），而不是長程給藥（如24小時(shí)滴注）n推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是通過置入肺動脈導(dǎo)管直接給藥

12、 ACCP Guidelines 2012妊娠期可以溶栓治療n131I標(biāo)記的鏈激酶或rt-PA極少穿過胎盤n多篇個(gè)案，溶栓對大面積妊娠期PTE患者安全有效n對172例接受了溶栓治療的孕婦進(jìn)行調(diào)查n5例孕婦發(fā)生非致死性出血（2.9%）n3例胎兒死亡（1.7%）n沒有溶栓治療導(dǎo)致孕婦死亡的報(bào)道 妊娠期急性大面積PTE患者可采取溶栓治療溶栓治療時(shí)機(jī)的把握p急性肺栓塞溶栓治療的實(shí)施n對于適合溶栓治療的急性PTE患者，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施 ,溶栓時(shí)間窗14天左右。n舉例n男性，82歲，左側(cè)尺骨鷹嘴外傷住院n入院后第3日行手術(shù)治療，術(shù)后第二日晨起活動時(shí)突然倒地，呼吸心跳停止n行心肺復(fù)蘇，2小時(shí)后溶栓治療n溶

13、栓后循環(huán)、呼吸恢復(fù)PTE的溶栓治療方案n適于國人的適于國人的溶栓方案：溶栓方案：uUKUK：4400IU/kg4400IU/kg，靜推靜推1010min, 2200IU/kg/hmin, 2200IU/kg/h靜滴靜滴1212小時(shí)；小時(shí)； 2 2萬萬IU/kgIU/kg靜滴靜滴2 2小時(shí)小時(shí)uSKSK：2525萬萬IUIU靜注靜注3030min, 10min, 10萬萬IU/hIU/h靜滴靜滴2424h hurt rt-PA-PA：50mg50mg靜滴靜滴2 2h hn監(jiān)測：監(jiān)測：2 24h4h監(jiān)測監(jiān)測PTPT或或APTTAPTT，22倍正常值時(shí)，使用肝素倍正常值時(shí)，使用肝素關(guān)于肺栓塞的溶栓劑

14、量低劑量與肝素低劑量與 標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓劑量的薈萃分析結(jié)論：結(jié)論：低劑量較標(biāo)準(zhǔn)劑量低劑量較標(biāo)準(zhǔn)劑量，大出血發(fā)生率顯著降低大出血發(fā)生率顯著降低，其他臨床事件無差異。其他臨床事件無差異。關(guān)于二次溶栓o 男性，72歲o 呼吸困難7天，加重2小時(shí)入院o 查體：BP85/60mmHg關(guān)于二次溶栓o 溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善o 24小時(shí)復(fù)查CTPA溶栓效果不佳時(shí)的考慮n溶栓治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮的問題n是急性肺栓塞嗎?n是肺血栓栓塞嗎?n是肺栓塞嗎?PTE的抗凝治療抗凝治療的時(shí)機(jī)選擇抗凝治療的時(shí)機(jī)選擇？PTE抗凝治療策略n疑診PTE的抗凝治療n臨床高度懷疑急性PE的患者，在等待診斷結(jié)果過程中，推薦應(yīng)用

15、胃腸外抗凝治療（2C級）n 臨床中度懷疑急性PTE的患者，若得到診斷結(jié)果需要4小時(shí)以上，推薦開始應(yīng)用胃腸外抗凝（2C級）n 臨床低度懷疑急性PTE的患者，若在24小時(shí)內(nèi)可以得到診斷結(jié)果，在等待診斷結(jié)果過程中，不推薦應(yīng)用胃腸外抗凝（2C級）ACCP Guideline. Chest 2012;141;e152S-e184S抗凝治療并發(fā)癥n出血 發(fā)生率約3%7%，應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強(qiáng)度及自身狀況有關(guān)n肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性IgG抗體導(dǎo)致n其他 皮膚壞死 、過敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松 *Harrison L, et al. Ann Intern Med 1997;126:133-136.華法林：劑量問題n依據(jù)患者的反應(yīng)(INR)采用個(gè)體化劑量n不推薦使用大的負(fù)荷劑量*n可能會增加出血的并發(fā)癥n不能更迅速地達(dá)到凝血標(biāo)準(zhǔn)n對于老年人、體弱者、肝病患者、營養(yǎng)不良者推薦使用低的初始劑量（2.5mg）抗凝治療的療程n暫時(shí)性（可逆）危險(xiǎn)因素所致PTE，V