腹膜透析超濾治療

1、Peter G BlakeDirector Peritoneal DialysisAssociate Professor of MedicineOptimal Dialysis Research UnitLondon Health Sciences CenterUniversity of Western Ontario1.血透和腹透中強(qiáng)調(diào)了溶質(zhì)清除目標(biāo)而忽視 了液體清除2.透析病人中心血管并發(fā)癥死亡率高(增加20倍) 提示體液容量和血壓的控制十分重要3.透析病人中高血壓的高發(fā)生率提示液體清除是不充分的4.高轉(zhuǎn)運(yùn)的CAPD病人由于液體超負(fù)荷導(dǎo)致更高的死亡率Other15%Social15%Inf

2、ection11%Cardiovascular41%Unknown18%PET 結(jié)果2 年生存率H71%HA72%LA80%L91%腹膜的三孔理論:大孔, 小孔, 超小孔超小孔(水通道蛋白)只轉(zhuǎn)運(yùn)水分子,而無(wú)溶質(zhì)的進(jìn)出所以與鈉的篩選有關(guān)由于葡萄糖可以自由地通過(guò)小孔,因而葡萄糖主要靠超小孔產(chǎn)生滲透作用.1.滲透梯度 (葡萄糖)2.折反系數(shù) (葡萄糖)理想的為 1.0, 但葡萄糖的非常低，為 0.023.超濾系數(shù) (LpA)有效腹膜面積 (A)膜的水通透性 (Lp)4.靜水壓 (毛細(xì)血管對(duì)腹腔內(nèi)+ 滲透梯度)直接通過(guò)淋巴回吸收也可先吸收到組織中，然后通過(guò)淋巴組織和毛細(xì)血管被清除吸收以上兩個(gè)過(guò)程都是

3、“短時(shí)大流量”,由于腹腔內(nèi)溶質(zhì)和液體被清除，此過(guò)程明顯減少凈超濾是超濾量減去液體吸收量臨床上我們只能通過(guò)改變滲透梯度和滲透劑控制病人的凈超濾1. 葡萄糖濃度2.腹透液存留時(shí)間3.腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)類型HA, RRF=0, Day 6h00.20.40.60.811.21.50%2.00%2.50%Glucose ConcentrationUF (L)NightDay1. 腹透液中葡萄糖濃度2.腹透液存留時(shí)間3.腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型超濾的多少依賴于時(shí)間超濾率在每次交換開(kāi)始時(shí)最大，在2-3小時(shí)到達(dá)最高峰必須平均分配每次交換的時(shí)間最長(zhǎng)存留時(shí)間不能超過(guò)8-9 小時(shí)長(zhǎng)時(shí)間存留時(shí)應(yīng)用高濃度的葡萄糖腹透液 存留時(shí)間和濃度對(duì)

4、超濾的影響存留時(shí)間和濃度對(duì)超濾的影響HA transport, Medium frame, RRF=0, Fill=2.5L-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.4DayNight (1.5%)Night (2.5%)UF (L)Night 8hNight 10hNight 12hHA transport, Medium frame, RRF=0, Fill=2.5L-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.40.5Day (1.5%)Day (2.5%)UF (L)Day 15hDay 10hDay 6h1. 腹透液中葡萄糖濃度2.腹透液存留時(shí)

5、間3.腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型 做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療,腹透液存留8-12小時(shí).將前夜腹透液引流后,病人在平臥位注入2 L 2.5% 葡萄糖透析液 在注入透析液的同時(shí),病人需左右翻轉(zhuǎn),變換體位 透析液留腹0,2和4小時(shí)時(shí)取透析液標(biāo)本,測(cè)定透析液中 Ur, Cr, Gl 和 Na濃度 在透析液留腹2小時(shí)時(shí),取血標(biāo)本測(cè)定其 Ur, Cr, 和 Na濃度 4小時(shí)后病人取直立位，將腹腔中的透析液全部引流出來(lái),并記錄引流量 計(jì)算0、2、4小時(shí)的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的 D/Do 值 根據(jù)4個(gè)小時(shí)的D/P肌酐值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)、和低轉(zhuǎn)運(yùn) 總的來(lái)說(shuō)，高轉(zhuǎn)運(yùn)的病

6、人透析好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液中丟失的蛋白多，因此血漿蛋白濃度低 低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人則相反，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人介于兩者之間Peritoneal Equilibration TestUrea00.20.40.60.811.201234Time (hrs)D/PHighH. AveL. AveLowCreatinine00.20.40.60.811.201234Time (hrs)D/P 高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人適于用短時(shí)間留腹-行APD 白天干腹或APD白天短時(shí)間存留或行CAPD夜間用交換裝置 低轉(zhuǎn)運(yùn)病人適于用長(zhǎng)時(shí)間，高容量存留 - 行CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜間交換或

7、不交換 平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人可行 CAPD 或 APD 殘腎功能喪失后，以上這些問(wèn)題會(huì)更明顯體液超負(fù)荷并不全部是超濾功能衰竭(UFF)的結(jié)果隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，超濾功能衰竭導(dǎo)致技術(shù)失敗逐漸增加，主要是腹膜不斷地受到損傷殘余腎功能的丟失使超濾的問(wèn)題更突出超濾失敗 (UFF)順應(yīng)性差攝入過(guò)量的鹽使用的透析液濃度不恰當(dāng)無(wú)尿機(jī)械性的原因I型超濾失敗 腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)葡萄糖滲透梯度迅速下降II型超濾失敗腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜面積減少III型超濾失敗高淋巴回流率IV型超濾失敗水通道蛋白功能失常I型衰竭是PD病人中最常見(jiàn)的，并隨著PD進(jìn)行時(shí)間的延長(zhǎng)而增多II型衰竭不常見(jiàn)，IV型衰竭更少見(jiàn)III型衰竭是一種排除性診斷方法，其

8、發(fā)生率還不明確一般來(lái)說(shuō)，失超濾的一年發(fā)生率 3% ，三年為 9.5% ，六年中為30%葡萄糖多聚體分子量為16,800，滲量為 285 mOsm/kg在膠體滲透壓作用下，通過(guò)腹膜上的小孔發(fā)生超濾作用葡萄糖主要是通過(guò)超小孔起作用，因?yàn)槌】讻](méi)有超濾發(fā)生，所以沒(méi)有鈉的篩選因?yàn)槎嗑燮咸烟遣粡浬⑷胙?，所以膠體梯度和超濾作用得以維持長(zhǎng)期存留時(shí)效果更明顯(如 CAPD夜間留腹, APD白天留腹)因?yàn)楦咿D(zhuǎn)運(yùn)的病人腹膜面積較大，所以效果最好通過(guò)淋巴管吸收 (短時(shí)大流量)體液超負(fù)荷是多種原因引起的臨床綜合癥是不能維持目標(biāo)體重和無(wú)水腫狀態(tài)的結(jié)果目標(biāo)體重是根據(jù)臨床確定并經(jīng)常變化的 - 根據(jù)臨床檢查，血壓評(píng)估和實(shí)踐驗(yàn)

9、證1.首先要收集病人的病史，詢問(wèn)病人的尿量，液體攝入量，病人每次交換順應(yīng)性和體重增加的方式2. 然后進(jìn)行體檢，決定體液超負(fù)荷的程度，是否存在疝氣或滲漏3.檢查PD病人的以往記錄，比較病人的體重，所用透析液的濃度和超濾量4.進(jìn)行一次短時(shí)交換，觀察液體灌入和流出的情況，評(píng)估導(dǎo)管的功能和超濾量1.早期開(kāi)始腹透2.保護(hù)殘余腎功能3.每次用大劑量髓袢利尿劑，保持尿量4.對(duì)病人進(jìn)行宣教，說(shuō)明限制鹽和水的攝入，控 制水腫和體重增加的意義5.適當(dāng)使用高濃度的透析液6.注意病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能7.高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人可考慮使用APD技術(shù)8.如果CAPD病人發(fā)生夜間負(fù)超，可使用夜間交換裝置9.APD白天短期存留

10、 - 長(zhǎng)時(shí)間存留可以達(dá)到充分的清除和短時(shí)間存留可達(dá)到足夠超濾10. 用多聚葡萄糖可以使CAPD和APD達(dá)到長(zhǎng)期 存留11. 經(jīng)常對(duì)病人的目標(biāo)體重進(jìn)行重新估計(jì)12. 當(dāng)液體清除不能達(dá)到降低血壓的效果時(shí)，才用抗高血壓藥物避免腹膜炎即時(shí)有效地治療腹膜炎盡可能少用高濃度葡萄糖透析液用生物相容性高的腹透液1998 在 Dr. S. Mujais 和 Dr. K. Nolph的領(lǐng)導(dǎo)下第一次會(huì)晤是一個(gè)國(guó)際性組織，有16位成員報(bào)告正在準(zhǔn)備中Chart Title腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能評(píng)估尋找有無(wú)可逆病因臨床綜合癥Chart Title飲 食 控 制 不 好適 當(dāng) 的 處 方機(jī) 械 性 原 因?qū)?找 有 無(wú) 可 逆 病

11、因臨 床 綜 合 癥小溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)超濾反應(yīng)評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能尋找有無(wú)可逆性病因臨床綜合癥C h art Title引 流 量 2400 m l/4 h rs改 良 的 P E T4.25% 2L超 濾 結(jié) 果腹 膜 功 能初 始 評(píng) 估臨 床 綜 合 癥Chart Title小溶質(zhì)清除引流量 2400 ml/4 hrs改良PET超濾結(jié)果腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能C hart T itle低 轉(zhuǎn) 運(yùn)D /P C r 0.81高 平 均 和 低 平 均 轉(zhuǎn) 運(yùn)0.81D /P C r0.5小 溶 質(zhì)清 除引 流 量 2400 m l/4 hrs超 濾 情 況腹 膜 轉(zhuǎn) 運(yùn) 功 能Chart Title腹腔有效容積減

12、少，腹膜粘連腹腔造影調(diào)整治療方式低轉(zhuǎn)運(yùn)D/P Cr 0.5小溶質(zhì)清除引流量 0.81小 溶 質(zhì) 清 除引 流 量 2400 m l/4 hrs超 濾 情 況Chart Title機(jī)械性原因淋巴管/組織 重吸收水通道蛋白缺陷低水力傳導(dǎo)高平均或低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.5 D/P Cr 0.81小溶質(zhì)清除引流量 0.81小溶質(zhì)清除引流量 2400 ml/4 hrs50 歲老年女性病人，PET為高轉(zhuǎn)運(yùn)CAPD 4 x 2.5 L透析2年殘余腎功能降為0，出現(xiàn)體液超負(fù)荷狀況和夜間透析液負(fù)超。 (每天超濾為 1.5 L ) 改換透析治療方式 APD 5 x 2.5 L, 但清除率低 Kt/V 1.8 CrCl 45 L/w