肺血栓栓塞癥

1、肺血栓栓塞癥北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所伍燕兵幾個(gè)相關(guān)概念肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE) 本課程講授內(nèi)容肺梗死(pulmonary infarction,PI)深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀態(tài)靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀態(tài)繼性危險(xiǎn)因素繼性危險(xiǎn)因素 高齡、長期臥床、靜脈留置導(dǎo)管、肥胖、骨折、服避孕藥原

2、發(fā)原發(fā)/遺傳性危險(xiǎn)因素遺傳性危險(xiǎn)因素 S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血癥 編碼凝血因子基因缺陷編碼凝血因子基因缺陷凝血凝血因子基因因子基因變異，等變異，等VTE的發(fā)病往往多個(gè)危險(xiǎn)因素并存的發(fā)病往往多個(gè)危險(xiǎn)因素并存靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 原發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常 先天性異常纖維蛋白原血癥髖部骨折（50%-75%）脊髓損傷（50%-100%）克隆?。–rohns disease）充血性心力衰竭（12+%） 血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)異常 高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipin antibody

3、s syndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量外科手術(shù)后疝修補(bǔ)術(shù)（5%）腹部大手術(shù)（15%-30%）冠脈搭橋術(shù)（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖 凝血酶原20210A基因變異（罕見）腦卒中（30%-60%）腎病綜合征中心靜脈插管因各種原因的制動(dòng)/長期臥床長途航空或乘車旅行口服避孕藥 因子缺乏因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗） 纖溶酶原缺乏慢性靜脈功能不全真性紅細(xì)胞增多癥 纖溶酶原不良血癥吸煙巨球蛋白血癥 蛋白S缺乏妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體 蛋白C缺乏 血液粘滯度增高高齡 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ)深靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ) 靜脈血

4、流動(dòng)力學(xué)紊亂，靜脈瓣靜脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂，靜脈瓣 血栓向靜脈下游延伸血栓向靜脈下游延伸 腓靜脈在腓靜脈在DVTDVT發(fā)生中的作用發(fā)生中的作用 靜脈壁損傷，深靜脈穿刺靜脈壁損傷，深靜脈穿刺深靜脈血栓形成的自然病程深靜脈血栓形成的自然病程 發(fā)生、溶解、脫落、機(jī)化發(fā)生、溶解、脫落、機(jī)化DVT與與PTE PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VTDVT與與PTE下肢靜脈血栓 DVT與與PTE 靜脈血栓脫離后阻塞肺動(dòng)脈PTE栓子來源栓子來源PTE是是DVT的合并癥的合并癥下腔靜脈徑路下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（最常見（50-90%）上腔靜脈徑路上腔靜脈徑路 2.

5、79%右心室右心室 3.15%多徑路多徑路 8%左右左右血栓栓子的來源PTE的部位的部位栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)；栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)多發(fā)性肺微小動(dòng)脈血栓栓塞和多發(fā)性肺微小動(dòng)脈血栓栓塞和/或血栓形成或血栓形成栓塞部位PTE的病理轉(zhuǎn)歸的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解血栓溶解 8-180天天機(jī)化機(jī)化 關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓再通再通復(fù)加血栓形成復(fù)加血栓形成肺梗死肺梗死 肺組織的三重肺組織的三重/四重氧供四重氧供出血性肺不張出血性肺不張肺動(dòng)脈栓塞的病理生理肺動(dòng)脈栓塞的病理生理作用機(jī)制：機(jī)械阻塞作用機(jī)制：機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素臨

6、床分型：臨床分型：大面積大面積 PTE(massive PTE) 非大面積非大面積PTE（non-massive PTE） 次大面積次大面積PTE(submassive PTE) 為與病理結(jié)合為與病理結(jié)合的分型的分型 （一）對循環(huán)功能的影響（一）對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響阻塞阻塞20-30% : PAP開始升高開始升高阻塞阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高開始升高阻塞阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高升高阻塞阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出

7、現(xiàn)“斷流斷流”征，猝死征，猝死2. 對心臟的影響對心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題卵圓孔開放問題（二）對肺及呼吸功能的影響（二）對肺及呼吸功能的影響（1）栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加肺血重新分布，肺血重新分布，V/Q比例失調(diào)比例失調(diào)肺內(nèi)右向左分流肺內(nèi)右向左分流支氣管痙

8、攣，通氣功能障礙支氣管痙攣，通氣功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少肺表面活性物質(zhì)減少間質(zhì)、肺泡出血滲液間質(zhì)、肺泡出血滲液肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)性下肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)性下降降（二）對肺及呼吸功能的影響（二）對肺及呼吸功能的影響（2）胸膜受累，胸腔積液胸膜受累，胸腔積液呼吸力學(xué)障礙呼吸力學(xué)障礙卵圓孔開放卵圓孔開放肺梗死肺梗死-緣何肺梗死不易發(fā)生？緣何肺梗死不易發(fā)生？呼吸功能障礙呼吸功能障礙/衰竭，低氧血癥，低衰竭，低氧血癥，低/高碳酸高碳酸血癥血癥栓子的大小和數(shù)量栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異個(gè)體

9、反應(yīng)差異血栓溶解快慢血栓溶解快慢影響臨床結(jié)果影響臨床結(jié)果肺血栓栓塞癥的常見癥狀肺血栓栓塞癥的常見癥狀呼吸困難及氣促胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咯血咳嗽肺血栓栓塞癥的常見體征肺血栓栓塞癥的常見體征呼吸急促心動(dòng)過速血壓變化發(fā)熱頸靜脈充盈或搏動(dòng)哮鳴音、濕羅音、血管雜音胸腔積液肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂 P2A2PTE診斷疑似診斷確定診斷求因診斷PTE的分型PTE的分型1大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 PTE的分型非

10、大面積PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。此型患者中，一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有RVD或臨床上出現(xiàn)右心功能不全等表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（submassive PTE）亞型。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH） PTE的治療一般治療呼吸循環(huán)支持治療溶栓和抗凝治療介入治療手術(shù)治療抗凝治療UFH予20005000 IU或按80 IU/kg靜注，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4-6h測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，在24小時(shí)之內(nèi)使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。 抗凝治療APTT初

11、始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測定的間隔時(shí)間（h）治療前測基礎(chǔ)APTT初始劑量：80 IU/kg靜推，然后按18 IU/kg/h靜滴4-6APTT35s（90s(3倍正常值)停藥1h，然后減少劑量3 IU/kg/h后恢復(fù)靜滴6抗凝治療Nadroparin鈣（速碧林）：86 anti-a IU/kg皮下注射，q12h，連用10天； 或171 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。單次總量不超過17100 IU。Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過180mg。Dalteparin鈉（法安明）：200 anti-a

12、IU/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過18000 IU。Tinzaparin鈉：175 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次?？鼓委熑A法令：13天內(nèi)使用35mg每日監(jiān)測PT-INR 至23使用36個(gè)月，可延長至12個(gè)月或終生溶栓治療適應(yīng)癥：大面積或次大面積PTE絕對禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌癥：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于10000

13、0/mm3；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等 溶栓治療尿激酶 負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案：20000 IU/kg持續(xù)靜滴2h。鏈激酶 負(fù)荷量250000 IU，靜注30分鐘，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。rt-PA 50mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U負(fù)荷量靜推，30分鐘后重復(fù)10U。 溶栓治療治療后監(jiān)測PT或APTT回縮至正常2倍時(shí)，抗凝介入及

14、手術(shù)治療介入治療：手術(shù)治療：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓：病例1患者男，65歲，主因：間斷發(fā)作呼吸困難、心悸1周，加重伴大汗14小時(shí)入院患者于入院1周前活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難，伴心悸。未訴心前區(qū)疼痛及喘息癥狀。于外院診為“冠心病”，予“硝酸甘油”治療后癥狀逐漸緩解。后間斷出現(xiàn)2次類似發(fā)作，自服“硝酸甘油”后癥狀可在30min-1h左右緩解.病例1于入院當(dāng)天，患者活動(dòng)后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。急至我院急診就診，測BP80/50mmHg，心率110次/分。血?dú)夥治觯篜aO2 56mmHg PaCO2 32mmHgD-dimer: 2.5mg/LECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)導(dǎo)II

15、導(dǎo)導(dǎo)III導(dǎo)導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸片顯示胸片顯示右下肺動(dòng)脈干增粗肺動(dòng)脈段膨隆左下肺動(dòng)脈截?cái)嗾饔曳蜗乱胺窝芗y理稀疏病例1根據(jù)患者臨床癥狀（突發(fā)呼吸困難、心悸和休克）、血?dú)夥治觥-dimer、ECG和胸片表現(xiàn) 疑診為大面積肺血栓栓塞癥病例病例1患者于入院1年前患十二指腸潰瘍出血，治療后近期無出血及餐前腹痛癥狀；無近期手術(shù)史。否認(rèn)既往類似癥狀發(fā)作及下肢腫脹史查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn)，可見頸靜脈怒張，左下肺可聞少量濕羅音，右下肢較左下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dl PLT 20萬/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心

16、磷脂抗體陰性病例病例1予鼻導(dǎo)管吸氧：3L/min多巴胺靜注：10ug/kg/min測BP: 110/70mmHg血?dú)猓篜aO2 89mmHg PaCO2 34mmHg病例病例1超聲心動(dòng)圖：右心室橫徑40mm 肺動(dòng)脈內(nèi)徑25.6mm 肺動(dòng)脈壓力81.4mmHg下肢靜脈超聲：右側(cè)腘靜脈血栓形成 右側(cè)腓靜脈血栓形成CTA： 右肺中葉、右下葉基底干、左下葉基底干內(nèi)可見充盈缺損CTA：右肺下葉右肺下葉各段血管各段血管內(nèi)均可見內(nèi)均可見充盈缺損，充盈缺損，左下前、左下前、外、后基外、后基底段可見底段可見血栓血栓CTA： 栓塞部位遠(yuǎn)端血管變細(xì)、減少病例病例1予尿激酶30萬U+0.9%鹽水20ml靜推 10分鐘

17、推完5葡萄糖500ml+尿激酶190萬U靜脈泵入，40ml/h病例病例1溶栓過程中患者呼吸困難癥狀迅速好轉(zhuǎn)血壓回升，停用多巴胺，溶栓第11小時(shí)患者血壓140/85mmHg血?dú)猓篜aO2 129mmHg (吸氧3L/min) PaCO2 35mmHg溶栓第11小時(shí)ECG異常明顯改善I導(dǎo)II導(dǎo)導(dǎo)III導(dǎo)導(dǎo)溶栓第11小時(shí)ECG異常明顯改善V1V3V2V4病例病例1溶栓12小時(shí)后，查APTT62.5秒予肝素4000U靜推5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h使用肝素12小時(shí)后予華法林4mg/日，連用6個(gè)月溶栓后7天復(fù)查超聲心動(dòng)圖示右室橫徑30mm、肺動(dòng)脈壓力45.5mmHgCTA： 1周后

18、復(fù)查CTA示阻塞血管內(nèi)血栓基本溶解CTA： 外周血管灌注恢復(fù)病例病例2患者 男 62歲 主因：發(fā)作性暈厥1天入院患者于入院當(dāng)天排便后突然出現(xiàn)意識喪失，伴大汗，無大小便失禁，23分鐘后意識恢復(fù)，自述心悸。來院途中再次突發(fā)意識喪失，經(jīng)心肺復(fù)蘇后意識恢復(fù)，自覺胸悶、胸痛，現(xiàn)場ECG示RBBB，多導(dǎo)T波倒置，診斷為“急性心肌梗死”收入CCU病例病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，頸靜脈怒張，左下肢腫脹，小腿周徑較對側(cè)粗3cm追問病史：6個(gè)月前確診DVT血?dú)夥治觯篜aO2 52mmHg PaCO2 29mmHg下肢B超：左側(cè)腘靜脈血栓形成 右側(cè)股淺靜脈血栓形成病例病

19、例2超聲心動(dòng)圖：右室橫徑45.5mm 后壁4.5mm 主肺動(dòng)脈內(nèi)徑30.4mm 肺動(dòng)脈壓力72mmHg疑診為PTECTA： 右肺動(dòng)脈干，左肺動(dòng)脈干內(nèi)左上葉動(dòng)脈起始部充盈缺損CTA： 左下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，呈雙軌征CTA： 左肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓起跨在血管分叉處CTA： 左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸病例病例2PTE的確診方法及典型征象CTAV/Q顯像PAAMRA 無客觀指標(biāo)不能確診PTECTA 3D重建后的CTA可較直觀地顯示栓塞范圍CTA3DCTAV/Q顯像顯像 呈葉段分部的灌注缺損與通氣掃描不匹配PAA 血管內(nèi)充盈缺損、血管截?cái)嗾?、外周灌注減低病例病例2予rtPA100mg，靜點(diǎn)2小時(shí)12小時(shí)后，予

20、速碧林0.8ml q12h 皮下注射開始抗凝治療第3天，加用華法林4mg/日加用華法林10天后，INR達(dá)2.48停用速碧林，繼續(xù)口服華法林病例2溶栓后1周內(nèi)患者胸悶癥狀緩慢消失血?dú)夥治觯?PaO2 87mmHg PaCO2 35mmHg超聲心動(dòng)圖：右室橫徑31.5mm 后壁4.5mm 主肺動(dòng)脈內(nèi)徑20.5mm 肺動(dòng)脈壓力46mmHgCTA： 2周后復(fù)查CTA仍可見肺動(dòng)脈內(nèi)殘余血栓CTA： 左肺動(dòng)脈內(nèi)干殘存的附壁血栓，右側(cè)葉間動(dòng)脈也可見少量附壁血栓CTA： 華法林抗凝治療4個(gè)月后左右肺動(dòng)脈干內(nèi)血栓完全溶解，但左肺下葉外基底段內(nèi)仍可見少量附壁血栓病例3患者中年女性，58歲 主因：“活動(dòng)后突發(fā)胸悶、

21、憋氣、伴心悸10天”患者于入院前10天行走時(shí)突發(fā)胸悶、憋氣，伴輕咳，無胸痛、喘息癥狀。休息后自行緩解。后自覺活動(dòng)耐力下降，輕微活動(dòng)后即感明顯胸悶、憋氣。病例3查體：BP130/70mmHg 頸靜脈充盈 雙下肢對稱、無水腫D-dimer 0.7 mg/L血?dú)夥治觯篜H 7.475 PaO2 50.1mmHg PaCO2 32.3 mmHgECG：SIQIIITIII病例3靜脈B超：雙下肢脛后靜脈血栓形成超聲心動(dòng)圖：右室橫徑44.5mm 主肺動(dòng)脈內(nèi)徑32.7mm 右室壁厚 5.4 mm 肺動(dòng)脈壓力76.6mmHg疑診為次大面積PTECTA：可見右下可見右下肺外基底肺外基底段血栓，段血栓，左下肺外左下肺外基底段內(nèi)基底段內(nèi)亞段血栓亞段血栓CTA：右下肺外右下肺外基底段血基底段血栓完全被栓完全被包圍在造包圍在造影劑中影劑中確診確診PTE病例3予尿激酶20萬U+0.9%鹽水20ml靜推 10分鐘推完5葡萄糖500ml+尿激酶180萬U靜脈泵入，40ml/h12小時(shí)后，查APTT30.5秒予肝素4000U靜推5葡萄糖500ml+肝素31000