腦血管介入治療的護(hù)理

1、腦血管介入治療的護(hù)理 長沙市八醫(yī)院神經(jīng)外科長沙市八醫(yī)院神經(jīng)外科 吳霞吳霞腦血管疾病定義!是指各種原因引起腦動脈系統(tǒng)與靜脈系統(tǒng)發(fā)生病變改變，導(dǎo)致腦內(nèi)任一部位出現(xiàn)短暫、持久的缺血或出血，從而引起的神經(jīng)功能紊亂。由于其腦功能障礙癥狀突然發(fā)生、常無預(yù)兆，又被稱作腦卒中、腦血管意外或腦中風(fēng)。!介入治療改變腦血管疾病診斷和治療傳統(tǒng)狀況，促進(jìn)了對腦血管疾病的研究發(fā)展；同時為護(hù)理學(xué)科開辟一個新的領(lǐng)域。如何做好腦血管介入治療的護(hù)理，是我們每位護(hù)理工作者有待研究的課題。適應(yīng)癥!1.顱內(nèi)外血管性病變。如出血性或缺血性腦血管病變!2.自發(fā)性顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查。!3.頭面部血管性腫瘤，術(shù)前了解血供狀況，觀

2、察顱內(nèi)占位性病變與臨近血管的關(guān)系。!4.頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。禁忌癥!1.哮喘對碘過敏者（需經(jīng)過脫敏治療后進(jìn)行，或使用不含碘的造影劑）!2.有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病。!3.有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全者。!4.腦疝晚期，腦干功能衰竭者。術(shù)前護(hù)理!1.護(hù)理評估! 1）患者基本情況：姓名、年齡、性別、職業(yè)、文化程度、住院原因和要求、醫(yī)療診斷、主要臨床表現(xiàn)、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬情況等。! 2）患者及家屬的心理狀態(tài) ，分析影響患者情緒的心理因素，評估是否要進(jìn)行保護(hù)性護(hù)理。! 3）患者體檢情況：包括身高、體重、神志瞳孔、生命體征、有無水腫，穿刺部位皮膚情況、雙側(cè)足背動脈搏動；術(shù)前的心肺肝腎功能，血常

3、規(guī)，出凝血時間，凝血酶原時間、心電圖、頸部血管的超聲等檢查是否完善。對患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評定。! 4）既往史：患者過去健康狀況、所患疾病是否有高血壓、糖尿病、腦梗死、手術(shù)史、藥物過敏史以及是否發(fā)生過不良反應(yīng)，尤其是注意患者以前是否使用過造影劑。! 5）患者生活習(xí)慣：飲食、睡眠、排尿便、生活自理程度等。! 6）女性患者月經(jīng)情況：介入手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。介入治療前后常見的護(hù)理問題!1.焦慮恐懼-擔(dān)心介入手術(shù)不成功所致。!2.排尿改變-患者緊張、害羞、排尿習(xí)慣改變。!3.血壓升高-與情緒或環(huán)境有關(guān)。!4.睡眠障礙-緊張擔(dān)心手術(shù)、環(huán)境改變。!5.知識缺乏-缺乏介入相關(guān)知識。護(hù)理措施：!1.健康教育：責(zé)任

4、護(hù)士和導(dǎo)管護(hù)士向患者介紹病區(qū)，講解手術(shù)的目的、意義、優(yōu)點。重點向患者指出運動偽影可降低血管造影的質(zhì)量，向患者簡述保持一定體位不動或屏息不做吞咽動作的道理。!2.協(xié)助患者完成術(shù)前必要檢查：三大常規(guī)、傳染病四項、肝腎功能、出凝血時間、乙肝兩對半和相關(guān)實驗室檢查，胸片、心電圖、頸部B超、CT、MRI。完成神經(jīng)功能的評定及記錄好雙足背動脈搏動情況以便與術(shù)前術(shù)后對比。!3.需絕對臥床休息患者，應(yīng)向其說明術(shù)后臥床制動的意義，術(shù)前2天訓(xùn)練患者在床上排大小便。!4.按醫(yī)囑給藥支架術(shù)前3-5天給予口服阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d，高血壓患者術(shù)前控制舒張壓在110mmHg以下。!5.做抗生素、碘過

5、敏實驗。!6.檢查手術(shù)野的皮膚，按穿刺部位做好雙側(cè)腹股溝、腋部和腕部的毛發(fā)處理（備皮范圍同外科手術(shù)），檢查穿刺部位遠(yuǎn)端動脈搏動情況，以便術(shù)中術(shù)后對照。!7.一般患者術(shù)前一日洗澡、按醫(yī)囑進(jìn)食。!8.術(shù)前排空大小便，必要時予導(dǎo)尿或灌腸。更換干凈病號服，取下項鏈、義齒和其他飾物以防術(shù)中偽影影響判斷。!9.為使患者安靜接受檢查治療，術(shù)前30分鐘記住苯巴比妥100-200mg。!10.術(shù)前做DSA室器材、藥品、敷料和1.5kg重沙袋等相應(yīng)準(zhǔn)備。術(shù)中護(hù)理!1.監(jiān)測神志瞳孔生命體征、神經(jīng)功能，B超、TCD腦血流速度與栓子脫落情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時匯報處理。導(dǎo)管護(hù)士要求術(shù)中各種并發(fā)癥的處理方法。做好患者心理護(hù)

6、理。!2.每次造影后，護(hù)士要及時進(jìn)入機房詢問患者情況有無不良反應(yīng)。并觀察患者皮膚有無潮紅、丘疹，以便及時發(fā)現(xiàn)造影劑的副作用并處理。!3.術(shù)中觀察患者靜脈通路是否通暢，尤其注意肝素注入時間、適時提醒給予追加肝素，高壓注射器中造影劑的量。!4.保證各種搶救器材均處于良好備用狀態(tài)，常備藥物抗凝劑、造影劑、抗過敏及急救藥、魚精蛋白、維生素K1、尿激酶、地西泮等。對重點患者及突發(fā)情況給予急救處理。!5.在介入過程中，護(hù)士要監(jiān)督操作者及參觀者遵守?zé)o菌操作原則。術(shù)后護(hù)理!1.身體各個器官功能情況，神志瞳孔生命體征，有無煩躁不安、面色發(fā)紺、胃腸道反映應(yīng)，排尿異常、有無脊髓損傷癥狀。!2.穿刺部位和穿刺側(cè)肢體的

7、情況：穿刺點有無滲血、血腫、感染、皮膚破損、術(shù)肢肢體溫度、感覺、顏色、動脈搏動。!3.各種引流管是否通暢。!4.心理情況：有無焦慮、恐懼等異常情緒。!5.記錄24小時尿量，觀察顏色，有無腎區(qū)的疼痛，囑患者多飲水以利于造影劑排出。!6.給予飲食指導(dǎo)，術(shù)后半小時可進(jìn)清單易消化食物，少食多餐。!7.堅持服用抗血小板聚集藥物，禁忌作頭勁部按摩，保持情緒穩(wěn)定，勞逸結(jié)合，注意監(jiān)測出凝血時間，有無出血傾向，定期作B超、TCD檢查。重視穿刺點護(hù)理!1.股動脈穿刺點護(hù)理：拔管后壓迫止血15-30分鐘，松手不出血后蓋上5-8層紗布，十字交叉繃帶加壓包扎，髂關(guān)節(jié)應(yīng)處于伸直位24小時（患側(cè)制動），沙袋加壓6-8小時，

8、觀察雙側(cè)足背動脈搏動，了解穿刺側(cè)股淺動脈有無發(fā)生閉塞，穿刺點有無滲血、血腫等情況。24小時后可以解除紗布和繃帶，患者下床活動。!2.股靜脈穿刺點護(hù)理：股靜脈壓力較低，拔管后直接蓋上5-8層紗布，加壓包扎，12-24小時即可，不可雙側(cè)同時拔鞘。有動靜脈同時受損時要延長按壓時間。!3.頸靜脈穿刺點護(hù)理：拔管后直接蓋上4-6層紗布，患者采取半臥位，6小時后去掉紗布。!4.鎖骨下動脈、肱動脈、橈動脈穿刺點護(hù)理：拔管后加壓包扎24小時，患者不需臥床，但必須觀察手指末梢循環(huán)。!5.注意觀察穿刺部位的出血與腫脹情況：一看：有無血腫及范圍，傷口輔料有無滲出；二摸：血腫腫脹的情況。三聽：血管雜音，判斷有無假性動

9、脈瘤危險。出血或血腫立即用消毒紗布指壓穿刺部位上方一指處的動脈，同手時告知醫(yī)生并處理。術(shù)后三天發(fā)現(xiàn)穿刺部位有紅腫，則可能感染或遲發(fā)血腫，可用50%硫酸鎂濕熱敷。介入治療的并發(fā)癥!1.血管迷走神經(jīng)反射表現(xiàn)頭暈、胸悶、出汗、惡心嘔吐、心率低于50次/分，血壓下降。 !原因：拔管時緊張，疼痛刺激及壓迫過重反射性興奮迷走神經(jīng)，使血壓下降；術(shù)后患者臥床、憋尿膀胱括約肌擴張排空加強；肢體制動彎曲，動脈鞘刺激動脈；術(shù)前休息不佳，禁食禁飲使血液容量不足。 !處理：密切觀察患者神志瞳孔、生命體征、尿量變化，一旦發(fā)生面色蒼白、血壓下降，立即遵醫(yī)囑予阿托品1mg精腿，補液增加血容量。與醫(yī)生一起拔鞘管，備好搶救和器械

10、，向患者做好解釋工作以取得配合。壓迫止血是按壓力度以摸到足背動脈為宜，兩側(cè)股動脈同時有傷口，嚴(yán)禁同時拔管按壓，緊張、傷口劇痛的患者，必須使患者身心放松，同事可在傷口處皮下注射利多卡因5-100mg。拔管后30分鐘觀察病人神態(tài)、面色，詢問有無頭暈惡心等不適，一旦發(fā)生低血壓癥狀，立即救治。術(shù)后護(hù)士多鼓勵患者早日多排尿，協(xié)助穿刺肢體移動，鼓勵患者及時進(jìn)食，同時快速補液，加快造影劑的排出。! 2.皮下血腫最為多見，與頻繁穿刺、按壓不充分、過早活動有關(guān)。處理：傷口包扎，按壓應(yīng)科學(xué)合理，繃帶拉力緊，不松脫。對于肥胖者最好采用指壓止血方法?；颊甙喂?-8小時手術(shù)肢體完全制動，禁止曲髖曲膝；非手術(shù)側(cè)減少活動，

11、平臥24小時，48小時內(nèi)限制活動，可有效的降低出血率；密切觀察腹股溝腫塊硬度、范圍、搏動情況及手術(shù)后雜音。! 3.心動過速及低血壓由于球囊或支架刺激頸動脈竇壓力感受器所致，表現(xiàn)頭昏，重者有暫時性意識喪失，神志抽搐。避免選用直徑過大的支架是防止術(shù)后長時間心動過緩及低血壓的關(guān)鍵。! 4.腦過度灌注綜合征見于嚴(yán)重腦血管狹窄和伴有高血壓患者，表現(xiàn)頭痛、頭脹、惡心嘔吐、癲癇、意識障礙，嚴(yán)重者有同側(cè)顱內(nèi)出血。要求嚴(yán)格控制血壓在140-110/70-90mmhg，根據(jù)病情給予脫水和對癥治療。!5.血管痙攣、腦缺血發(fā)作由于導(dǎo)絲、導(dǎo)管及造影劑的刺激，應(yīng)盡量縮短球囊擴張時間或采用灌注球囊可減少腦缺血發(fā)作。術(shù)后監(jiān)測

12、血壓，同樣控制血壓在140-110/70-90mmhg。! ! 6.缺血性腦卒中可發(fā)生在各個階段，是較常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥，動脈斑塊的崩解脫落可導(dǎo)致缺血性腦卒中，甚至導(dǎo)致死亡。早期的溶栓、脫水、解痙、給氧十分重要。術(shù)中、術(shù)后均須密切觀察患者神志、肢體活動等神經(jīng)功能，及時發(fā)現(xiàn)匯報。! 7.出血性腦卒中多見于腦血管高度狹窄的患者在支架直入術(shù)后吧，表現(xiàn)為患者突然昏迷，以后差。如發(fā)生出血，立即給予去肝素化、降低血壓，必要時脫水、腦血腫穿刺引流或手術(shù)治療。! 8.腎功能受損術(shù)中操作不當(dāng)，某些造影劑的高滲或化學(xué)性、抗凝劑的作用可造成血尿。術(shù)前不使用大劑量脫水劑以減少腎臟的負(fù)擔(dān)。術(shù)后早期多飲水和適量的補液以促

13、進(jìn)造影劑排出，定期觀察尿量、顏色并記錄其變化。做常規(guī)尿液檢查，禁止用腎毒性抗生素。介入血管拔鞘!1.拔鞘時間選擇：根據(jù)患者術(shù)中、術(shù)后肝素應(yīng)用情況以及病情，盡早拔出鞘管，可以減少和預(yù)防血管并發(fā)癥。!2.拔鞘前生命體征監(jiān)測、置鞘局部情況。!3.拔鞘的物品準(zhǔn)備：氧氣、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)，拔鞘盒內(nèi)備利多卡因、阿托品、多巴胺、生理鹽水、空針、砂輪。!4.拔鞘后的壓迫技巧突出位“點”和“力”! 點：指壓迫點要準(zhǔn)確，用第2.3指并攏，按壓于血管進(jìn)針點的近心端。! 力：指按壓時力度適中，剛開始稍微重壓，以每5分鐘減少一點按壓力度，總共按壓15-20分鐘。最后5分鐘以手指感到血管搏動為度，避免用力過度和突然松手。

14、導(dǎo)管室的管理!建立一個標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管室是開展神經(jīng)血管介入的必要條件，其直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。!布局要求：配置導(dǎo)管手術(shù)間、監(jiān)控間、設(shè)備間、準(zhǔn)備間、導(dǎo)管存放間、無菌輔料間及物品清洗間、閱片間、信息資料室等。!環(huán)境是要求封閉獨立的空間，嚴(yán)格分為潔凈區(qū)和清潔區(qū)，室內(nèi)溫度為20-25度、相對濕度40-60%。溫濕度對設(shè)備的運行影響大。DSA機房溫度空調(diào)設(shè)定為18-22度，濕度控制在40-60%。導(dǎo)管護(hù)士的職責(zé)!1.做好導(dǎo)管室各項工作，保持整潔，肅靜，保持適宜溫濕度。!2.參加術(shù)前討論，了解病情，熟悉手術(shù)過程，做好各項準(zhǔn)備工作。!3.術(shù)中嚴(yán)密心電監(jiān)測，觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，做好護(hù)理記錄。!4.嚴(yán)格執(zhí)行工作規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，監(jiān)督參加手術(shù)人員的無菌操作，準(zhǔn)備遞送手術(shù)導(dǎo)管器材杜絕差錯事故發(fā)生。!5.保證各種搶救藥品齊全，搶救儀器性能完好，執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述。并保留