合理用藥及抗菌藥物管理

1、大同市礦區(qū)中醫(yī)院文件礦中醫(yī)字2011第26號(hào) 簽發(fā)人：左尚文 關(guān)于下發(fā)成立臨床合理用藥與抗菌藥物 使用監(jiān)督小組的通知各臨床科室（部門）：為了促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免和減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，對患者合理使用藥物和抗菌藥物治療疾病，保證患者安全用藥。經(jīng)院2011年10月19日院務(wù)會(huì)討論通過，成立臨床合理用藥與抗菌藥物使用監(jiān)督小組。臨床合理用藥與抗菌藥物使用監(jiān)督小組由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科人員、院感辦人員、藥科人員及各臨床科室主任組成?，F(xiàn)將有關(guān)規(guī)定下發(fā)給你們望遵照執(zhí)行。此通知 2011年10月19日附件1、臨床合理用藥與抗菌藥物使用監(jiān)督小組成員及職責(zé)附件2

2、、抗菌藥物使用管理辦法及抗菌藥分類目錄附件1、臨床合理用藥與抗菌藥物使用監(jiān)督小組成員及職責(zé)抗菌藥物臨床使用管理小組成員組長：王志明（業(yè)務(wù)副院長）副組長：汪桂林（藥劑科主任）成員：張存璽（醫(yī)務(wù)科主任）宋 濤（醫(yī)務(wù)科副主任醫(yī)師）鄧秀蘭（護(hù)理部主任）馬利榮（院感辦主任）劉春蘭（內(nèi)科主任）王杉（外科主任）胡 瑛（骨科主任）宋文軍（婦產(chǎn)科主任）胡 瑛（兼）（急診科、門診部主任）抗菌藥物臨床使用管理小組職責(zé)一、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施； 二、按照相關(guān)規(guī)定，科學(xué)制定并明確醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄。制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施；三、對醫(yī)院

3、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估、上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；四、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。五、具體分工：1、組長：組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通

4、報(bào)。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，應(yīng)當(dāng)取消其藥品調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥品調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。代表院方與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。2、副組長：制定醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄。按照抗菌藥物臨床使用管理辦法所規(guī)定，控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種

5、、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。按照關(guān)規(guī)定按年、月對門診、急診、抗菌藥物處方比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對特殊使用抗菌藥物使用率和特殊使用抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，于每月6日前報(bào)信息部門。由信息部門匯總后制表于每月10日前上報(bào)衛(wèi)生主管部門。按照有關(guān)規(guī)定每年對全院抗菌藥物購用品種，每月對全院抗菌藥物臨床使用情況 、全院抗菌藥物使用金額前十名、全院抗菌藥物使用量前十名、科抗菌藥物使用量前十名進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。于每月6日前報(bào)信息部門。由信息部門匯總后制表，于每月10日前上報(bào)衛(wèi)生主管部門。負(fù)責(zé)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對全院抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對出現(xiàn)使用量異常增長

6、、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。在藥訊中定期公布全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理監(jiān)測數(shù)據(jù)。2、醫(yī)務(wù)科成員:組織對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑。根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。深入科室檢查抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，及時(shí)反饋臨床用藥抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，提出整改意見并提交“抗菌藥物臨床使用管理小組”討論決策。3、院感辦成員:按照有關(guān)規(guī)定按年、月對類切口手術(shù)、介入治療

7、、抗菌藥物預(yù)防使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)符合率、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)符合率、接受限制使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率、接受特殊使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，于每月6日前報(bào)信息部門。由信息部門匯總后制表，于每月10日前上報(bào)衛(wèi)生主管部門。深入科室檢查抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，及時(shí)反饋臨床用藥抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，提出整改意見并提交“抗菌藥物臨床使用管理小組”討論決策。4、各臨床科成員:負(fù)責(zé)對本科醫(yī)生抗菌藥物臨床使用的監(jiān)督管理職責(zé)，及時(shí)糾正本科室醫(yī)生

8、抗菌藥物臨床使用中存在的問題。六、抗菌藥物臨床使用管理小組每半年至少召開一次會(huì)議，提出本院抗菌藥物臨床使用管理目標(biāo)和要求；組織對全院對抗菌藥物臨床使用使用情況進(jìn)行檢查和評價(jià)；對抗菌藥物臨床使用中存在的問題進(jìn)行分析并及時(shí)提出改進(jìn)措施。附件2、抗菌藥物使用管理辦法及抗菌藥分類目錄抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范及檢查考核辦法 2011.6目 錄一、抗感染藥物分級(jí)使用管理規(guī)范二、外科手術(shù)預(yù)防性使用抗感染藥物規(guī)范三、臨床抗感染藥物使用管理檢查考核辦法四、臨床抗感染藥物使用管理考核標(biāo)準(zhǔn)三、參考附表附表1 .抗感染藥物分級(jí)表附表.特殊使用或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物申請表附表.需兩名高級(jí)職稱簽名同意的特殊使用抗感染藥物

9、附表.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表附表5 .抗菌藥物處方檢查表附表6 .內(nèi)科住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表 附表7 .外科住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表 一、抗感染藥物分級(jí)使用管理規(guī)范根據(jù)山西省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知要求，特制定抗感染藥物使用分級(jí)管理規(guī)范，具體內(nèi)容如下：1. 使用原則（1）臨床醫(yī)師應(yīng)遵循山西省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分“抗感染藥物臨床應(yīng)用基本原則”的規(guī)定和進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知的要求，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，選用合

10、適的抗感染藥物。（2）根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗感染藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染（見注釋）或病原菌只對限制使用抗感染藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗感染藥物治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)非限制使用藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為非限制使用藥物。特殊使用抗感染藥物的選用則嚴(yán)格控制。注 嚴(yán)重感染，如：a 敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；b 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；c 臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；d 感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；e 嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)

11、感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；f 重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；g 有混合感染可能的患者。免疫功能低下者合并感染，如:a 接受免疫抑制劑治療；b 接受抗腫瘤化學(xué)療法；c 接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；d 血WBCllO9/L或中性粒細(xì)胞0.5lO9/L；e 脾切除后不明原因的發(fā)熱者；f 艾滋?。籫 先天性免疫功能缺陷者。 2.抗感染藥物分級(jí)原則（1）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗感染藥物。（2）限制使用：與非限制使用抗感染藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用

12、。（3）特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗感染藥物；新上市的抗感染藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴的藥品。（4）抗菌藥物分級(jí)管理目錄參考衛(wèi)生部下發(fā)的相關(guān)文件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。（5）門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物。注：抗感染藥物及其分級(jí)參考表，見附表1。3.使用權(quán)限 （1）住院醫(yī)師可根據(jù)診斷及患者病情開具非限制使用抗感染藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗感染藥物治療時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，簽名后方可使用，應(yīng)在處方或病程記錄中有反映。（2）當(dāng)患者病情需要應(yīng)

13、用特殊使用抗感染藥物，須具有嚴(yán)格臨床用藥指征或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)填寫特殊使用抗感染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物申請表，經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師同意，并簽名，藥師要嚴(yán)格審核處方。注：特殊使用抗感染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物申請表，見附表2。（3）對于部分特殊使用的抗感染藥物，需經(jīng)兩名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師簽名同意，方可使用，藥師要嚴(yán)格審核處方。注：需兩名高級(jí)職稱簽名同意的特殊使用抗感染藥物，見附表3。（4）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗感染藥物，處方量不得超過1次常用量，但必須在病程中記錄用藥指征、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，未經(jīng)上級(jí)醫(yī)生簽名同意的原因等。 4.管理要求（1）臨床

14、醫(yī)師應(yīng)貫徹執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，遵守職業(yè)道德，合理使用抗感染藥物。（2）在臨床醫(yī)療活動(dòng)中，當(dāng)使用、更改、停用抗感染藥物時(shí)，在病程記錄上均要有詳細(xì)的分析記錄。（3）在治療性使用或更改抗感染藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)，做到有樣必采，并在病程記錄有記錄；對于無法送檢的病例，應(yīng)在病程記錄上說明理由。（4）抗感染藥物使用必須符合抗感染藥物分級(jí)管理規(guī)定，當(dāng)越權(quán)使用時(shí)，應(yīng)按規(guī)定時(shí)間使用或填寫特殊使用抗感染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物申請表，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，并將申請表保存在病歷中。（5）抗感染藥物聯(lián)用必須有指征，應(yīng)說明理由，當(dāng)三種或三種以上抗感染藥物聯(lián)用時(shí)，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)填寫特殊使

15、用抗感染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物申請表，經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)資格醫(yī)師同意，方可使用，并將申請表保存在病歷中。（6）在使用部分特殊使用抗感染藥物（附表3）時(shí)，應(yīng)填寫特殊使用抗感染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物申請表，需經(jīng)兩名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師簽名同意，方可使用，在病程記錄中體現(xiàn)。并將申請表保存在病歷中。（7）進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。對已有嚴(yán)

16、重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。（8）使用特殊使用抗感染藥物萬古霉素、去甲萬古霉素時(shí)，對腎功能損害者及療效不佳者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。二、外科手術(shù)預(yù)防性使用抗感染藥物規(guī)范根據(jù)山西省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知要求，特制定外科手術(shù)預(yù)防性使用抗感染藥物規(guī)范，具體內(nèi)容如下：1預(yù)防性使用抗感染藥物的目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2預(yù)防性使用抗感染藥物的適應(yīng)證根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗感染藥物。（1）清潔手術(shù)： 范圍大、時(shí)間長

17、(3小時(shí)) 或失血量大(1500ml)的手術(shù)； 手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 患者為高齡或免疫缺陷者等高危人群。（2）清潔-污染手術(shù):上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。（3）污染手術(shù):由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。注： 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，不屬預(yù)防用藥范疇。3預(yù)防性使用抗感染藥物選擇要求抗感染藥物的選擇視預(yù)防目的而定

18、。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物，預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。選用的抗感染藥物必須是：（1）安全有效，為殺菌劑的抗感染藥物；（2）給藥方便，不良反應(yīng)少的藥物；（3）能滲入可能發(fā)生感染的組織中的藥物；（4）價(jià)格相對較為便宜的藥物；（5）預(yù)防用藥頭孢菌素列為首選；（6）氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意；（7）新型廣譜抗感染藥物、耐藥后果嚴(yán)重的抗感染藥物原則上不得作為預(yù)防用藥；（8）預(yù)防性用藥的選擇應(yīng)有針對性，原則上不采用聯(lián)合用藥，除預(yù)防厭氧菌外；（9）只有泌尿系統(tǒng)能使用環(huán)丙沙星作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；（10）對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏

19、者，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應(yīng)用；（11）對于耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（30%），如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。 注：具體藥物選擇請參考常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表，見附表4。4預(yù)防用藥時(shí)間（1）用藥開始時(shí)間：應(yīng)在術(shù)前30min2h內(nèi)，或麻醉開始時(shí)，醫(yī)囑中應(yīng)明確寫明；注：下消化道手術(shù)時(shí)，術(shù)前一日分次口服不吸收或少吸收的腸道抗感染藥物（如新霉素、慶大霉素、紅霉素），并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。（2）用藥次數(shù)及連續(xù)用藥時(shí)間： 接受清潔手術(shù)者：a手術(shù)時(shí)

20、間較短(2小時(shí))，術(shù)前用藥一次；b手術(shù)時(shí)間較長(3小時(shí))，或失血量大(1500ml)，可手術(shù)中給予第二劑，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)(抗感染藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí))；注：多數(shù)頭孢類藥物血清半衰期為12h，為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過程，當(dāng)手術(shù)延長到34h，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次。需長時(shí)間的手術(shù)可選用半衰期長達(dá)78h的頭孢曲松，則無需追加劑量。 接受清潔污染手術(shù)者：預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)； 接受污染手術(shù)者：可依據(jù)患者情況酌情延長。5給藥方法應(yīng)靜脈給藥。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和

21、組織的藥物濃度，不宜采用。（三）檢查考核辦法1檢查方法為了規(guī)范抗感染藥物的使用，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理委員會(huì)不定期組織人員對門、急診處方、住院病歷及外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗感染藥物情況進(jìn)行定期考核與不定期隨機(jī)抽查。（1）門診、急診處方檢查：隨機(jī)抽取門、急診處方各100張，按附表5抗菌藥物處方檢查表中內(nèi)容進(jìn)行填寫，計(jì)算抗菌藥處方占處方總數(shù)百分率，合理使用抗菌藥物的處方占抗菌藥物處方總數(shù)百分率，抗菌藥物分級(jí)管理合格處方占處方總數(shù)百分率； （2）內(nèi)科住院病人病歷檢查：隨機(jī)抽取使用抗菌藥物治療的內(nèi)科住院患者出院病歷10份，按附表6內(nèi)科住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表中項(xiàng)目檢查；（3）外科住院病人使用抗感染

22、藥物情況檢查：隨機(jī)抽取外科清潔手術(shù)（甲狀腺次切除術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、等）患者出院病歷各510份，按附表7外科住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表中項(xiàng)目檢查。 2考核要點(diǎn)（1）門診、急診處方檢查考核要點(diǎn)： 抗菌藥物處方占處方總數(shù)百分率； 合理使用抗菌藥物處方占抗菌藥物處方總數(shù)百分率； 抗菌藥物分級(jí)管理合格處方占處方總數(shù)百分率。 （2）住院病人病歷檢查考核要點(diǎn)： 抗感染藥物開始使用、停止使用、更換品種時(shí)是否說明理由，并在病程記錄上有所記錄； 抗感染藥物使用必須符合抗感染藥物分級(jí)管理規(guī)定，當(dāng)越級(jí)使用時(shí)，是否按照規(guī)定時(shí)間使用或履行相應(yīng)的手續(xù)，并在病程記錄上有所反映； 抗感染藥物聯(lián)用是否有指征，三聯(lián)

23、及以上抗感染藥物聯(lián)用時(shí)是否有申請，并在病程記錄上有所記錄； 使用特殊使用抗感染藥物萬古霉素、去甲萬古霉素時(shí)，對腎功能損害者及療效不佳者是否申請進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測； 使用或更改抗感染藥物前是否采集標(biāo)本做病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。（3）外科手術(shù)預(yù)防性使用抗感染藥物情況檢查考核要點(diǎn)： 用藥開始時(shí)間：在術(shù)前30min2h內(nèi)，或麻醉開始時(shí)，是否在醫(yī)囑中寫明；注：下消化道手術(shù)時(shí)，術(shù)前一日分次口服不吸收或少吸收的腸道抗感染藥物（如新霉素、慶大霉素、紅霉素），并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。 用藥次數(shù)及連續(xù)用藥時(shí)間：a 接受清潔

24、手術(shù)者：手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))，術(shù)前用藥一次；手術(shù)時(shí)間較長(3小時(shí))或失血量大(1500ml)，可手術(shù)中給予第二劑，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)(抗感染藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí))。注：多數(shù)的頭孢類藥物血清半衰期為12h,為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過程，當(dāng)手術(shù)延長到34h，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次。需長時(shí)間的手術(shù)可選用半衰期長達(dá)78h的頭孢曲松，則無需追加劑量。b 接受清潔污染手術(shù)者: 預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)；c 接受污染手術(shù)者：可依據(jù)患者情況酌情延長。 藥物選擇：應(yīng)按要求選用抗感染藥物，參見外科手術(shù)

25、預(yù)防性使用抗感染藥物規(guī)范。 給藥途徑：靜脈給藥，是否在醫(yī)囑中說明。3.執(zhí)行辦法（1）醫(yī)務(wù)、院感質(zhì)控組織人員不定期對各急診、門診及臨床科室的抗感染藥物使用情況進(jìn)行檢查和考核，并將檢查和考核結(jié)果 匯總至醫(yī)療質(zhì)量考核辦公室。 （2）醫(yī)療質(zhì)量考核辦公室定期將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，包括抗感染藥物分級(jí)管理辦法執(zhí)行情況、外科手術(shù)預(yù)防性使用抗感染藥物情況、住院病人病原學(xué)及藥敏送檢情況，門急診抗菌藥物使用率等等。（3）本管理辦法從下發(fā)之日起執(zhí)行。附表1 抗感染藥物及其分級(jí) 分 類一級(jí)（非限制使用抗菌藥物）二級(jí)（限制使用抗菌藥物）三級(jí)（特殊使用抗菌藥物）青霉素類青霉素G、芐星青霉素、氨芐西林、阿莫西林、美洛西林苯唑西

26、林、哌拉西林、青霉素V鉀、巴氨西林阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢丙烯、頭孢克羅、頭孢曲松頭孢呋辛、頭孢匹胺、頭孢布烯、頭孢替安、頭孢地嗪頭孢米諾、頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦其它內(nèi)酰胺類氨曲南拉氧頭孢、美羅培南、比阿培南、亞胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆氨基糖苷類鏈霉素慶大霉素、阿米卡星奈替米星、大觀霉素、依替米星、異帕米星氯霉素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素克拉霉素、

27、乙酰吉他霉素四環(huán)素類美滿霉素、金霉素、強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素） 呋喃類呋喃妥因、莫匹羅星氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、加替沙星氟羅沙星、甲氟哌酸、莫西沙星、司帕沙星磺胺類柳氮磺胺吡啶、SMZCO、磺胺醋酰鈉多肽類與其他抗菌藥物萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺抗真菌類氟康唑、咪康唑、酮康唑、鹽酸特比萘芬、卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑（口服劑、注射劑）、伏利康唑（口服劑、注射劑）、兩性霉素B含脂制劑其他類林可霉素、克林霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁、力克肺疾、甲硝唑、對氨基水楊酸鈉、異煙肼、利福平、磷霉素替硝唑、奧硝唑注：標(biāo)“”號(hào)的藥物為需會(huì)診方可使用的抗

28、菌感染藥物，在使用前，需經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，或兩名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師簽名同意，方可使用。本表中沒有的抗菌藥物，參照江蘇省20069號(hào)文關(guān)于下發(fā)的通知。2006年以后上市的抗菌藥物暫作為特殊使用類管理。附表2 特殊使用抗感染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物申請表患者姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)：住院號(hào)： 入院時(shí)間： 入院診斷：患者由于病情需要，應(yīng)使用特殊使用抗感染藥物 / 聯(lián)用三種及以上抗感染藥物，特提出用藥申請。用藥具體原因：應(yīng)用具體藥物：預(yù)計(jì)用藥療程：申請醫(yī)師： 申請時(shí)間：主任/副主任意見： 簽名/蓋章： 備注：附表3需兩名高級(jí)職稱簽名同意的特殊使用抗感染藥物 分 類具 體 藥

29、 物頭孢菌素類頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南多肽類與其他抗菌藥物萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺類抗真菌藥物卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等附表4 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻

30、肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次

31、使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。附表5 藥物處方檢查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 檢查日期： 序號(hào)處方日期（年月日）年齡(歲)性別F/M診 斷抗菌藥（0/1）抗菌藥品名稱分級(jí)管理（0/1）診斷與用藥是否相符（0/1）備 注1234678910合計(jì) 抗菌藥使用百分率= 合理處方百分率 分級(jí)管理合格率 附表6 內(nèi)科住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表檢查日期： 科 室： 1基本情況病歷號(hào)： 性別： 男 女 年齡： 歲入院時(shí)間： 出院時(shí)間： 2診 斷1、 2、 3、4、 5、 6、3過敏史無 有 4用藥目的治療 感染 有(診斷) 無 預(yù)防 未用藥5 使用抗感染藥物治療在P預(yù)防在P 通用名 用法用量 用藥頻度 總用量 起止時(shí)間（年月日時(shí)） 種_天 種_天 種_天 種_天 種_天 累計(jì)使用抗感染