新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理

1、新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與護(hù)理NICU張丹鳳 概 述 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ ventilator-associatedpneumonia VAP） 是指原無肺部感染的患者，機(jī)械通氣（是指原無肺部感染的患者，機(jī)械通氣（mechanicalventilation，MV）48h后至拔管后后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatalintensivecareunit，NICU）內(nèi)醫(yī)院獲得性肺炎）內(nèi)醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要類型）的重要類型。 蘇州九龍?zhí)K州九龍?zhí)K州九龍?zhí)K州九龍?jiān)\ 斷實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室診

2、斷診斷病原理病原理學(xué)診斷學(xué)診斷臨床診斷臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。符合下述兩條之一即可診斷。 1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：況之一： (1)發(fā)熱。發(fā)熱。 (2)白細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞總數(shù)和(或或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。嗜中性粒細(xì)胞比例增高。 (3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。線顯示肺部有炎性浸潤性病變。 2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或

3、改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。 判斷是否為肺炎判斷是否為肺炎 如果肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣如果肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h后或者停機(jī)后或者停機(jī)48h內(nèi)，考慮內(nèi)，考慮VAP VAP的診斷主要靠臨床、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)的診斷主要靠臨床、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)和病原理學(xué)。和病原理學(xué)。蘇州九龍?zhí)K州九龍 導(dǎo)致導(dǎo)致VAP的主要包括患兒自身因素和醫(yī)源性因素的主要包括患兒自身因素和醫(yī)源性因素醫(yī)醫(yī)源性因素源性因素.肺透明膜病.免疫力低（早產(chǎn)、 低體重）.其他原發(fā)疾病.機(jī)械通氣時(shí)間.氣管插管和吸痰次數(shù).體位.環(huán)境.醫(yī)護(hù)人員因素 VAP感染菌以G桿菌為最多，且為條件致

4、命病菌，以銅綠假單細(xì)胞菌、肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)桿菌、大腸桿菌為主。自身因素自身因素蘇州九龍?zhí)K州九龍 導(dǎo)致導(dǎo)致VAP的流程關(guān)系的流程關(guān)系蘇州九龍?zhí)K州九龍關(guān) 系 VAP發(fā)病率和胎齡、產(chǎn)兒體重、呼吸機(jī)使用時(shí)間的關(guān)系發(fā)病率和胎齡、產(chǎn)兒體重、呼吸機(jī)使用時(shí)間的關(guān)系預(yù) 防1、醫(yī)院應(yīng)將呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理。、醫(yī)院應(yīng)將呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理。 2、呼吸機(jī)使用部門應(yīng)制定呼吸機(jī)使用指征、使用過程、醫(yī)院感染相關(guān)預(yù)、呼吸機(jī)使用部門應(yīng)制定呼吸機(jī)使用指征、使用過程、醫(yī)院感染相關(guān)預(yù)防與控制工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并有相應(yīng)的管理責(zé)任制。防與控制工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)

5、操作規(guī)程，并有相應(yīng)的管理責(zé)任制。 3、從事呼吸機(jī)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)掌握呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控、從事呼吸機(jī)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)掌握呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制方面的知識，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和要求。制方面的知識，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和要求。4、實(shí)行醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測通報(bào)制度，早期識別醫(yī)院感染的趨勢，及、實(shí)行醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測通報(bào)制度，早期識別醫(yī)院感染的趨勢，及早實(shí)行預(yù)防的有效措施。早實(shí)行預(yù)防的有效措施。 蘇州九龍?zhí)K州九龍 護(hù) 理病室管理病室管理加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制教育，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制教育，每月進(jìn)行感染監(jiān)每月進(jìn)行感染監(jiān)控檢測。對培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌

6、，耐甲氧西林控檢測。對培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，耐甲氧西林金葡萄菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌金葡萄菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的新生兒應(yīng)進(jìn)行隔離。的新生兒應(yīng)進(jìn)行隔離。進(jìn)入病房人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋，戴口罩和工作帽，進(jìn)入病房人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋，戴口罩和工作帽，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。洗手是預(yù)防洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施，必須最簡單、最有效的措施，必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性，洗手的依從性，在各項(xiàng)檢查和操在各項(xiàng)檢查和操作前后認(rèn)真洗手，減少手的帶菌率，防止新生作前后認(rèn)真洗手，減少手的帶菌率，防止新生兒間的交叉感染。兒間的交叉感染。 蘇州九龍?zhí)K州九龍病房環(huán)境應(yīng)保持室內(nèi)空氣清

7、新、濕潤，也可行層流凈化，室溫保持在應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，也可行層流凈化，室溫保持在22左右，相左右，相對濕度對濕度5060。呼吸機(jī)管道的護(hù)理呼吸機(jī)管道的護(hù)理呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機(jī)呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集管路內(nèi)的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置及時(shí)傾倒冷凝水，液瓶應(yīng)置于管路最低位置及時(shí)傾倒冷凝水，集水瓶內(nèi)冷凝水及時(shí)做為污水清除，冷凝水集水瓶內(nèi)冷凝水及時(shí)做為污水清除，冷凝水應(yīng)倒在含氯應(yīng)倒在含氯500mg消毒液的有蓋容器中，消消毒液的有蓋容器中，消毒后傾倒。在離斷管道、變換體位時(shí)應(yīng)防止毒后傾倒。在離斷管道、

8、變換體位時(shí)應(yīng)防止冷凝水倒流污染呼吸環(huán)路或造成患者誤吸。冷凝水倒流污染呼吸環(huán)路或造成患者誤吸。有研究表明，呼吸機(jī)管路有研究表明，呼吸機(jī)管路7d更換更換1次，能有效次，能有效降低降低VAP的發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用。正確進(jìn)行的發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用。正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒，呼吸機(jī)外殼、按呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒，呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，用含氯消毒液擦拭，鈕、面板，用含氯消毒液擦拭，1次次/d 。蘇州九龍?zhí)K州九龍集水杯的位置集水杯的位置氣管導(dǎo)管套囊的護(hù)理氣管導(dǎo)管套囊的護(hù)理導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固，同時(shí)達(dá)到合理密閉。而合理的密導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固，同時(shí)達(dá)到合理密閉。而合理的

9、密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，減少閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，減少VAP的發(fā)生并保證機(jī)械通氣的發(fā)生并保證機(jī)械通氣時(shí)不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入時(shí)不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右，以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣，氣左右，以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣，氣囊內(nèi)壓力一般為囊內(nèi)壓力一般為2.7 kPa 4.0kPa。氣囊壓力過大，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性。氣囊壓力過大，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至環(huán)死，充氣不足則可導(dǎo)致氣道漏氣，使口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入損傷甚至環(huán)死，充氣不足則可導(dǎo)致氣道漏氣，使口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道。氣道。蘇州九龍?zhí)K州九龍吸痰護(hù)理吸痰護(hù)理根據(jù)新生兒需要適時(shí)吸痰，減少吸痰次

10、數(shù)，從而減少了對新生兒的機(jī)械性刺根據(jù)新生兒需要適時(shí)吸痰，減少吸痰次數(shù)，從而減少了對新生兒的機(jī)械性刺激，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。吸痰時(shí)遵循先氣管后口腔的原則，吸引管的外徑激，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。吸痰時(shí)遵循先氣管后口腔的原則，吸引管的外徑與氣管內(nèi)徑比小于與氣管內(nèi)徑比小于1/2，痰液位置淺時(shí)由上向下吸引，痰液位置深時(shí)從下向上，痰液位置淺時(shí)由上向下吸引，痰液位置深時(shí)從下向上邊旋轉(zhuǎn)上提邊吸引，動(dòng)作輕柔。提倡一次性吸引，每次吸痰時(shí)間邊旋轉(zhuǎn)上提邊吸引，動(dòng)作輕柔。提倡一次性吸引，每次吸痰時(shí)間10s,吸痰前吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧，并注意觀察生命體征?？杉哟笪鯘舛壬踔良冄?，并注意觀察生命體征。 蘇州九龍?zhí)K州九

11、龍 呼吸道濕化的護(hù)理呼吸道濕化的護(hù)理 人工氣道繞過了上呼吸道，喪失了對吸入氣體的人工氣道繞過了上呼吸道，喪失了對吸入氣體的加溫加濕功能，影響?zhàn)ひ杭訙丶訚窆δ?，影響?zhàn)ひ?纖毛的清除能力，同時(shí)呼纖毛的清除能力，同時(shí)呼吸機(jī)的治療使氣道干燥，易形成痰痂導(dǎo)致氣道阻塞，吸機(jī)的治療使氣道干燥，易形成痰痂導(dǎo)致氣道阻塞，加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。染的重要措施之一。因此，臨床采用濕化罐加溫濕因此，臨床采用濕化罐加溫濕化，也可通過濕熱交換器加溫濕化，濕熱交換器可化，也可通過濕熱交換器加溫濕化，濕熱交換器可將出氣體中的水分和熱量收集并保留

12、下來，以溫?zé)釋⒊鰵怏w中的水分和熱量收集并保留下來，以溫?zé)岷蜐窕霘怏w，使氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕蜐窕霘怏w，使氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕艿辣旧肀３指稍?，避免冷凝水倒流造成污染，同管道本身保持干燥，避免冷凝水倒流造成污染，同時(shí)對細(xì)菌有一定的過濾作用，降低了管道被細(xì)菌污時(shí)對細(xì)菌有一定的過濾作用，降低了管道被細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)。染的機(jī)會(huì)。蘇州九龍?zhí)K州九龍 口腔護(hù)理口腔護(hù)理經(jīng)口氣管插管新生口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)經(jīng)口氣管插管新生口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài) ,容易造成口腔黏膜干燥同時(shí)口容易造成口腔黏膜干燥同時(shí)口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱 ，使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖導(dǎo)致

13、口腔，使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖導(dǎo)致口腔炎癥炎癥 、 糜爛和潰瘍的發(fā)生，工作中更應(yīng)做好氣管插管新生兒的口腔護(hù)理糜爛和潰瘍的發(fā)生，工作中更應(yīng)做好氣管插管新生兒的口腔護(hù)理 ， 可用無菌棉簽無菌生理鹽水可用無菌棉簽無菌生理鹽水 、滅菌注射用水或溫開水、滅菌注射用水或溫開水 ( 亦有亦有 報(bào)道報(bào)道 建議建議 用用 3 雙氧雙氧 水水 、0 .0 2 醋酸洗必泰醋酸洗必泰 、 0 .5 氯維銅碘氯維銅碘 ) 進(jìn)行擦拭進(jìn)行擦拭 ， 3次次 d (齊齊 魯護(hù)理魯護(hù)理 雜雜 志志 2 0 0 8 年第年第 1 4 卷卷 第第 9期期)，每日可用石蠟油或食用每日可用石蠟油或食用香油涂抹口唇保護(hù)口唇粘膜。香油涂抹口唇

14、保護(hù)口唇粘膜。 體位護(hù)理體位護(hù)理平臥位，是引起平臥位，是引起VAP的高危因素，根據(jù)新生兒解剖特點(diǎn)，賁門發(fā)育不完全，的高危因素，根據(jù)新生兒解剖特點(diǎn)，賁門發(fā)育不完全，平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量內(nèi)容物時(shí)則更易發(fā)生。為有效預(yù)防平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量內(nèi)容物時(shí)則更易發(fā)生。為有效預(yù)防VAP的發(fā)生，可將床頭抬高的發(fā)生，可將床頭抬高30度度40度。度。蘇州九龍?zhí)K州九龍 縮短插管時(shí)間縮短插管時(shí)間 通氣時(shí)間越長，發(fā)生通氣時(shí)間越長，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性越高。不同天數(shù)的細(xì)菌陽性率比較，的危險(xiǎn)性越高。不同天數(shù)的細(xì)菌陽性率比較，差異有極顯著性，說明細(xì)菌陽性率隨著通氣天數(shù)的增加而增加。因此，差異有極顯著性，說明細(xì)菌陽性率隨著通氣天數(shù)的增加而增加。因此，應(yīng)積極治療原發(fā)病，盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。應(yīng)積極治療原發(fā)病，盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。蘇州九龍?zhí)K州九龍 增強(qiáng)免疫力增強(qiáng)免疫力加強(qiáng)營養(yǎng)及支持療法加強(qiáng)營養(yǎng)及支持療法保證足夠的熱量，對早產(chǎn)兒及重癥感染者酌保證足夠的熱量，對早產(chǎn)兒及重癥感染者酌情使用丙種球蛋白、白蛋白及血漿，以提高情使用丙種球蛋白、白蛋白及血漿，以提高機(jī)體抵抗能力。研究發(fā)現(xiàn)對重癥機(jī)體抵抗能力。研究發(fā)