受損心臟體外循環(huán)過(guò)程中復(fù)蘇困難的處理

1、受損心臟體外循環(huán)過(guò)程中復(fù)蘇困難的處理                 【關(guān)鍵詞】 心臟復(fù)蘇關(guān)鍵詞：心臟復(fù)蘇；體外循環(huán)危重瓣膜病人體外循環(huán)（CPB）中的心肌保護(hù)一直是手術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。這部分病人因長(zhǎng)期的容量及壓力負(fù)荷加重，大都存在明顯的心室功能損害，術(shù)中較易出現(xiàn)復(fù)蘇困難。若患者在術(shù)前即出現(xiàn)室顫等危重狀態(tài)，心肺復(fù)蘇過(guò)程中實(shí)行急診搶救手術(shù)，則術(shù)中更易出現(xiàn)心臟復(fù)跳困難且更頑固。2003年6月23日我院一名患者在手術(shù)室突發(fā)頑固性室顫而進(jìn)行急診體

2、外循環(huán)，術(shù)中出現(xiàn)心臟復(fù)跳困難。在體外循環(huán)、麻醉科、心外科醫(yī)生的共同努力下，最終使患者心臟成功復(fù)蘇，現(xiàn)將處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：1 病例資料 患者，男，60歲，體重51kg，體表面積1.61m2，因活動(dòng)后心悸、氣急十余年，近期明顯加重而入院。入院后晚上偶有不能平臥及雙下肢浮腫。心臟超聲提示二尖瓣關(guān)閉不全（中度），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度）。左室舒張末期內(nèi)徑93mm，收縮末期內(nèi)徑66mm，室間隔及左室后壁厚度均為11mm，右房室及三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣未見異常。LVEF48%?；颊吖诿}造影無(wú)異常，心胸比例為65%。血生化結(jié)果顯示尿素氮14.4mmol/L，肌酐139mol/L，尿酸590mol/L，擬行雙瓣置換

3、術(shù)。患者進(jìn)入手術(shù)室，麻醉誘導(dǎo)后，突然發(fā)生室顫，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。心臟曾復(fù)跳，但不能維持。緊急施行股靜脈-右房插管引流和股動(dòng)脈供血，建立股-股轉(zhuǎn)流。迅速開胸，建立上下腔靜脈引流，阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)左冠狀動(dòng)脈灌注4：1含血心肌保護(hù)液1000ml，經(jīng)右冠狀動(dòng)脈灌注含血心肌保護(hù)液900ml，心電活動(dòng)靜止。由室顫發(fā)生至心電活動(dòng)? ( 受損心臟體外循環(huán)過(guò)程中復(fù)蘇困難的處理 ) 耆倉(cāng)構(gòu)簿?3min。患者行雙瓣置換術(shù)，主動(dòng)脈阻斷100min。術(shù)中經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈間斷灌注4：1含血心肌保護(hù)液，維持心電活動(dòng)靜止。心肌保護(hù)液溫度為1820，鉀含量為22mmol/L。手術(shù)進(jìn)行到主動(dòng)脈瓣瓣膜縫線打結(jié)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)左室室壁

4、（室間隔部位）攣縮，經(jīng)灌注含血心肌保護(hù)液無(wú)緩解。遂盡快完成手術(shù)操作，開放升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈開放前，已將血?dú)?、電解質(zhì)調(diào)整在正常范圍。主動(dòng)脈開放后，心臟有顫動(dòng)，但不活躍。30w/s電擊除顫兩次，50w/s電擊除顫一次，均未復(fù)跳。二次阻斷升主動(dòng)脈，灌注溫血含鉀心肌保護(hù)液。灌注泵壓180mmHg（管道壓力衰減約為80mmHg），灌注量1500ml，心電活動(dòng)仍存在，且左室攣縮未緩解。立即決定心腔內(nèi)注射維拉柏米2.5mg，經(jīng)主動(dòng)脈根部保護(hù)液灌注針向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入ATP40mg，硝酸甘油5mg?；颊咝募≈饾u完全舒展，攣縮消失。此時(shí)改為36氧合溫血灌注，灌注壓不變。心臟逐漸出現(xiàn)較規(guī)律心電活動(dòng)時(shí)，開放升主動(dòng)脈。心

5、臟自動(dòng)復(fù)跳，且心電圖無(wú)缺血性變化，無(wú)傳導(dǎo)阻滯。主動(dòng)脈二次阻斷時(shí)間為34min，心臟復(fù)跳后，以臨時(shí)性心臟起搏器起搏，起搏頻率7080次/min。輔助循環(huán)期間，調(diào)整血?dú)?、電解質(zhì)、酸堿度，均勻復(fù)溫，緩慢降低輔助流量。2 結(jié)果體外循環(huán)293min時(shí)，順利停機(jī)，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)仔細(xì)止血關(guān)胸后，安返ICU。回ICU4h，清醒。3 討論多次電擊除顫后心臟仍不能恢復(fù)搏動(dòng)，持續(xù)處于室顫狀態(tài)，或僅有幾次搏動(dòng)后，又轉(zhuǎn)入室顫，是心內(nèi)直視手術(shù)心臟復(fù)蘇的危險(xiǎn)情況，若不能及時(shí)采取有效措施，則意味著復(fù)蘇失敗，患者將因此而死亡1。研究資料表明，造成心內(nèi)直視手術(shù)心臟復(fù)蘇困難與多種因素有關(guān)：如手術(shù)誤傷傳導(dǎo)束，置換的瓣膜型號(hào)及

6、位置不當(dāng)，冠狀動(dòng)脈栓塞，電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，術(shù)前心功能狀況及術(shù)中心肌保護(hù)效果不佳2等。本例患者心臟復(fù)跳后，心電圖波形無(wú)明顯異常，所以，認(rèn)為心臟復(fù)蘇困難主要是由于患者心功能損傷較重，心肌細(xì)胞能量?jī)?chǔ)備嚴(yán)重不足所致?；颊咝g(shù)前即出現(xiàn)左右心衰的體征，左心室極度擴(kuò)張，室壁厚度已達(dá)正常上限，心肌氧需增加，對(duì)缺氧的耐受性降低。手術(shù)開始前又突發(fā)室顫，且不易復(fù)律。由室顫出現(xiàn)到灌注心肌保護(hù)液使心電活動(dòng)靜止，歷時(shí)23min，在這一階段中，我們雖已采取了體表降溫，輔助循環(huán)等措施，但患者心臟仍然存在明顯的缺血缺氧過(guò)程，心肌細(xì)胞的能量?jī)?chǔ)備嚴(yán)重耗竭?；颊叩淖笮氖覕U(kuò)大且增厚，單位心肌內(nèi)的毛細(xì)血管數(shù)量相應(yīng)減少，能量?jī)?chǔ)備少，對(duì)缺

7、氧更為敏感。由于心肌細(xì)胞內(nèi)ATP耗竭，不能使肌動(dòng)-肌球蛋白橫橋分離；同時(shí)ATP耗竭，使依賴ATP的離子通道功能失調(diào)，肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣離子大量釋放，造成左室壁部分心肌出現(xiàn)缺血性攣縮3。對(duì)于體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中心臟復(fù)蘇困難的處理方法，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有數(shù)篇相關(guān)報(bào)道，相比而言，我們對(duì)本院的這例病例所采取的一系列搶救措施中有以下幾點(diǎn)有創(chuàng)新之處：3.1 解除心肌攣縮 心肌攣縮是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中非常棘手而又危險(xiǎn)的現(xiàn)象。攣縮心肌中，血管床部分甚至全部閉塞，心肌保護(hù)液無(wú)法有效通過(guò)，攣縮心肌得不到足夠氧供和代謝底物。此時(shí)，若一味增加電擊除顫次數(shù)，不斷提高的除顫能量、心室的持續(xù)顫動(dòng)都會(huì)使心肌損傷進(jìn)一步加重。我們二

8、次阻斷升主動(dòng)脈，灌注溫血含鉀心肌保護(hù)液，并當(dāng)機(jī)立斷在心臟局部應(yīng)用維拉帕米、ATP和硝酸甘油，以擴(kuò)張血管，補(bǔ)充能量，讓心肌充分休息。結(jié)果證明，這一措施是切實(shí)有效的 本文受損心臟體外循環(huán)過(guò)程中復(fù)蘇困難的處理(2)- ，心肌攣縮成功解除。3.2 氧合溫血持續(xù)灌注 心肌攣縮解除后，考慮到患者心肌能量耗竭嚴(yán)重，心肌損傷程度較重，若立即二次開放升主動(dòng)脈，會(huì)使心肌面臨低壓力灌注和高需求量之間的矛盾，不利于心臟復(fù)蘇。故決定延長(zhǎng)二次阻斷時(shí)間，使患者心肌有充分的時(shí)間攝取氧和能量底物，增加能量?jī)?chǔ)備，改善組織間及細(xì)胞內(nèi)環(huán)境。而繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間灌注溫血含鉀心肌保護(hù)液可能會(huì)造成患者血鉀升高，同樣不利于心臟復(fù)蘇。所以，我們改為3

9、6氧合溫血持續(xù)灌注，即可保證心臟有足夠的灌注壓力和灌注流量，又不受灌注時(shí)間和灌注總量的制約。主動(dòng)脈二次阻斷34min時(shí)，患者心臟出現(xiàn)較規(guī)律心電活動(dòng)，開放主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳。3.3 復(fù)跳后的心臟輔助措施 患者心臟剛復(fù)跳時(shí)，心率較慢，接臨時(shí)心臟起搏器進(jìn)行起搏。此時(shí)由于體外循環(huán)系統(tǒng)全流量支持，不需要心臟過(guò)多作功，故維持心臟空搏狀態(tài)，有利于心肌償還氧債。所以，起搏心律調(diào)整在7080次/min，以免增加心臟作功。以后，隨著輔助時(shí)間的延長(zhǎng)，心功能的恢復(fù)，可適當(dāng)提高起搏心率。由于考慮到患者心功能受損較重，我們適當(dāng)延長(zhǎng)了輔助時(shí)間，并密切觀察心臟收縮-舒張功能和橈動(dòng)脈波形的變化，調(diào)整內(nèi)環(huán)境，緩慢降低輔助流量，

10、避免心臟遭受再次打擊?；颊咝墓δ苤鸩交謴?fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，最終順利脫機(jī)?？偨Y(jié)這例患者心臟復(fù)蘇成功的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者具體情況綜合考慮，積極靈活地采取適當(dāng)措施，體外循環(huán)、外科和麻醉醫(yī)生密切配合，對(duì)于挽救患者生命是非常重要的。參考文獻(xiàn)：1Edwards R, Treasure T, Hossein-Nia M,et al. A controlled trial of substrate-enhanced, warm reperfusion ("hot shot") versus simple reperfusionJ.Ann Thorac Surg. 2000，F(xiàn)eb;69(2):551-555. 2黃憲平，王勝利，胡型銻，等.心臟直視手術(shù)中復(fù)跳困難的處理J.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，33（1）：61-62.3