兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識

1、兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2021年版)肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Communityacquired pneumonia，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占住院兒童CAP的10%40%1,2，是兒科醫(yī)師廣泛關注的臨床問題。近年來，兒童MPP呈現不少新的特點，有關MPP的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟須標準。為此，中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組和?中華實用兒科臨床雜志?組織專家經過充分討論，對兒童MPP的診治形成了如下共識，供臨床醫(yī)師參考

2、。1病原及發(fā)病機制MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結構組成，內外層為蛋白質及多糖，中層為含膽固醇的脂質成分，形態(tài)結構不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為25 m，是最小的原核致病微生物，缺乏細胞壁，故對作用于細胞壁的抗菌藥物固有耐藥。MP感染致病機制復雜，可能與以下因素有關：(1) MP侵入呼吸道后，借滑行運動定位于纖毛之間，通過黏附細胞器上的P1黏附素等黏附于上皮細胞外表，抵抗黏膜纖毛的去除和吞噬細胞的吞噬；(2) MP黏附于宿主細胞后其合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細胞的氧化應激反響，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼

3、吸窘迫綜合征(CARDS)毒素等對呼吸道上皮造成損傷；(3) MP感染除引起呼吸系統(tǒng)病癥外，同時也能引起其他系統(tǒng)的表現，提示免疫因素包括固有免疫及適應性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用3。2流行病學MP是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，從密切接觸的親屬及社區(qū)開始流行，容易在幼兒園、學校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。經飛沫和直接接觸傳播，潛伏期13周，潛伏期內至病癥緩解數周均有傳染性。每37年出現地區(qū)周期性流行，流行時間可長達1年，流行年份的發(fā)病率可到達非流行年份的數倍4,5。MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國北方地區(qū)秋冬季多見6，南方地區(qū)那么是夏

4、秋季節(jié)高發(fā)7。蘇州和杭州地區(qū)的研究均發(fā)現，MP檢出率與月平均溫度呈正相關，與其他氣象因素關系不大8,9。MPP好發(fā)于學齡期兒童，近年來5歲以下兒童MPP的報道有增多10。值得注意的是，MP進入體內不一定均會出現感染病癥，有報道采用實時熒光定量聚合酶鏈反響(RT-PCR)檢測無呼吸道感染病癥的兒童，發(fā)現MP攜帶率為21.2%11。3臨床表現3.1呼吸系統(tǒng)表現起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。局部患兒發(fā)熱時伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等病癥。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。多數患兒

5、精神狀況良好，多無氣促和呼吸困難，而嬰幼兒病癥相對較重，可出現喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕啰音出現相對較晚，可有肺部實變體征。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸12、壞死性肺炎等13。少數患兒表現危重，開展迅速，可出現呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導致死亡14,15。3.2其他系統(tǒng)表現大約25%的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現16，包括皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。常發(fā)生在起病2 d至數周，也有一些患兒肺外表現明顯而呼吸道病癥輕微。有報道，對大環(huán)內酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現17。皮膚、黏膜損傷常見，皮膚受累的程度不一、表

6、現多樣，斑丘疹多見，重者表現為斯-瓊綜合征(StevensJohnson syndrome)18；黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害19，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎，可出現胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等病癥。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內凝血等。MP感染還可導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。神經系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征(GuillainBarr syndrome)20、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和

7、肝功能障礙，少數患兒表現為胰腺炎。其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等。3.3難治性肺炎支原體肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)臨床表現RMPP尚無明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經大環(huán)內酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者，可考慮為RMPP21,22。RMPP年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長，常表現為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學進行性加重，表現為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺

8、炎和肺膿腫23,24。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。4影像學表現MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如疑心MPP，應及時行胸部X線檢查。單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別，可表現以下4種類型25,26：(1)與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；(2)與病毒性肺炎類似的間質性改變；(3)與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質浸潤影；(4)單純的肺門淋巴結腫大型。嬰幼兒多表現為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒那么以肺實變及胸腔積液多見。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，同時有助于與肺結核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴格掌握CT檢查的適應證22。M

9、PP的CT影像可表現為結節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等27,28。局部MPP可表現為壞死性肺炎13,29。肺實變較間質病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大局部吸收，8周時完全吸收；也有病癥消失1年后胸部X線才完全恢復的報道26。5實驗室診斷5.1病原學診斷5.1.1別離培養(yǎng)從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中別離出MP是診斷MP感染的可靠標準，但常規(guī)培養(yǎng)需1014 d甚至更長時間，對臨床早期診斷的意義不大，常用于回憶性診斷和研究?？焖倥囵B(yǎng)敏感性和特異性均不高，價值有限。5.1.2血清學診斷目前診斷MP感染

10、的血清學方法包括特異性試驗和非特異性試驗，前者常用的有明膠顆粒凝集試驗(PA)、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)等。PA檢測的是IgM和IgG的混合抗體，單次MP抗體滴度1:160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考?；謴推诤图毙云贛P抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，可確診為MP感染22。ELISA可分別檢測IgM、IgG，單次測定MP-IgM陽性對診斷MP的近期感染有價值，恢復期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，同樣可確診為MP感染30。冷凝集試驗(CA)屬于非特異性診斷，MP感染時陽性率僅為50%左右，腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒等感染也可誘導血清冷凝

11、集素的產生，故僅作為MP感染的參考。MP-IgM抗體盡管是感染以后出現的早期抗體，但一般感染后45 d才出現，持續(xù)13個月甚至更長，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產生抗體的能力較低，可能出現假陰性或低滴度的抗體，因此評價結果時需要結合患兒的病程及年齡綜合考慮。此外還要注意目前市場上各種抗體檢測試劑盒生產廠家和檢測方法不同，判斷的陽性結果值有所差異。5.1.3核酸診斷核酸診斷技術特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷31,32。目前實驗室常用的方法有RT-PCR技術，環(huán)介導的等溫擴增(LAMP)技術，RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術等。RT-PCR可以定性定量分析，LAMP技術需要采用的恒溫條

12、件易實現，并能滿足基層和現場調查的需要，SAT能反映MP在人體內的生存情況，為疾病分期提供參考。核酸擴增診斷技術不受年齡、產生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別，有研究顯示，MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數時間為7周，個別長達7個月之久33。研究顯示核酸和血清學2種方法的聯合檢測可以提高檢出率34，因此，建議有條件的單位開展聯合檢測。5.2血氧飽和度測定低氧血癥是肺炎死亡的危險因素，因此在有條件的單位，對MPP患兒應監(jiān)測動脈血氧飽和度。經皮血氧飽和度測定提供了非侵入性檢測動脈血氧飽和度

13、的手段，動脈血氣分析那么有助于判斷呼吸衰竭類型、程度及血液酸堿失衡，可根據病情進行選擇。5.3其他相關檢查5.3.1外周血細胞計數白細胞(WBC)計數多正常，重癥患兒的WBC計數可10109/L或4109/L。局部患兒出現血小板增多。5.3.2 C反響蛋白(CRP)CRP是急性時相炎癥指標，有報道RMPP或重癥MPP患兒多明顯升高35。5.3.3血清學檢查RMPP或重癥MPP患兒血清乳酸脫氫酶(LDH)多明顯升高，可作為給予全身糖皮質激素治療的參考指標36,37。少數患兒的Coombs試驗陽性，D二聚體檢測那么有助于判斷是否存在高凝狀態(tài)。血清降鈣素原(PCT)濃度不能用以區(qū)分MP和非MP病原3

14、8。6診斷和鑒別診斷臨床上有肺炎的表現和/或影像學改變，結合MP病原學檢查即可診斷為MPP。MPP需要與細菌性肺炎、肺結核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別。值得注意的是，局部MPP可以混合細菌和病毒性感染。7治療7.1治療原那么MPP一般治療和對癥治療同兒童CAP22,39。普通MPP采用大環(huán)內酯類抗菌藥物治療，對于RMPP耐大環(huán)內酯類抗菌藥物者，可以考慮其他抗菌藥物。對RMPP和重癥MPP，可能需要加用糖皮質激素及支氣管鏡治療。7.2抗MP治療7.2.1大環(huán)內酯類抗菌藥物大環(huán)內酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。該類藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊

15、靶位及某種核糖體的蛋白質結合，阻斷轉肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質的合成。包括第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，用于MP治療的主要是第1代和第2代大環(huán)內酯類抗菌藥物，第3代尚未用于兒童MP治療。阿奇霉素每日僅需1次用藥，使用天數較少，生物利用度高以及細胞內濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選10。阿奇霉素用法：10 mg/(kgd)，qd，輕癥3 d為1個療程，重癥可連用57 d，4 d后可重復第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重

16、22。紅霉素用法：1015 mg/(kg次)，q12 h，療程1014 d，個別嚴重者可適當延長。停藥依據臨床病癥、影像學表現以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉陰作為停藥指征。7.2.2非大環(huán)內酯類抗菌藥物近年來，MP對大環(huán)內酯類抗菌藥物的耐藥問題受到關注。體內外研究顯示，四環(huán)素類、氟喹諾酮類、仍然保持著對MP的強大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類抗菌藥物作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質合成的肽鏈延長。該類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)40、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質發(fā)育不良等不良反響，應用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素與MP的DNA解旋酶和

17、拓撲異構酶發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質合成，對MP有抑制作用。本藥可能對骨骼發(fā)育產生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。雖然多篇文獻報道RMPP病例應用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療取得較好療效41，但大局部病例聯合應用糖皮質激素，且例數少、未進行對照，使用此類藥物時應進行風險/利益分析。7.2.3混合感染的治療MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。假設有合并其他病原微生物的證據，那么參照CAP指南選擇聯用其他抗菌藥物22。對RMMP患兒防止盲目聯合使用其他抗菌藥物。7.3糖皮質激素普通MPP無需常規(guī)使用糖皮質激素。但對急性起病、開展迅速且病情嚴重的MPP，尤其是RMP

18、P可考慮使用全身糖皮質激素。臨床研究已證實了糖皮質激素在RMMP治療中的有效性24,42。多數研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍12 mg/(kgd)，療程35 d。也有研究采用沖擊療法取得良好的效果21。有研究發(fā)現：持續(xù)高熱大于7 d、CRP110 mg/L，白細胞分類中性粒細胞0.78，血清LDH478 IU/L，血清鐵蛋白328 g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預示常規(guī)劑量糖皮質激素治療效果不佳43。不同的治療方案孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏對照研究，需要進行多中心隨機對照研究探索最正確的療程與劑量對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反響及肺不張，可應用吸入型糖皮質激素，療程l3周44。7.4丙種球蛋白丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療，但如果合并中樞神經系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時